Edukacja zamiast propagandy - Szczepienie zdrowych dorosłych, kobiet ciężarnych i planujących ciążę Drukuj
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 

(…) starszym chorym, z niepewną historią szczepień, należy przy okazji szczepienia poekspozycyjnego zalecić kontynuowanie immunizacji kolejnymi dwoma dawkami szczepionek według schematu szczepienia podstawowego, o czym większość lekarzy niestety nie pamięta.

Szczepienie zdrowych dorosłych, kobiet ciężarnych i planujących ciążę

Prawidłowa kwalifikacja do szczepień dzieci, zarówno szczepionkami obowiązkowymi jak i zalecanymi, nie nastręcza na co dzień lekarzom większych problemów. Sytuacja jest jednak znacznie gorsza w przypadku szczepień osób dorosłych. Lekarze mają często trudności w określeniu, czy i jakie szczepienia należy zalecać w różnych grupach dorosłych pacjentów.
Szczepienie zdrowych osób dorosłych

U wszystkich dorosłych pacjentów, także bez żadnych dodatkowych obciążeń chorobowych, należy pomyśleć o szczepieniu przeciwko: grypie, błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, wirusowym zapaleniom wątroby typu A i B oraz odrze.

Szczepienia przypominające przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, które należy powtarzać co 10 lat, powinno się rekomendować wszystkim dorosłym pacjentom. Szczepienie to realizuje się przy pomocy preparatów o zmniejszonej zawartości komponenty błoniczej i krztuścowej (dTap). Dodatkowo raz w życiu każda dorosła osoba winna otrzymać jedną dawkę przypominającą szczepionki przeciwko polio. Nie należy lekceważyć ryzyka zachorowania na te ciężkie choroby, ponieważ stale są one realnym zagrożeniem. Co roku w Polsce stwierdza się kilkanaście przypadków zachorowań na tężec, najczęściej wśród osób w podeszłym wieku. Liczba zachorowań na krztusiec zmienia się okresowo w sposób sinusoidalny. Obecnie w Polsce obserwuje się mniej przypadków niż w minionych latach, ale nadal są to liczby przekraczające 1000: w 2018 r. zarejestrowano 1552 przypadki, w 2017 – 2066, w 2016 – blisko 7000. Jest bardzo prawdopodobne jednak, że dane te są niedoszacowane. W Polsce od lat nie stwierdzano przypadków błonicy, jednak zachorowania na tę chorobę stwierdza się na Ukrainie, także w pobliżu granicy z Polską i Słowacją. W latach 1991-1998 na Ukrainie miała miejsce epidemia błonicy. Zachorowało wtedy 20 000 osób i aż 696 z nich zmarło.

Należy mieć świadomość, że nie wszyscy dorośli pacjenci, szczególnie urodzeni przed połową lat 60., otrzymali podstawowe szczepienie przeciwko tężcowi, błonicy, krztuścowi i polio. Jeśli historia szczepień u osób 50-letnich lub starszych jest niedostępna, należy przeprowadzić pełny cykl szczepienia w schemacie 0-1-(6-12) miesięcy. Nie ma dostępnej na rynku szczepionki przeciwko krztuścowi i polio do realizacji szczepienia podstawowego u dorosłych. Jednak najprawdopodobniej starsi pacjenci mieli już styczność z tymi patogenami w przeszłości, dlatego w tym przypadku szczepienie traktujemy jako przypominające. Szczepienie podstawowe u dorosłych można zrealizować np. wg schematu: dTap + polio, po miesiącu dT, po 6. miesiącach ponownie dT i następnie dawki przypominające dTap co 10 lat. U pacjentów zgłaszających się po pomoc medyczną z powodu różnego rodzaju urazów na ogół realizowane jest szczepienie przypominające przeciwko tężcowi. Jednak, jak wspomniano wyżej, starszym chorym, z niepewną historią szczepień, należy przy okazji szczepienia poekspozycyjnego zalecić kontynuowanie immunizacji kolejnymi dwoma dawkami szczepionek według schematu szczepienia podstawowego, o czym większość lekarzy niestety nie pamięta.

Tu trzeba zwrócić uwagę, że szczepienie przeciwko tężcowi, ale także błonicy i wściekliźnie, po narażeniu na zachorowanie (odpowiednio: po zranieniu, kontakcie z osobą chorą, pokąsaniu przez zwierzę) jest szczepieniem obowiązkowym wg Programu Szczepień Ochronnych (PSO) i odmowa jego wykonania przez pacjenta musi zostać odnotowana w dokumentacji oraz przekazana do stacji sanitarno-epidemiologicznej.

