W cieniu koronawirusa - Porządny wywiad lekarski najlepszy do zdiagnozowania zoonozy Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Z jednej strony straszymy się nimi wzajemnie przy byle okazji, a z drugiej, mimo że to znane choroby, zdarzają się kłopoty z ich zdiagnozowaniem. – Zoonozy, bo o nich mowa, bywają trudne do wykrycia, zwłaszcza, gdy nazbyt zaufamy nowoczesnej technice medycznej, a za mało porządnemu wywiadowi lekarskiemu i podstawowym badaniom laboratoryjnym – mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Gładysz, znany specjalista chorób zakaźnych.

Porządny wywiad lekarski najlepszy do zdiagnozowania zoonozy

Bruceloza

Często miałem do czynienia z przypadkami tej choroby w latach 60., 70. i 80. XX wieku. Zauważyłem wtedy, że podobnie jak dziś boreliozie, wtedy to brucelozie przypisywano wszystkie nierozpoznane patologie, jakie spotykano u pacjentów, szczególnie tych pracujących w hodowlach zwierząt. Mam na myśli głównie tzw. hodowle oborowe. Ginekolodzy przypisywali w tych czasach brucelozie wszelkie niepowodzenia ciążowe. To, jak się okazało później, był największy błąd, gdyż brucella to patogen, który powoduje poronienie u bydła, u świń, u kóz, ale nie wpływa na poronienia u ludzi. Oczywiście, jeśli dojdzie do zakażenia i zapalenia dróg rodnych, również może się stać przyczynkiem do niepowodzeń w zachodzeniu w ciążę albo nawet rozwijania się ciąży pozamacicznej.

 

Dzisiaj o tej chorobie słyszymy rzadko, ponieważ Polska od 1978 roku jest uwolniona od brucelozy bydła i innych zwierząt hodowlanych. Niezbędne jest jednak jedno zastrzeżenie: żyją jeszcze najstarsi lekarze weterynarii, pracownicy obór, czyli ludzie po przejściu ostrej brucelozy, którą m.in. ja leczyłem. Były to sytuacje kliniczne, przypadki niekiedy bardzo dramatyczne. Wszystkie kończyły się dobrze, ale pozostawiały po sobie rozmaite, nieprzyjemne następstwa, m.in. w postaci zespołów psychoorganicznych czy różnego rodzaju zapaleń (szczególnie dotyczących stawów biodrowo-krzyżowych). Patogen ten umiejscawiał się wewnątrzkomórkowo i okazywał się trudno dostępny dla antybiotyków. Dopiero od wprowadzenia do użytku doksycykliny udało się ten problem opanować. W tej chwili bruceloza została praktycznie wyeliminowana, chociaż pojedyncze jej przypadki ciągle się zdarzają. I niestety, lekarze POZ mogą mieć kłopoty z jej zdiagnozowaniem, ponieważ poza zajęciami na studiach pewnie nigdy nie zetknęli się z tego typu jednostkami chorobowymi.

 

Jakie są jej objawy? Wyłącznie ze strony narządów ruchu i psychiki, które wpływają na osobowość człowieka, zmieniając ją, czyniąc człowieka bardziej depresyjnym. Te symptomy podpowiadają nam, byśmy przeprowadzili dokładny wywiad lekarski.

Leptospiroza

Ostatnio miałem do czynienia z przypadkowo rozpoznaną leptospirozą, inną chorobą odzwierzęcą, która niegdyś stanowiła często spotykaną jednostkę chorobową. To klasyczna żółtaczka zakaźna wywołana przez leptospira hemorragicae, czyli krętka, który uszkadzając wątrobę, wywołuje zmiany w postaci zaburzeń krwotocznych i żółtaczkę.

