Ordynacja lekarska pod kontrolą… lekarza Drukuj
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 

Ordynacja lekarska pod kontrolą… lekarza

Ordynacja lekarska to nic innego jak zalecenia, zlecenia, polecenia, rekomendacje, instrukcje i sugestie dla pacjenta. Ordynacja lekarska (zresztą nie tylko lekarska, wszak ordynować w zakresie swych kompetencji mogą także pielęgniarki, położne, ratownicy medyczni, fizjoterapeuci i przedstawiciele innych zawodów medycznych) jest procesem wielowątkowym. Strona prawna procesu ordynacji jest niesłychanie ważna. Nie można jednak tracić z pola widzenia wiedzy medycznej, rzetelności a nawet etyki zawodowej.

AGNIESZKA SIEŃKO Radca prawny specjalizujący się w ochronie zdrowia, doświadczony szkoleniowiec i nauczyciel akademicki. Jest pracownikiem naukowo-dydaktycznym na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. W swym dorobku posiada kilka publikacji książkowych samodzielnych i we współautorstwie, publikacje naukowe i niezliczoną liczbę publikacji w periodykach prawniczo-medycznych. Ma otwarty przewód doktorski. (Fot. Joanna Konopczak)

Od kilku lat w otoczeniu medycyny narasta szereg wyspecjalizowanych dziedzin wiedzy i sfer życia społecznego. Jednym z aspektów tego zjawiska jest kształtowanie się kompleksowej gałęzi prawa, którą określiłam przed laty mianem prawa ochrony zdrowia. Tradycyjne prawo medyczne zawsze zawężało się do zagadnień ściśle powiązanych z odpowiedzialnością lekarza za wadliwe ordynacje (źle zlecone leki, źle przeprowadzone procedury medyczne, złe instrukcje co do postępowania). Prawo ochrony zdrowia jest dziedziną szerszą, obejmującą według mojej koncepcji zagadnienia z zakresu administracji, nadzoru i kontroli, finansowania i zarządzania rynkiem ochrony zdrowia i wszystkimi jego uczestnikami. W swych obserwacjach, pracy zawodowej a także działalności pracownika naukowo-dydaktycznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu obserwuję bardzo wyraźną, lawinową wręcz eskalację roszczeń (żądań o charakterze prawnym) kierowanych wobec podmiotów wykonujących działalność leczniczą, a w tym zwłaszcza wobec lekarzy. Zjawisko zresztą dość szczególne albowiem nacechowane wzajemnym niezrozumieniem i chyba czasem także agresją. Naturalnie nie poddaję ocenie postaw. Moją intencją jest jedynie zasygnalizowanie faktu, że brak wiedzy rodzi agresję, ta zaś napotyka na wzajemność. Na tym tle wzmagają się działania kontrolujące ze strony instytucji nadzorujących czy kontrolujących, by wymienić Rzecznika Praw Pacjenta czy Narodowy Fundusz Zdrowia. Katalog instytucji jest oczywiście obszerniejszy, zawężam jednak rozważania do tych dwóch.

Na marginesie, od lat dostrzegam w Polsce występowanie dysproporcji instytucjonalnej. Oto istnieją wysoko wyspecjalizowane i wyposażone w rozliczne kompetencje instytucje o charakterze publicznym wykonujące czynności nadzoru i kontroli nad podmiotami wykonującymi działalność leczniczą, oto funkcjonuje bardzo wyspecjalizowane i wyposażone w kompetencje Biuro Rzecznika Praw Pacjenta z samym Rzecznikiem Praw Pacjenta na czele. Nie istnieje natomiast żadna instytucja wspierające a nie tylko lekarzy, lecz generalnie osoby wykonujące zawody medyczne. Formułuję zatem postulat powołania takiego stanowiska. Może być to Rzecznik Praw Medyka. Naturalnie niesprawiedliwością z mojej strony byłoby nie wspomnieć o Rzeczniku Praw Lekarza – funkcji powołanej przez i przy izbach lekarskich. Jest to jednak funkcja wspierająca wyłącznie w obszarze i wymiarze korporacyjnym, bez żadnych kompetencji publicznych czy nawet państwowych. Co więcej, mój postulat obejmuje wszystkie zawody medyczne. Odczuwam dysproporcję w opiece państwa roztaczanej nad pacjentami i nad lekarzami. Warto wspomnieć, że poza Rzecznikiem Praw Pacjenta funkcjonuje szereg organizacji pozarządowych działających na rzecz pacjentów. Co czyni tę dysproporcję jeszcze większą.

Czym jest „prawidłowa ordynacja lekarska”?

Co oznacza pojęcie „prawidłowa ordynacja”? Ma ono więcej niż jeden aspekt. Na czoło wysuwają się jednak dwa:

1. zgodność z wymagania prawa powszechnego (w tym zgodność z Kodeksem etyki lekarskiej),

2. zgodność z aktualną wiedzą medyczną.

Dodałabym jeszcze jeden aspekt:

3. ordynacja winna być dobrze udokumentowana.