Kolejnym szczepieniem, które należy zalecać wszystkim dorosłym, jest coroczne szczepienie przeciwko grypie. Część pacjentów, a nawet lekarzy, jako argument przeciwko temu szczepieniu podnosi jego niepełną skuteczność (szacowaną na 40-60%). Jednak mimo to badania wykazują, że w USA szczepionka przeciwko grypie zmniejszała ryzyko hospitalizacji dorosłych z powodu grypy o 40%, a ryzyko hospitalizacji w OIT o 82%.

Pacjentom, którzy ukończyli 65. rok życia, należy zaproponować także szczepienie przeciwko pneumokokom, ponieważ osoby starsze, nawet bez dodatkowych obciążeń, mają istotnie większe ryzyko zachorowania na inwazyjną chorobę pneumokokową w porównaniu do młodszych dorosłych. Pacjenci ci powinni najpierw otrzymać jedną dawkę szczepionki skoniugowanej, a następnie po co najmniej roku – jedną dawkę 23-walentnej szczepionki polisacharydowej (szczepionka ta w chwili obecnej nie jest w Polsce dostępna). Świetną okazją do szczepienia przeciwko pneumokokom jest coroczne szczepienie przeciwko grypie, ponieważ zarówno szczepionkę skoniugowaną, jak i polisacharydową można podawać jednoczasowo ze szczepionką przeciwko grypie. Pacjentom, którzy ukończyli 65. rok życia, można więc zaproponować szczepienie przeciwko pneumokokom razem ze szczepionką przeciwko grypie przed jednym sezonem grypowym, a po roku, przed następnym sezonem – szczepionkę polisacharydową. Dzięki temu można uniknąć dodatkowych wizyt lekarskich, co zwiększa szanse na realizację zalecanych szczepień.

Kolejnym zagadnieniem jest profilaktyka wirusowych zapaleń wątroby typu A i B (WZW A i B). Szczepienie noworodków przeciwko WZW B realizowane jest w Polsce od 1996 r. Osoby urodzone w latach 1986-1996 były ponadto objęte programem szczepienia podstawowego w gimnazjum. Jednak osoby urodzone przed 1986 r. nie zostały objęte programem szczepień podstawowych, dlatego należy szczepienie to zalecić, jeśli dotychczas go nie otrzymały przy innej okazji, np. w ramach przygotowania do zabiegu operacyjnego. Tu trzeba zwrócić uwagę, że szczepienie przeciwko WZW B przed planowanymi zabiegami operacyjnymi jest bardzo dobrą praktyką, ale nie może stanowić warunku wykonania operacji. Przy okazji szczepienia przeciwko WZW B warto zrealizować także szczepienie przeciwko WZW A, zwłaszcza w obliczu zwiększonej liczby zachorowań, utrzymującej się w naszym kraju od 2017 r.

I wreszcie, u osób dorosłych należy pomyśleć o szczepieniu przeciwko odrze. Szczepienia przeciwko tej chorobie rozpoczęły się w Polsce w 1975 r., ale początkowo były realizowane tylko jedną dawką szczepionki. W 1991 r. wprowadzono do PSO drugą dawkę dla dzieci 8-letnich. Osoby urodzone przed 1983 r., jeśli były szczepione przeciwko odrze, to prawdopodobnie tylko jedną dawką szczepionki. W obliczu narastającej liczby przypadków odry wskazane jest uzupełnienie szczepień u wszystkich osób bez przeciwwskazań. Szczepienie należy wykonać szczepionką skojarzoną przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR), ponieważ nie jest już w Polsce (tak jak w wielu innych krajach) dostępna szczepionka monowalentna. Osoby nigdy nieszczepione powinny otrzymać dwie dawki szczepionki MMR w odstępie co najmniej 4 tygodni. W razie wątpliwości co do historii szczepienia lub przebycia odry w przeszłości szczepienie należy wykonać, ponieważ podanie trzeciej czy nawet czwartej dawki szczepionki MMR w życiu bądź szczepienie po przechorowaniu odry w przeszłości są bezpieczne, nie zwiększają ryzyka działań niepożądanych ani nie powodują upośledzenia odpowiedzi poszczepiennej. Szczepienie można wykonać także już po kontakcie z osobą chorą na odrę, do 72 godzin po ekspozycji, w ramach profilaktyki poekspozycyjnej.

Szczepienie kobiet ciężarnych

Kobietom ciężarnym należy zalecić szczepienie przeciwko grypie i krztuścowi. Zalecenia takie znajdują się w aktualnym PSO oraz wytycznych WHO, Advisory Committee on Immunisation Practises (ACIP), American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), American Academy of Family Practice (AAFP) i American Academy of Pediatrics (AAP).