Przypomnijmy, że leptospirę roznoszą głównie gryzonie, np. szczury wodne. Dlatego na postać krwotoczno-żółtaczkową zapadali często wędkarze, a przede wszystkim pracownicy oczyszczalni ścieków i ci, którzy odpowiadali za utrzymanie kanalizacji czy wysypiska śmieci. W przypadku myszy w grupie ryzyka znajdowali się hodowcy zielonego groszku, ze względu na leptospira grypotyphozae. Słynną okolicą endemiczną, gdzie choroba występowała, była Kotlina Kłodzka, w której znajdowało się wiele upraw groszku zielonego, więc myszy miały tam swój raj. Jak choroba przenosiła się na ludzi? Za sprawą zwyczajnego młócenia groszku, a więc drogą wziewną, bo z kurzem i pyłem unosiły się leptospiry, które dostawały się do układu oddechowego. Wywoływane przez nie objawy bardzo przypominały przeziębienie i grypę. Stąd też wzięła się nazwa grypotyfoza – objawy dotyczyły układu oddechowego. Dlaczego tyfoza? Bo wywoływały odurzenie, czyli wpływały na świadomość, a więc na psychikę ludzką.

Dziś przypadki tej choroby zdarzają się sporadycznie. Ostatni, który poznałem, dotyczył zakażenia pracownika zajmującego się sprzątaniem starego składowiska śmieci – szopy, a właściwie drewutni stanowiącej siedlisko szczurów i myszy. Niestety, gdy pacjent trafił do lekarzy, diagnozowano u niego wszystko poza leptospirozą: wszelkie możliwe wirusy i zapalenia wątroby, ponieważ miał żółtą skórę. O leptospirozie nie pomyślano...

Trwało to prawie miesiąc. Dopiero porządny wywiad (przepraszam, że to powiem…), podpowiedziany przeze mnie i jednego z moich wychowanków, doktora Marcina Czarneckiego, naprowadził lekarzy opiekujących się pacjentem na właściwe rozpoznanie. To pokazuje nam, że nie wolno zapominać o tej chorobie nawet teraz, bo jej pojedyncze przypadki mogą się zdarzać. Najwyraźniej brakuje nam świadomości zagrożenia, a przede wszystkim wielu z nas, lekarzy, zapomina o roli wywiadu lekarskiego, szczególnie o zebraniu informacji dotyczących miejsca i charakteru pracy pacjenta. Dzisiaj najważniejsze i podstawowe badanie to USG albo rezonans, a o wywiadzie lekarz prawie nie myśli.

Ornitozy

Częsty jest u nas zwyczaj obdarowywania dzieci papużkami lub innymi ptakami bez świadomości, że te zwierzątka mogą przenosić w sposób bierny takie choroby, jak choroba papuzia (ptasia). To tzw. ornitozy. Papużki bywają ich nosicielami i wszystko zależy od tego, na kogo takie patogeny trafią. Jeśli na tzw. pacjenta domowego immunokompetentnego, to mogą wywołać banalne, skąpe objawy (czasem w ogóle ich nie ma). Ale jeśli trafią na dziecko mniej odporne, mogą się stać przyczyną nietypowych zapaleń płuc, które zostaną rozpoznane jako standardowe przeziębienie. Kiedy taki pacjent trafi na doświadczonego lekarza, ten włączy leczenie takie, jak przy bakteryjnym zapaleniu płuc, i nawet nie rozpoznając właściwej choroby, trafi z lekiem, w ten sposób opanowując problem.

Bąblowica

Wektorami części chorób odzwierzęcych mogą być nasze koty, a jeszcze częściej psy. Te drugie, wraz ze swoimi właścicielami, odwiedzają parki i lasy. Zwykle przy okazji penetrują krzaki, chaszcze, ściółkę leśną. Wskutek tego mogą przenosić na sierści jednego z groźniejszych pasożytów – tasiemca lisiego, który powoduje bąblowicę wielojamistą. To arcyważny problem, bo co roku mamy do kilkuset rozpoznań bąblowicy i kilkadziesiąt interwencji chirurgicznych z nią związanych. Zdarzają się takie sytuacje kliniczne, w których interwencja chirurgiczna jest jednak trudno dostępna, bo bąblowiec może się znaleźć również w centralnym układzie nerwowym, a wtedy pierwszym podejrzeniem jest guz mózgu! W takich sytuacjach zawsze należy wziąć pod uwagę bąblowicę. Ważne przy tym jest to, by lekarz zwrócił szczególną uwagę na eozynofilię, na morfologię krwi, ponieważ bąblowiec cechuje się wysoką eozynofilią. To powinno ukierunkować całą diagnostykę. Chociaż, przyznajmy, może być z tym kłopot, bo badanie trzeba wykonać w placówce referencyjnej.

