Edukacja zamiast propagandy - Szczepienia dorosłych z chorobami przewlekłymi Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Ludzie starsi stanowią znaczną i stale rosnącą część naszego społeczeństwa. Współistnienie chorób przewlekłych, zmniejszona sprawność intelektualna i fizyczna – to tylko niektóre problemy, z którymi zmagają się osoby w podeszłym wieku. Ponadto, pacjenci po 65. roku życia należą do grupy szczególnie narażonej na cięższy przebieg infekcji z uwagi na złożony stan obniżonej odporności. Zwiększa to ryzyko powikłań i zgonów. Szczepienia osób w wieku podeszłym oraz chorujących przewlekle są najskuteczniejszą profilaktyką chorób zakaźnych.

Szczepienia dorosłych z chorobami przewlekłymi

W aktualizowanym co roku Programie Szczepień Ochronnych (PSO) ujęto wiele zalecanych szczepionek dla tej grupy pacjentów. Nie są one finansowane ze środków publicznych, zatem koszty zakupu ponoszą sami pacjenci, co bardzo często jest główną przeszkodą w ich stosowaniu, a tym samym uzyskaniu odpowiedniego stopnia wyszczepialności.

Jak wynika z raportu „Szczepienia przeciw grypie w państwach europejskich”, w ostatnich latach wyszczepialność przeciw grypie była najwyższa w Wielkiej Brytanii (62%-78%) oraz w Holandii (53%-68%) i Francji (68%-72%), a najniższa w Bułgarii (<1%), na Łotwie (1%) i w Estonii (3%). Polska należy do krajów o wyjątkowo złej sytuacji: 3,8% populacji ogólnej oraz 13,5% osób po 65. roku życia zostało w 2018 r. zaszczepionych przeciwko grypie. Według aktualnych danych 35% (w wieku 18-49 lat) deklaruje, że otrzymało pełny cykl szczepień przeciw WZW B, a 45% osób z grup ryzyka poddało się tej immunizacji. Odsetek osób przewlekle chorych zaszczepionych przeciwko wirusom HAV i HBV stanowi w wielu krajach wskaźnik jakości opieki zdrowotnej. Wciąż jednak częstość tych szczepień, mimo powszechnej wiedzy na temat korzyści z nich płynących, jest poniżej oczekiwanych standardów.

Aby tę niezwykle niekorzystną sytuację poprawić, należy w pierwszej kolejności zalecać poddawanie się szczepieniom personelowi medycznemu. Następnie edukować, edukować i jeszcze raz edukować pacjentów: uświadamiać, jakie konsekwencje niesie za sobą przebycie poszczególnych infekcji. Wreszcie osobom z grupy wysokiego ryzyka, jeśli to możliwe, refundować szczepionki.

Odrębnym problemem jest zmniejszająca się rzeczywista skuteczność szczepień wraz z zaawansowaniem chorób przewlekłych, np.: marskości wątroby, niewydolności nerek czy cukrzycy, co wskazuje na konieczność realizacji odpowiednich szczepień jak najwcześniej, kiedy są one najbardziej efektywne. Mniejsza serokonwersja poszczepienna w porównaniu ze zdrową populacją kontrolną nie może być w żadnym wypadku uzasadnieniem dla odstąpienia od szczepień w tej grupie populacyjnej.

Badania pokazują, że nadkażenie wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV) i B (HBV) w przewlekłych chorobach wątroby włącznie z marskością o dowolnej etiologii powoduje wzrost chorobowości i śmiertelności tych pacjentów. W czasie epidemii w Szanghaju, podczas której ponad 300 tysięcy osób rozwinęło ostre WZW typu A, wskaźnik śmiertelności był 5,6 razy wyższy u osób z przewlekłą chorobą wątroby nadkażonych HAV w stosunku do osób zakażonych wyłącznie HAV (0,05% w porównaniu do 0,009%). Nadkażenie HAV jest związane z niewydolnością wątroby i zwiększoną śmiertelnością z tego powodu, podczas gdy przyspieszony postęp do niewyrównanej marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego (HCC) są związane z koinfekcją HBV. Badania te pokazują jak ważne są strategie szczepień przeciwko HAV i HBV wśród osób z przewlekłą chorobą wątroby.