Jak wynika z badania ankietowego przeprowadzonego w Polsce wśród lekarzy POZ ponad połowa pacjentek ciężarnych nie wykonała szczepień, mimo uzyskania takiego zalecenia od lekarza rodzinnego. Najczęściej było to związane z obawą kobiety o bezpieczeństwo dziecka (59,2%), negatywną opinią na temat szczepienia uzyskaną od znajomych, rodziny lub innych osób wypowiadających się w Internecie (27,4%), przekonaniem kobiety, że szczepienia w ciąży są niepotrzebne (25,8%), obawą o własne bezpieczeństwo (19,5%). Bardzo niepokojącym jest fakt, że aż w 15,5% przypadków kobieta nie zdecydowała się na szczepienie, ponieważ odradził jej to inny lekarz. Jest to szczególnie przykra sytuacja i pokazuje, że jest jeszcze wiele do zrobienia w zakresie edukacji na temat szczepień wśród pracowników służby zdrowia.

Ciężarne należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy, dlatego przed sezonem epidemicznym winny one zostać zaszczepione, niezależnie od okresu ciąży. Dostępne na rynku szczepionki są bezpieczne, także w pierwszym trymestrze ciąży.

Krztusiec noworodków jest chorobą ciężką, obarczoną dużą liczbą powikłań, często związaną z koniecznością hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii, i mimo najlepszego leczenia, może doprowadzić do śmierci dziecka. Noworodek pierwszą dawkę szczepionki przeciwko krztuścowi otrzymuje najwcześniej po ukończeniu szóstego tygodniu życia, a odporność na zachorowanie pojawia się dopiero po otrzymaniu drugiej dawki szczepionki, czyli po 3. miesiącu życia. Do tego czasu jego jedyną obroną są przeciwciała biernie przeniesione przez łożysko od matki. Badania wykazują, że źródłem zakażenia krztuścem noworodka najczęściej jest jego matka, dlatego szczepienie kobiety w ciąży ma największe znaczenie. Jednak szczepionkę tę należy zalecić także innym osobom z otoczenia noworodka. Nie jest dostępna monowalentna szczepionka przeciwko krztuścowi, dlatego szczepienie ciężarnych należy realizować szczepionką skojarzoną przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi (dTap). Szczepionkę przeciwko krztuścowi należy podawać w każdej ciąży, nawet co 2 lata (nie obowiązuje tu zalecenie 10-letniego odstępu pomiędzy kolejnymi dawkami przypominającymi dTap). Ochronny poziom przeciwciał przeciwko krztuścowi obniża się po szczepieniu znacznie szybciej niż przeciwko tężcowi czy błonicy i aby zapewnić noworodkowi ochronę, szczepienie winno być wykonywane w trakcie ciąży. Optymalny czas wykonania szczepienia to 28-32 tydzień ciąży, choć można je realizować do 36. tygodnia ciąży. Badania wykazały, że szczepienie matki przeciwko krztuścowi już po porodzie nie przynosi korzyści noworodkowi.

Jeśli kobieta ciężarna nie została nigdy zaszczepiona przeciwko WZW B, szczepienie to również należy wykonać w trakcie ciąży. Jednocześnie należy zwrócić uwagę, że zawarty w szczepionce antygen HBs jest obecny we krwi przez około 2 tygodnie i w tym czasie nie należy wykonywać oznaczania antygenu HBs u ciężarnej, aby uniknąć uzyskania fałszywie dodatniego wyniku.

Szczepienie kobiet planujących ciążę

U kobiet planujących ciążę należy przede wszystkim uzupełnić szczepienia szczepionkami żywymi (odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna), których w ciąży podać nie wolno.

Każdego tygodnia do Poradni i Izby Przyjęć Oddziału Chorób Zakaźnych WSS przy ul. Koszarowej zgłasza się kilka ciężarnych pacjentek, które miały kontakt z osobą chorą na ospę wietrzną (najczęściej własnym dzieckiem) i jednocześnie nie pamiętają, czy kiedykolwiek chorowały na wiatrówkę lub były przeciwko niej szczepione. W takiej sytuacji w szpitalu wykonujemy oznaczenie przeciwciał anty-VZV w klasie IgG i u większości pacjentek uzyskujemy miano dodatnie, co świadczy o odporności na zachorowanie i pozwala odstąpić od profilaktycznego podania immunoglobuliny. Jednak każdego tygodnia oznaczenie anty-VZV ujawnia też od jednej do kilku ciężarnych, które nie są uodpornione, co wiąże się z koniecznością hospitalizacji i dożylnego podania immunoglobuliny. Trzeba podkreślić, że podanie immunoglobuliny zmniejsza ryzyko zachorowania na wiatrówkę, ale nie eliminuje go całkowicie. Aby uniknąć stresu niewątpliwie związanego z opisanymi sytuacjami, a także wysokich kosztów dla systemu opieki zdrowotnej (podanie immunoglobuliny to koszt około 10 000 zł) rozsądnym byłoby szczepienie przeciwko ospie wietrznej każdej nieuodpornionej wcześniej kobiety planującej ciążę. Szczepionkę podaje się w dwóch dawkach w odstępie 6. tygodni. Po szczepieniu przez co najmniej 4 tygodnie nie należy zachodzić w ciążę ze względu na teoretyczne ryzyko teratogennego działania szczepionki.