Odpowiednia terapia lekiem przeciwpasożytniczym jest dobrze znana i szeroko dostępna. Warunkiem jest jedynie trafna diagnoza. Niestety, jeśli tego typu zmiana umiejscowi się w wątrobie, często jest zbyt rutynowo rozpoznawana jako rak pierwotny wątroby. Opóźnia to właściwą diagnozę i włączenie leczenia, co w efekcie może się skończyć dla pacjenta niekorzystnie... Im później włączymy przyczynowe leczenie przeciwpasożytnicze, to do tym większych szkód pasożyt doprowadzi, a – co gorsza – może się też stać źródłem przerzutów do innych narządów: płuc i centralnego układu nerwowego. Gdy znajdzie się w pobliżu wodociągu Sylwiusza, może przyczynić się do rozwoju wodogłowia. To również stanowi problem, gdyż pod względem neurologicznym rozpoznanie może się okazać zupełnie błędne.

Toksokaroza, dirofilarioza

Koty i psy cały czas stanowią źródło toksokarozy, co jest problemem głównie okulistycznym. Warto nadmienić, że okuliści są nieco „uczuleni” na te kwestie z powodu rzadszych filarioz. W końcu nasz region, nasza strefa klimatyczna, nie sprzyja nicieniom. Często jednak zabieramy swoje psy na wyjazdy zagraniczne. Z terenów basenu Morza Śródziemnego, jako żywiciele pośredni, psy przywożą filariozy, np. słynną dirofilarię, która umiejscawia się przede wszystkim w naczyniach gałki ocznej.

Inna tego typu choroba to onkocerkoza. Ich opisy posiadamy dzięki diagnostom z wrocławskich ośrodków, np. doktor Marii Wesołowskiej z Katedry Biologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu czy profesor Marty Misiuk-Hojło z Kliniki Okulistyki naszego uniwersytetu. Onkocerkozy to typowe przykłady takich właśnie zawleczonych, odzwierzęcych zakażeń. Warte podkreślenia jest też to, że onkocerkozy są również transmitowane przez jelenie. Wiadomo, że jeśli często odwiedzamy lasy czy mieszkamy przy ich granicy, musimy w wywiadzie uwzględnić tego typu informacje. Rozpoznanie takiego pasożyta u pacjenta, który np. nie wyjeżdżał za granicę, a jednak u nas w kraju doszło u niego do zakażenia, będzie naprawdę ciekawe dla diagnosty. Dowiedzie to, że poprzez meszki, pasożyty mogą być przenoszone z jeleni i saren na człowieka. Przy współczesnych zmianach klimatycznych wcale nie jest wykluczone, że zarówno psy, jak i koty staną się ogniwem w tej transmisji. To bardzo istotna sprawa.

Salmonella

Poza leptospirozami tzw. salmonelle paratyfusowe mogą się stać źródłem zakażeń związanych z układem pokarmowym. Ma to związek z pożywieniem, które nie zostało poddane odpowiedniej obróbce termicznej. Dotyczą one głównie pacjentów podróżujących, którzy na terenach endemicznych spożywają pokarmy zawierające mięso, jaja, mleko nieodpowiednio pasteryzowane lub w ogóle niepasteryzowane. I to staje się źródłem tzw. spontanicznych zakażeń, które również nakładają na lekarza obowiązek zebrania odpowiednio starannego wywiadu.

Tularemia, choroba kociego pazura, toksoplazmoza, gorączka Q

Zapomnieliśmy całkowicie o innej chorobie odzwierzęcej, a właściwie odzajęczej i odkróliczej, czyli o tularemii. To nie jest groźna choroba, pod warunkiem, że zostanie szybko rozpoznana. Powoduje głównie zapalenia węzłów chłonnych i to z ropieniem, co oznacza poważne problemy.

Z kotami natomiast związana jest bezpośrednio choroba kociego pazura, o której też zwykle nie pamiętamy. Wiąże się z zadrapaniem lub z ugryzieniem przez kota. Problemy w tym przypadku wiążą się z typową dla kota florą bakteryjną, a więc głównie z chlamydiami. Rana spowodowana przez zwierzę cechuje się zmianą zapalną w miejscu ukąszenia czy podrapania i powiększeniem najbliższego węzła chłonnego. Pamiętajmy, że bakterie te przenoszą młode koty, szczególnie te nieodrobaczone, niezbadane.