Inaktywowane szczepionki są istotnie lepsze i bezpieczniejsze w porównaniu z żywymi, atentowanymi dla osób z marskością wątroby z uwagi na stan obniżonej odporności u tych chorych. Stąd szczepionki MMR, przeciwko polio, ospie wietrznej i grypy (preparaty żywe, atenuowane) nie powinny być podawane pacjentom z zaawansowanym włóknieniem lub marskością wątroby.

Szczepienie przeciwko grypie

Według WHO co roku na świecie choruje na grypę od 330 mln do 1,6 mld ludzi, z których od 500 tys. do miliona umiera. W Polsce co roku choruje ok. 0,9 - 4,5 mln osób. Największa zapadalność dotyczy zwykle dzieci i nastolatków, podczas gdy najwięcej zgonów rejestruje się w grupie osób starszych.

Grypa nie występuje częściej wśród chorych z przewlekłymi chorobami w porównaniu z resztą populacji, jednak wielu takich chorych może prezentować skąpe objawy zakażenia, lub nawet nie ma ich wcale, co często prowadzi do opóźnienia leczenia przyczynowego. Zakażenie grypą prowadzi natomiast do częstszych zaostrzeń schorzeń podstawowych, hospitalizacji oraz większej śmiertelność u tych chorych. Szczepienia przeciwko grypie są w tej sytuacji najlepszym narzędziem prewencji pierwotnej. Są one nie tylko skuteczne, ale i bezpieczne w omawianych grupach chorych.

Osoby dorosłe z chorobami przewlekłymi, którym szczególnie zaleca się szczepienie przeciw grypie ze wskazań klinicznych, to chorzy z niewydolnością układu oddechowego, chorujący na astmę oskrzelową, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, przewlekle chorzy z niewydolnością układu krążenia, chorzy na chorobę wieńcową (głównie po przebytym zawale serca), chorzy z niewydolnością nerek, nawracającym zespołem nerczycowym, osoby chorujące na przewlekłe choroby wątroby, choroby metaboliczne (np. cukrzyca), schorzenia neurologiczne i neurorozwojowe, osoby z upośledzeniem odporności (zakażeni HIV, poddawani leczeniu immunosupresyjnemu, osoby po przeszczepach narządów lub tkanek), kobiety w ciąży lub planujące zajść w ciążę.

Osoby dorosłe z chorobami przewlekłymi, którym zaleca się szczepienie przeciw grypie ze wskazań epidemiologicznych, to osoby w wieku powyżej 55 r.ż., rezydenci domów spokojnej starości lub innych ośrodków przewlekłej opieki medycznej, w szczególności przebywający w zakładach opiekuńczo-leczniczych, placówkach pielęgnacyjno-opiekuńczych, podmiotach świadczących usługi z zakresu opieki paliatywnej, hospicyjnej, długoterminowej, rehabilitacji leczniczej, leczenia uzależnień, psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz lecznictwa uzdrowiskowego, członkowie rodzin i współmieszkający ze starszymi oraz przewlekle chorymi osobami. Taka immunizacja osób z najbliższego otoczenia chorego jest przykładem ochronnej, kokonowej strategii szczepień.

Dostępne w Polsce szczepionki przeciw grypie nie zawierają żywych wirusów, są inaktywowane, trój- lub czterowalentne, skierowane przeciwko podtypom A i B wirusa. Dorośli otrzymują jedną dawkę (0,5 ml) corocznie, najlepiej w okresie jesiennym, przed sezonem epidemicznym.

Szczepienia przeciwko pneumokokom

Zakażenia Streptococcus pneumoniae u osób w wieku podeszłym i chorych przewlekle są obarczone wysokim ryzykiem powikłań, w tym zgonu. Szczepienia profilaktyczne zmniejszają częstość inwazyjnych postaci tego zakażenia.