Wiem, że „papierologia” nie jest ulubioną dyscypliną lekarzy. Cóż, z takim stanowiskiem nawet można by się zgodzić, gdyby nie fakt, że poza rzetelną, dobrze odzwierciedlającą stan faktyczny dokumentacją medyczną, nie ma innych świadków ordynacji. Moje doświadczenie radcowskie uczy, że „uwielbienie” dla wizyt w sądach i przed organami ścigania przewyższa „zamiłowanie” do wypełniania formularzy. Może więc warto zadbać o własne bezpieczeństwo?

Wymogi formalne ordynacji

Najpierw wymogi formalne ordynacji rozumianej jako zapis w dokumentacji medycznej. Absolutnym niezbędnikiem w tym zakresie jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069) dalej jako: r.d.m. Zgodnie z §10 r.d.m. dokumentacja indywidualna, poza danymi pacjenta i podmiotu wykonującego działalność leczniczą, zawiera:

„[…]

3. oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie:

a. nazwisko i imię;
b. tytuł zawodowy;
c. uzyskane specjalizacje;
d. numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera;
e. podpis;

4. datę dokonania wpisu;

5. informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:

a. opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
b. rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży;
c. zalecenia;
d. informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach lekarskich lub zaświadczeniach;
e. informacje o lekach, wraz z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

6. inne informacje wynikające z odrębnych przepisów”.

Dokumentacja indywidualna w ambulatorium

W dokumentacji indywidualnej w ambulatorium (historia choroby w poradni) wpisów dokonuje się w czasie każdej wizyty. Nie każdy jednak wpis musi obejmować komplet informacji o chorobie. Jeżeli 1 stycznia rozpoznano grypę, a 5 stycznia odbywa się zalecona w czasie wizyty 1 stycznia kontrola, to nie ma potrzeby ponownie wpisywać pełnego pierwotnego rozpoznania. Absolutnie wystarczające jest wpisanie: „Wizyta kontrolna zgodnie z zaleceniem z 1 stycznia”. Podobnie w chorobach przewlekłych typu: cukrzyca, choroba nadciśnieniowa, itp. Nie ma potrzeby w czasie każdej wizyty opisywać na nowo choroby. Wystarczające jest wpisanie: „kontynuacja leczenia nadciśnienia”, lub „kontrola cukrzycy typu II”. Dalej, wpis musi obejmować wskazanie wszystkich wyników wykonanych badań. Niebezpieczne jest używanie zapisów takich jak: „w normie”, „bez zmian”. Niestety takie zapisy mogą przesądzić o zakwestionowaniu ordynacji lub – co gorsza – o przypisaniu lekarzowi nieprawidłowości w leczeniu.

Obszary ordynacji

Ordynacja obejmuje zwykle co najmniej dwa obszary: farmakoterapię (ordynację lekową) oraz zalecenia dotyczące codziennego życia. Ordynacja lekowa jest dokładnie opisana w §10 r.d.m. Według rozporządzenia ordynacja lekowa winna obejmować informację o lekach, wraz z dawkowaniem, i wielkościach przepisanych pacjentowi na receptach. Oznacza to, że w dokumentacji należy wpisać lek, jego postać, dawkę, sposób podawania oraz liczbę opakowań lub tabletek albo ilość substancji. Parametry te muszę dokładnie odpowiadać zapisowi na receptach wydanych pacjentowi. Druga istotna sprawa to zbieżność między opisanym w dokumentacji stanem klinicznym a zaordynowanymi lekami czy wyrobami medycznymi. Chodzi o to, by ordynacja lekowa nie była jedynym zapisem w dokumentacji medycznej z wizyty, albowiem wówczas kontrola ze strony płatnika (NFZ) ustali, że ordynacja jest niezasadna i nieudokumentowana.

NFZ a kontrola ordynacji

Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1510), dalej jako: u.ś.o.z., Narodowy »
Fundusz Zdrowia ma prawo przeprowadzać kontrolę ordynacji lekowej. Szczegółowo, NFZ ma prawo weryfikować zasadność wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych, a także przestrzegania zasad wystawiania recept. Zasadność wyboru leków ma oczywiście swój wymiar formalny. W zasadzie leki powinny być ordynowane zgodnie ze wskazaniami rejestrowymi. Bardzo upowszechnione jest jednak ordynowanie leków off label (poza wskazaniami rejestrowymi, dosłownie – poza etykietą). Przykład? Stosowanie diuretyków w leczeniu nadciśnienia czy stosowanie cytostatyków w RZS lub do wlewów doszklistkowych w okulistyce. Lekarz ma prawo do takiej ordynacji.

Poza przepisami prawa, a wskazanie rejestrowe jest zakotwiczone w art. 11 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2017 r., poz. 2211), dalej jako: u.p.f., lekarza wiąże wymóg postępowania zgodnego z aktualną wiedzą medyczną. Taki wniosek płynie wprost z art. 4 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2018 r., poz. 617), dalej jako: u.z.l.d., zgodnie z którym lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.