Z kolei na toksoplazmozę trzeba zwrócić szczególną uwagę w przypadku rodzin osób z immunosupresją, czyli np. żyjących z HIV i przyjmujących leki immunosupresyjne. Zarówno tularemia, jak i toksoplazmoza, ale też chlamydioza czy gorączka Q, nie muszą wywołać objawów, ale mogą powodować tzw. ogniska okazjonalne, choroby oportunistyczne, które się ujawniają, gdy w organizmie pojawia się okazja do zaistnienia pasożyta czy drobnoustroju, kiedy układ immunologiczny jest mniej sprawny.

Dodajmy, że gorączka Q jest chorobą transmitowaną głównie przez hodowców kóz i zwykle rozprzestrzenia się właśnie za sprawą tych zwierząt. Warto na nią zwrócić szczególną uwagę, bo jest przenoszona za sprawą źle pasteryzowanego mleka lub kozich serów produkowanych w niedostatecznie higienicznych warunkach. Dlaczego o tym mówię? Bo akurat ten drobnoustrój gorączki Q powoduje zapalenie układu bodźcotwórczego i przewodzącego serca. To ważne, gdyż może wywoływać różnego rodzaju patologie, o której musi myśleć kardiolog, szczególnie teraz – w dobie zwiększenia częstości zaburzeń rytmu serca.

Wąglik

Przy okazji mówienia o zoonozach, trzeba też wspomnieć o wągliku. W tej chwili laseczka wąglika stała się mniej groźna niż ebola czy koronawirus, ale ciągle jest niebezpieczna. Dlaczego? Głównie dlatego, że stwierdzono zanieczyszczenia narkotyków tym drobnoustrojem, przede wszystkim heroiny domowej.

Wścieklizna

Nie myślimy ostatnio prawie w ogóle o wściekliźnie. Dlaczego? Dlatego że poprzez szczepienia środowiskowe lisów wścieklizna wśród tych zwierząt znacznie zmalała. Ale nie możemy powiedzieć, że zniknęła… W tym wypadku zawsze się boję tzw. przypadków skąpoobjawowych albo nietypowo objawowych wścieklizn u zwierząt domowych, szczególnie u psów, ale również u kotów (szczególnie tych wolno żyjących). Podobnie rzecz się ma z nietoperzami i jeżami, które też są roznosicielami tej choroby. Pamiętajmy, że u speleologów, czyli u ludzi penetrujących jaskinie, a także u osób korzystających z wczasów pod gruszą czy z wypoczynku w daczach leśnych gdzieś w głuszy (gdzie mogą mieszkać nietoperze i jeże) może dojść do tak zwanych ekspozycji niezauważalnych albo źle kojarzonych z wścieklizną. Szczęśliwie to się zdarza rzadko, ale tu chciałbym przytoczyć pewien symptomatyczny przypadek dotyczący lekarza weterynarii z Katowic. Zadzwonił do mnie z prośbą o pomoc, bo w czasie pandemii koronawirusa nie został przyjęty przez żadnego lekarza chorób zakaźnych pod pretekstem braku czasu. Problem w tym, że ten człowiek został pogryziony przez psa podejrzanego o wściekliznę.

Najpierw skierowano go do Tychów (mimo że mieszkał w Katowicach), gdzie też miał kłopoty z dostaniem się do zakaźnika. Na szczęście wreszcie okazało się, że zwierzę, które go pogryzło, wyzdrowiało i nie chorowało na wściekliznę. Ale przytaczam ten przykład, bo powinien on obudzić w nas czujność. Jest też wskazówką, że nawet pandemia koronawirusa, która wywołuje tak wielką lękliwość, nie może sparaliżować funkcjonowania całego systemu ochrony zdrowia!