Od 2011 r. jest dostępna szczepionka PCV-13 (13-walentna, skoniugowana szczepionka przeciw pneumokokom) dla zapobiegania zapaleniu płuc i inwazyjnej chorobie pneumokokowej u pacjentów dorosłych powyżej 50 r.ż. Wykazano, iż wcześniej stosowana szczepionka polisacharydowa PPSV-23 u osób starszych i w różnych grupach ryzyka nie powodowała długotrwałej ochrony poszczepiennej, co w rezultacie dawało niską odporność populacji. Aktualnie jest jeszcze zalecana wg PSO, choć niedostępna na polskim rynku. Dorośli zaszczepieni uprzednio dawką PPSV-23 powinni otrzymać dawkę PCV-13, przynajmniej rok po podaniu PPSV-23. Odwrotnie, po podaniu dawki szczepionki skoniugowanej, jeśli konieczne jest podanie szczepionki polisacharydowej – jest to możliwe co najmniej 8 miesięcy później i nie wcześniej niż 5 lat po wcześniejszej dawce szczepionki polisacharydowej.

Wskazania kliniczne do szczepienia przeciw pneumokokom to: przewlekłe choroby układu krążenia, cukrzyca, przewlekle choroby układu oddechowego (astma, POCHP), przewlekła choroba nerek, zespół nerczycowy, przewlekłe schorzenia wątroby, w tym marskość, czynnościowa lub anatomiczna asplenia (anemia sierpowatokrwinkowa, sferocytoza i inne hemoglobinopatie, stan po splenektomii), wrodzone lub nabyte upośledzenie odporności, zakażenie HIV, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, stan po wszczepieniu implantu ślimakowego, białaczka, choroba Hodgkina, uogólniona choroba nowotworowa związana z leczeniem immunosupresyjnym, w tym przewlekłą steroidoterapią i radioterapią, szpiczak mnogi, przebywanie w ośrodkach długoterminowej opieki medycznej, palenie tytoniu, alkoholizm.

Jednoczesne stosowanie szczepionki przeciw grypie i przeciw pneumokokom zmniejsza ryzyko wystąpienia obu zakażeń bez negatywnego wpływu na bezpieczeństwo szczepień.

Powyżej 18 r.ż. podaje się pojedynczą dawkę szczepionki (0,5 ml). Złożone, czterodawkowe schematy stosuje się w szczególnych sytuacjach, po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych, wg zaleceń producenta.

Dodatkowa dawka przypominająca szczepionki zalecana jest również osobom po 65. r.ż, które pierwszą dawkę przyjęły przed 65. r.ż, ponad 5 lat wcześniej oraz osobom z niedoborami odporności, które poprzednią dawkę przyjęły ponad 5 lat wcześniej.

Szczepienia przeciwko meningokokom

W grupie dorosłych szczepienie to zaleca się osobom dorosłym narażonym na ryzyko inwazyjnej choroby meningokokowej, tzn. w związku z bliskim kontaktem z chorym lub materiałem zakaźnym (personel medyczny, pracownicy laboratorium), przebywającym w zbiorowiskach (przedszkolach, żłobkach, domach studenckich, internatach, koszarach), osobom z zachowaniami sprzyjającymi zakażeniu (intymne, bezpośrednie kontakty z nosicielem lub osobą chorą), osobom podróżującym, osobom dorosłym z wrodzonymi niedoborami odporności: z anatomiczną lub czynnościową asplenią, zakażonym wirusem HIV, z nowotworem złośliwym, chorobą reumatyczną, przewlekłą chorobą nerek i wątroby, cukrzycą, leczonym ekulizumabem z powodu napadowej nocnej hemoglobinurii lub atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego, przed i po przeszczepieniu szpiku oraz osobom leczonym immunosupresyjnie, a także szczególnie narażonym na zachorowanie osobom powyżej 65 r.ż. z uwagi na uogólnione obniżenie u nich odporności.

Liczba dawek i schemat szczepienia – według wskazań producenta szczepionek. Dostępne są następujące formy szczepionek: szczepionka skoniugowana monowalentna przeciw serogrupie C, szczepionka rekombinowana (rDNA), monowalentna złożona, adsorbowana, przeciw serogrupie B, szczepionka skoniugowana, czterowalentna przeciw serogrupom A, C, W-135, Y oraz szczepionka nieskoniugowana (polisacharydowa), przeciw serogrupom A, C.