Wszystkie kobiety w wieku rozrodczym winny być zaszczepione przynajmniej jedną dawką szczepionki przeciwko różyczce. Wg amerykańskiego Komitetu Doradczego do spraw Immunizacji (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) podanie jednej dawki zapewnia 97% skuteczność ochrony przed zachorowaniem na różyczkę i zespołem różyczki wrodzonej i udokumentowane podanie pojedynczej dawki szczepionki nie wymaga doszczepiania. Natomiast aktualny polski PSO wśród szczepień zalecanych wymienia szczepienie MMR u kobiet i mężczyzn, u których od ostatniej dawki szczepionki przeciwko różyczce minęło więcej niż 10 lat. Nie jest to również postępowanie błędne, zwłaszcza, że podanie dodatkowych dawek szczepionki MMR nie powoduje zwiększonego ryzyka działań niepożądanych ani nie osłabia odpowiedzi poszczepiennej. Prenatalny screening serologiczny w kierunku różyczki wg ACIP jest zalecany u kobiet z niepewną historią szczepień. Należy wtedy oznaczyć wyłącznie przeciwciała w klasie IgG. Nie należy oznaczać przeciwciał w klasie IgM (chyba, że podejrzewamy niedawną ekspozycję na zakażenie różyczką), ponieważ prowadzi to do uzyskiwania niespecyficznych, fałszywie dodatnich wyników.

Trzeba też zwrócić uwagę, że szczepienie przeciwko ospie wietrznej, odrze, śwince i różyczce osób z otoczenia kobiety ciężarnej nie stanowi żadnego zagrożenia dla ciężarnej ani płodu. Kwestia ta często budzi wiele kontrowersji wśród lekarzy i powoduje, że niepotrzebnie odradzają oni np. szczepienie przeciwko wiatrówce dzieci w rodzinie ciężarnej, narażając je na zachorowanie i tym samym na zachorowanie ciężarnej, jeśli nie jest uodporniona, lub noworodka, dla którego ospa wietrzna jest chorobą niezwykle niebezpieczną.

Dr n. med. Anna Szymanek-Pasternak

Piśmiennictwo:

  1. https://www.mp.pl/szczepienia/programszczepien
  2. http://szczepienia.pzh.gov.pl/coraz-wiecej-zachorowan-na-odre-i-drugi-przypadek-blonicy-na-ukrainie/
  3. https://www.cdc.gov/flu/about/qa/vaccineeffect.htm#why_flu_vax_less_effective_against_H3N2
  4. McLean H.Q., Fiebelkorn A.P., Temte J.L., Wallace G.S.; Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013 Jun 14;62(RR-04):1-34.
  5. Rywczak I., Szczepienie przeciwko krztuścowi w ciąży było skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom u dzieci zaszczepionych matek, Med. Praktyczna – Szczepienia, 4(24)2017
  6. Szeląg J., Mastalerz-Migas A., Lekarze rodzinni w Polsce wobec szczepienia kobiet w ciąży – postawy i praktyka, Med. Praktyczna – Szczepienia, 3(27)2018.

O AUTORCE
W 2007 r. ukończyła Wydział Lekarski Łódzkiego Uniwersytetu Medycznego. Od 2010 r. pracuje na Oddziale Chorób Zakaźnych WSS im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu oraz w przyszpitalnej Poradni Chorób Zakaźnych, a od 2017 r. jest także asystentem w Klinice Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. W 2013 r. odbyła czteromiesięczny staż w Szpitalu Pitié-Salpêtrière w Paryżu jako stypendystka Europejskiego Towarzystwa Naukowego AIDS oraz miesięczny staż w szpitalu Beaujon w Clichy w ramach stypendium Polskiego Towarzystwa Hepatologicznego. W 2014 r. uzyskała tytuł doktora nauk medycznych za obronę dysertacji „Asymetryczna dimetyloarginina (ADMA) i cystatyna C u pacjentów zakażonych HIV z przewlekłą chorobą nerek”, a w 2016 r. tytuł specjalisty w dziedzinie chorób zakaźnych.