Giardia

To problem z pozoru błahy, prosty, oczywisty, ale i z nim bywają problemy. Nasze zwierzęta domowe, a więc głównie psy i koty, przenoszą cysty giardii na sierści. Jednak jeszcze więcej cyst giardii możemy znaleźć w źle przygotowanym mięsie albo w zanieczyszczonym niechcący posiłku – wystarczy, że nie zachowujemy odpowiedniej higieny rąk. Cysty i trofozoity giardii mogą po prostu zostać przeniesione z sierści kota czy psa na produkt spożywczy. Jeśli zaś ten nie zostanie poddany odpowiedniej obróbce termicznej, może stać się źródłem zakażenia.

Ważne jest miejsce zasiedlenia pasożyta. Jeśli giardia usadowi się tylko w przewodzie pokarmowym, w ilości nie większej niż pięć cyst na gram kału, to właściwie nawet nie wymaga leczenia. Gorzej, jeśli zasiedli się w drogach żółciowych – wtedy, niestety, mamy objawy sugerujące stan zapalny dróg żółciowych przypominający czasami kamicę, a czasami demonstrujący nawet lekkie stany pożółtaczkowe.

Jakie są objawy? U dzieci silna infestacja, czyli zasiedlenie przez dużą ilość tego pasożyta, wpływa niekorzystnie na układ krwiotwórczy i powoduje w efekcie mocną anemię. Chcę przy tym zwrócić uwagę, że eozynofilia, która temu towarzyszy, nie musi być znamienna. Jednak im młodsze jest zarażone dziecko, tym jest ona wyraźniejsza, co winno skłonić lekarza do diagnostyki różnicującej. To wcale nie jest rutynowe postępowanie. Najważniejsze w tym przypadku to nie obciążać dziecka szeroką diagnostyką hematologiczną ani leczeniem hematologicznym polegającym na rozpoznaniu anemii.

Trzeba podkreślić, że zwierzaki przenoszą cysty giardii głównie na sierści, dlatego tak ważne jest zachowanie odpowiedniej higieny. Apeluję więc o uświadamianie: można pogłaskać zwierzę, przytulić, ale zawsze po tym trzeba umyć ręce! Ba, ale jak to wyegzekwować od dziecka? Tutaj trzeba więc odpowiednio uczulić rodziców, opiekunów, wychowawców w przedszkolach, żłobkach, by zwracali na to uwagę.

Niedocenienie tych podstawowych, elementarnych zasad badania lekarskiego, diagnostyki, jaką stanowi wywiad lekarski i odpowiednie interpretowanie podstawowych badań, bywa zgubne. Nie można się zadowolić jedynie tym, że wykonało się badanie USG i rezonans, które niczego nie pokazują. A wystarczy spojrzeć na eozynofilię i już wiadomo, o co chodzi! Oto świeży przykład: zgłosiła się do mnie matka z półtorarocznym dzieckiem, którego lekarz pediatria POZ przeleczył trzykrotnie przeciwko glistnicy. I ciągle był niezadowolony, bo w badaniu kału nadal stwierdzano jaja glisty, które się po weryfikacji w referencyjnym laboratorium nie okazały... jajami. To było złe rozpoznanie. Wykluczyć to rozpoznanie można było w prosty sposób: przede wszystkim dziecko nie miało eozynofilii. Po drugie zaś trzeba było wykonać prosty, rzetelny wywiad. Zapytałem matkę: „Czy jak się dziecko porusza, to raczkuje?”. Odpowiedziała, że próbuje chodzić. „A gdzie pani trzyma warzywa: buraki, marchewkę, rzodkiewkę?”. Odpowiedziała, że pod zlewozmywakiem. „A czy dziecko ma tam dostęp?”. Okazało się, że tak, gdy raczkuje. „Czy mogło wziąć coś do ust?”. Mama odpowiedziała, że to wykluczone. Nie widziałem powodu, żeby nie wierzyć matce, z czego wynikało, że w tym wypadku nie było możliwości zakażenia się glistą ludzką. Bo glistą ludzką się zakażamy, spożywając jajo inwazyjne z ziemią, której resztki możemy znaleźć na warzywach. W tym przypadku okazało się, że maluch nie miał żadnego pasożyta! Było to fałszywie rozpoznane zakażenie pasożytnicze. Wykluczyłem je i zakwestionowałem całe trzykrotne leczenie glistnicy. Na szczęście zostało przeprowadzone przy pomocy preparatu roślinnego.

Maciej Sas