Szczepienie przeciwko HBV

Na świecie liczba osób zakażonych, czynnie replikujących wirus wynosi około 360 milionów, a liczba zgonów będących wynikiem zakażenia wynosi milion rocznie. Poza programem obowiązkowym dla dzieci oraz pracowników zawodowo narażonych na zakażenie HBV, szczepienia te zaleca się przewlekle chorym o wysokim ryzyku zakażenia, nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych, przewlekle chorym o wysokim ryzyku zakażenia z chorobami przebiegającymi z niedoborem odporności, w tym leczonych immunosupresyjnie, chorym z cukrzycą i niewydolnością nerek, chorym przygotowywanym do zabiegów operacyjnych, osobom dorosłym w wieku starszym, osobom chorym na nowotwory układu krwiotwórczego. Najliczniejszą grupą szczepiącą się przeciw HBV są pacjenci przed zabiegiem operacyjnym, natomiast osoby chorujące przewlekle bardzo rzadko są zainteresowane szczepieniem. Problemem dla pacjentów jest konieczność zapamiętania, że pełny cykl składa się z trzech dawek. Szczepienia w omawianych grupach chorych są płatne.

Wybrana grupa chorych na przewlekłe zapalenie wątroby typu C oraz w fazie zaawansowanej choroby nerek z filtracją kłębuszkową poniżej 30 ml/min ma zapewnione szczepienia p/HBV obowiązkowe, bezpłatne.

Szczepienie w podstawowym schemacie 0-1-6 miesięcy przeprowadza się rutynowo, u  większości osób. Nie przewiduje się podawania dawek przypominających, nawet jeśli poziom przeciwciał spadnie poniżej stężenia zabezpieczającego 10 j.m./l. Obowiązujący cykl szczepień 0-1-6 miesięcy jest bardzo skuteczny (na szczepienie odpowiada > 90% dorosłych i 95% niemowląt, dzieci i młodzieży), ale u osób w wieku podeszłym, z przewlekłą niewydolnością nerek, cukrzycą, otyłych i palaczy tytoniu skuteczność szczepień jest niższa. W wybranych zatem sytuacjach przeprowadza się rewakcynację po szczepieniach podstawowych. Jest to wskazane: 1. u chorych z niedoborem odporności – gdy po szczepieniach podstawowych stężenie przeciwciał antyHBs jest <10 j.m./l (zaleca się podanie kolejnych 1-3 dawek szczepionki; gdy stężenie przeciwciał jest nadal <10 j.m./l, nie wykonuje się dalszych szczepień); 2. u pacjentów z nowotworami w trakcie leczenia immunosupresyjnego oraz pacjentów po przeszczepieniu narządów – zaleca się utrzymanie poziomu przeciwciał ≥100 j.m./l (kontrola stężenia przeciwciał odbywa się co 6 miesięcy; gdy stężenie spada <100 j.m./l należy podać podwójną dawkę szczepionki); 3. u pacjentów z cukrzycą – gdy po szczepieniach podstawowych stężenie przeciwciał jest <10 j.m./l (zaleca się rewakcynacje 1–3 dawek szczepionki, gdy nie uzyska się ochronnego stężenia przeciwciał - odstępuje się od dalszych szczepień); 4. u osób w fazie zaawansowanej choroby nerek z filtracją kłębuszkową <30 ml/min oraz u osób dializowanych – jeśli stężenie przeciwciał antyHBs jest <10 j.m./l (dawki przypominające należy podawać według wskazań producenta szczepionki,; zaleca się badanie poziomu przeciwciał co 6-12 miesięcy).

Wnioski z przeglądu różnych badań dotyczących strategii podwójnej dawki u chorych z zaawansowaną chorobą wątroby wydają się być dość spójne i pokrywają się z wynikami podobnych badań w innych stanach niedoboru odporności, jak zakażenie HIV czy hemodializy. W wielu opracowaniach poruszany jest również aspekt przyspieszonego schematu dawkowania. Pacjenci z niewyrównaną marskością wątroby oczekujący na LTx powinni być szczepieni przed zabiegiem transplantacji jak najwcześniej, jednak przyspieszone schematy, nawet z podwójną dawką są w tych sytuacjach w dużej mierze nieskuteczne, ok. 60%.