Aktualna wiedza medyczna to: wyniki randomizowanych badań klinicznych do czasu obalenia ich innymi tego samego typu badaniami, doniesienia z prasy naukowej (np. punktowanej impact factorem), zaleceniami medycznych towarzystw naukowych; szczególnie, gdy znajdują one potwierdzenie u krajowego konsultanta odpowiedniej dziedziny medycyny. Lekarz ma zawsze prawo skierować pytanie do konsultanta, najlepiej krajowego. Kierowałam w imieniu swych klientów zapytania do konsultantów krajowych i odpowiedź zawsze przychodziła.

Kontroli podlega także zgodność liczby opakowań lub ilość substancji wpisanej w dokumentacji medycznej z ordynacją na receptach – o czym wyżej. Wszelka niezgodność obciąża – niestety – lekarza. Już tylko gwoli powinności akademickiej wskazuję na bezwzględną konieczność opatrywania każdego wpisu datą udzielenia świadczenia i podpisem lekarza. Są to elementy sine qua non. Przypominam o nich, bo są to nader często obszary krytyczne.

Kary umowne

Konsekwencją wadliwego ordynowania jest możliwość zastosowania kar umownych stosownie do Rozdziału 4. (§ 29 i nast.) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1146), dalej jako: r.o.w.u., oraz dochodzenia dalszego odszkodowania. Jeżeli więc lekarz przepisze lek, ale nie wpisze w dokumentacji medycznej informacji o uzasadniającej tę ordynację chorobie lub stanie, wówczas NFZ zastosuje karę umowną oraz będzie dochodziło odszkodowania do wysokości dokonanej refundacji za dany lek.

Omówiłam wyżej zapisy w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta leczonego w trybie ambulatoryjnym. Analogiczne reguły dotyczą ordynacji lekowej ujętej w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego, o czym wyraźnie stanowi § 24 ust. 3 pkt 6 r.d.m.

Protokół z kontroli

Z kontroli sporządzany jest protokół. To dokument opisujący istniejący, stwierdzony w toku kontroli, stan rzeczy. Nie ma on jednak znaczenia „strategicznego”. Nie oznacza to, że traktuję protokół jako nieistotny. Chcę uczulić Czytelników na pewne aspekty. Po pierwsze, rekomenduję bardzo wnikliwe czytanie upoważnienia do kontroli. Upoważnienie należy potem porównać z opisem zakresu kontroli opisanego w protokole. Upoważnienie do kontroli wskazuje dokładnie okres objęcia kontrolą (opisany datami) oraz zakres kontroli. Jakiekolwiek wątpliwości muszą być wyjaśniane natychmiast. Następnie, wnikliwe analizowanie kwalifikacji kontrolujących. Dokumentację medyczną może przeglądać wyłącznie osoba mająca wykształcenie medyczne (nie musi być to lekarz). Okoliczności dotyczące okresu kontroli, samych kontrolujących, treści upoważnień muszą być dokładnie opisane w protokole. Należy mieć także wiedzę o tym, jakie w toku kontroli mogą być przeprowadzane dowody. Dowodami są w szczególności: dokumenty, wyniki oględzin, opinie biegłych, wyjaśnienia i oświadczenia. Co z tego – może paść pytanie? Ano to, że jeżeli kontrolujący „nie słucha” wyjaśnień lekarza czy przedstawiciela podmiotu, zawsze można złożyć oświadczenie, ale (sic!) koniecznie w formie pisemnej. Pismo adresowane do kontrolujących z kopią wysłaną bezpośrednio do NFZ.

Wystąpienie pokontrolne

Dokumentem, który naprawdę powinien spotkać się jednak z wnikliwą analizą, jest dopiero wystąpienie pokontrolne (art. 64 ust. 7 u.ś.o.z.). Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych (NFZ) sporządza wystąpienie pokontrolne zawierające ocenę działalności kontrolowanego świadczeniodawcy i zalecenia pokontrolne w razie stwierdzenia nieprawidłowości. Świadczeniodawca może, w terminie 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego, zgłosić zastrzeżenia do NFZ. Zastrzeżenia NFZ rozpatruje w terminie 14 dni. W przypadku nieuwzględnienia zastrzeżeń NFZ informuje o tym niezwłocznie świadczeniodawcę. Świadczeniodawca jest obowiązany, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego albo od dnia otrzymania informacji o nieuwzględnieniu zastrzeżeń, do poinformowania podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. Taka informacja polega na przykład na poinformowaniu, że przeszkolono lekarzy w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej lub, że nie zakupiono nowego komputera ze względu na brak środków w bieżącym budżecie.

Ramy artykułu są zbyt skromne na wyłożenie całości zagadnienia, ale najważniejsze obszary zostały w tekście zaakcentowane. Rekomenduję poświęcenie nieco czasu na wyczerpujące opisanie stanu pacjenta i podstaw ordynacji w dokumentacji medycznej. Zapłatą będzie spokój i uniknięcie kar finansowych. Zwykłam mawiać – dobra dokumentacja jest dla lekarza więcej warta niż polisa ubezpieczeniowa.

Agnieszka Sieńko