Szczepienie przeciwko HAV

Szczepienie to jest zalecane u wszystkich dorosłych poniżej 70 r.ż. Aktualne wytyczne AASLD i EASL oraz ACIP polecają szczepienia przeciwko HAV jako standard postępowania u wszystkich pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby B i C. Skuteczność szczepienia HAV oceniano zarówno w wyrównanej, jak i niewyrównanej chorobie wątroby. Pacjenci z przewlekłym zapaleniem wątroby lub marskością wątroby w stadium A w skali Ch-T-P uzyskują wskaźnik serokonwersji 71% po dawce podstawowej i 98% po podaniu dawki przypominającej. Odpowiednio w marskości B i C – 37 i 66%. Zatem szczepienie przeciwko HAV w przewlekłej chorobie wątroby najlepiej przeprowadzać przed rozwinięciem się marskości, przed fazą jej dekompensacji po to, by zapewnić optymalne wskaźniki odpowiedzi poszczepiennej chorym.

Z uwagi na to, że w wielu krajach, w tym również w krajach rozwiniętych, odsetek chorych z przewlekłymi chorobami wątroby zaszczepionych przeciwko HAV jest niezadowalający (w USA 20-38% chorych z PWZW typu C), rekomenduje się badanie każdego pacjenta z przewlekłą chorobą wątroby w kierunku anty HAV i szczepienie osób z ujemnym wynikiem w schemacie 0 i 6-12 miesięcy. Ze względu na niską skuteczność immunizacji HAV chorzy z niewyrównaną marskością wątroby powinni mieć badaną odpowiedź poszczepienną testami serologicznymi anty HAV w celu wyłonienia grupy non-responders. Nie jest to zalecane w pozostałych grupach chorych.

Skojarzone szczepienie przeciwko HAV i HBV

W badaniu z udziałem zdrowych młodych dorosłych nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w stopniu uodpornienia między szczepieniami pojedynczymi, tj. przeciwko HAV lub HBV, a szczepieniem skojarzonym przeciwko HAV i HBV. Jedynie cukrzyca i podwyższone BMI były związane ze zmniejszonym wskaźnikiem odpowiedzi poszczepiennej. Korzystanie ze szczepienia skojarzonego nie pozwala na zastosowanie podwójnej dawki szczepionki przeciwko HBV, która jest bardziej skuteczna w zaawansowanej marskości wątroby. Nie ma zatem żadnych istotnych danych wskazujących na wyższość szczepienia skojarzonego w porównaniu do szczepionek pojedynczych. Jedyną przewagą skojarzonej szczepionki jest wygoda oraz to, że cztery dawki szczepionki podawane w schemacie 0, 7, i 21-30 dni oraz 12 miesięcy (dawka przypominająca), pozwala na wcześniejsze uzyskanie seroprotekcji przeciwko HBV wśród pacjentów oczekujących na transplantację wątroby. Badania w tym kierunku trwają.

Pozostałe szczepienia – skojarzone

Największa liczba zachorowań na tężec dotyczy osób po 50 r.ż. Ostatnia dawka szczepionki przeciw tężcowi według kalendarza szczepień obowiązkowych podawana jest w 19 r.ż. Zaleca się powtarzanie dawek przypominających szczepionką ze zmniejszoną zawartością komponentu krztuścowego (dTap) co 10 lat, zamiast szczepionki zalecanej dT (tylko przeciw błonicy i tężcowi), zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, które z powodu wykonywanych zajęć narażone są na zakażenia. Istotny jest tutaj fakt, że szczepienia przeciw tężcowi są finansowane ze środków publicznych.

Wg PSO osobom w wieku podeszłym, które nie chorowały na ospę wietrzną, zaleca się także szczepienie przeciw tej chorobie. Dorośli, którzy nie chorowali na ospę wietrzną i nie byli wcześniej szczepieni, są bardzo podatni na zakażenie VZV, stanowią także zagrożenie dla niezaszczepionych jeszcze niemowląt i małych dzieci. Udokumentowano przypadki zachorowań u osób, które zaszczepiono tylko jedną dawką szczepionki. Odsetek serokonwersji po jednej pierwszej dawce wynosi ok. 78-82% osób, a po drugiej – 99%. Od 2010 roku pacjentów należy szczepić dwiema dawkami preparatu Varilix w odstępie sześciotygodniowym.

Wszystkim osobom nieszczepionym przeciwko odrze, śwince, różyczce zaleca się w ramach szczepień obowiązkowych również i to szczepienie, dostępne wyłącznie w wymienionym skojarzeniu.

Podsumowanie

Profilaktyka pierwotna chorób zakaźnych z wykorzystaniem szczepień ochronnych masowych jest korzystna dla całej populacji i zmniejsza koszty w ramach systemu opieki zdrowotnej. Skuteczne programy zdrowia publicznego, wdrożenie „najlepszych praktyk” komunikacji między specjalistami i lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej mają fundamentalne znaczenie dla rozwiązywania problemów epidemiologicznych, w szczególności związanych z chorymi na choroby przewlekłe. Pracownicy placówek opieki zdrowotnej odgrywają najistotniejszą rolę w edukacji z zakresu profilaktyki chorób zakaźnych.

Warto podkreślić, że brak finansowania szczepień zalecanych jest głównym powodem niskiej wyszczepialności, ale nie bez znaczenia jest także brak dostatecznej wiedzy pacjentów na temat korzyści wynikających z prawidłowo prowadzonych szczepień oraz konsekwencji ich braku. Osoby odpowiedzialne za realizację szczepień powinny w sposób umiejętny i rzetelny przekazać swoim pacjentom wyczerpujące informacje na temat ryzyka i korzyści, jakie niosą za sobą szczepienia oraz ryzyka i konsekwencji ich braku. Jest to bardzo ważne zwłaszcza obecnie, w dobie zalewu fałszywymi, społecznie i zdrowotnie szkodliwymi informacjami powszechnie dostępnymi w środkach masowego przekazu czy mediach społecznościowych.

Sylwia Serafińska

DR N. MED. SYLWIA SERAFIŃSKA Starsza asystentka na I Oddziale Chorób Zakaźnych WSS im. Gromkowskiego we Wrocławiu oraz asystentka Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM we Wrocławiu, specjalistka chorób wewnętrznych II stopnia od 2009 r., specjalistka chorób zakaźnych II stopnia od 2014 r., uzyskała certyfikat hepatologia PTH w 2016 r. Od 2002 r zajmuje się chorobami zakaźnymi początkowo jako doktorantka, potem specjalizantka, obecnie starsza asystentka w zespole kierowanym przez prof. dr. hab. med. Krzysztofa Simona.

Piśmiennictwo

  1. https://gis.gov.pl/wp-content/uploads/2018/01/akt.pdf
  2. Kujawa J, Saniewska-Kilim A., Modele promocji szczepień w krajach wysoko rozwiniętych, Med Prakt Szczepienia 2013; 4(8) październik-grudzień: 11-16.
  3. Ciebiada M, Ciebiada-Adamiec A, Barylski M, Górska-Ciebiada M., Szczepienia ochronne u osób w podeszłym wieku, Geriatria 2010; 4: 26-32.
  4. Pierzchała W, Barczyk A, Górecka D, Sliwiński P, Zieliński J., Recommendations of Polish Society of Lung Diseases about diagnosis and therapy of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78, 5: 318-347.
  5. https://podyplomie.pl/medycyna/27070,szczepienia-ochronne-u-chorych-na-cukrzyce-i-osob-z-chorobami-nerek
  6. Serafińska S, Szymanek-Pasternak A., Strategia szczepień w przewlekłych chorobach wątroby, Hepatologia 2017 T.17; 103-107.
  7. Kujawa J, Saniewska-Kilim A., Modele promocji szczepień w krajach wysoko rozwiniętych, Med. Prakt. Szczepienia 2013; 4(8) październik-grudzień: 11-16.