logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 81 gości 
Rola etyki i bioetyki w medycynie XXI w.: NIEDOSKONAŁY, ALE POTRZEBNY Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

NIEDOSKONAŁY, ALE POTRZEBNY

Rzecz o Kodeksie etyki lekarskiej i bioetyce we współczesnej medycynie

Kodeks etyki lekarskiej na cenzurowanym

W ostatnich tygodniach rozgorzała dyskusja na temat Kodeksu etyki lekarskiej, głównie za sprawą wypowiedzi prof. Jana Hartmana krytykującego KEL w sposób kpiący i ironiczny. Kierownik Zakładu Filozofii i Bioetyki CM UJ oraz członek powołanej przez ministra zdrowia Komisji ds. etyki w ochronie zdrowia deprecjonuje autorów Kodeksu: „Pisali go najpewniej lekarze, którzy na studiach bioetyki nie uczyli się wcale”. Uwaga ta jest wysoce obraźliwa. Świadczy o tym, że profesor nie zna osób, które ten dokument opracowały… Twierdzenie jakoby kodeksy etyczne stanowiły „tarczę i alibi” dla oportunizmu uznać należy za nieuzasadnione. Równie bezzasadna, a nadto krzywdząca, jest według mnie następująca opinia: „Aktualny, opublikowany w 2004 r. Kodeks to mieszanina mowy-trawy oraz ekspresji różnych korporacyjnych fobii, urazów i zaklęć, nieudolna próba połączenia dwóch zasad – dobra pacjenta i dobra korporacji”. Powyższe zdania nie zawierają żadnej merytorycznej oceny, tylko epitety. Nie wiem, dlaczego prof. Hartman zakłada, że dobro pacjentów i dobro „korporacji” tj. lekarzy muszą być ze sobą sprzeczne – to założenie z gruntu fałszywe. Mija się z prawdą teza, że „najsilniej chronioną wartością jest prestiż zawodu i dyskrecja w sprawach nadużyć”. Rzeczywiście, Kodeks przestrzega przed „publicznym dyskredytowaniem kolegów”. Przypomnę znaczenie słowa „dyskredytowanie”: według słownika wyrazów obcych W. Kopalińskiego to „podważać zaufanie, pomniejszać autorytet, psuć opinie, kompromitować”. A to nie to samo, co słusznie krytykować. Wszyscy wiemy, jak łatwo jest w ten sposób skrzywdzić daną osobę, na co dzień czynią to media i niektórzy politycy. Przykre, że profesor – etyk i filozof uważa, iż taka powinna być norma w stosunkach międzyludzkich… Zdaniem prof. Hartmana nie tylko lekarze, ale i członkowie samorządu lekarskiego negują możliwość krytykowania kolegi/koleżanki po fachu. Jako zastępca Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej mogę zapewnić, że krytyka (często posiadająca znamiona dyskredytacji) zdarza się, co obrazują następujące cytaty: „Co za idiota leczył Pana dotąd?”, „Gdyby syn trafił do mnie wcześniej, żyłby”. Pominę kpiny prof. Hartmana z zawartego w przyrzeczeniu lekarskich słowa „Mistrz”. Rozumiem, że profesor mistrzów nie uznaje…

Dr n. med. Anna Orońska specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, specjalista medycyny paliatywnej. Konsultant wojewódzki ds. medycyny paliatywnej dla województwa dolnośląskiego. Emerytowany pracownik naukowodydaktyczny Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Wieloletni kierownik, obecnie konsultant ośrodka medycyny paliatywnej przy DCO we Wrocławiu. Zastępca Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej DIL.Co prawda nie zgadzam się z większością zarzutów prof. Hartmana wobec KEL, ale nie uważam też, by rację mieli członkowie NIL, którzy uważają, że Kodeks nie wymaga żadnych zmian. Otóż moim zdaniem wymaga, i to z bardzo prostej przyczyny – niedługo minie 10 lat od jego ostatniej nowelizacji. Nie chodzi nawet o to, że pojawiły się nowe problemy bioetyczne – KEL zajmuje już np. stanowisko w sprawie klonowania, ale w tzw. międzyczasie opublikowane zostały nowe akty prawne, przede wszystkim ustawa o prawach pacjenta z 2009 r., która szczegółowo reguluje wiele problemów dot. relacji lekarz – pacjent, oraz ustawa o dokumentacji medycznej.

Zarzuty prof. Hartmana wobec KEL opatrzone komentarzem

Art. 1 pkt 1: „zasady etyki lekarskiej wynikają z ogólnych zasad etycznych”. Hartman wyśmiewa to sformułowanie: „Toż to tylko taka sobie mowa, wiesz, dla picu…”. Być może należałoby ten punkt rozszerzyć, ale w komentarzach do KEL znajdują się wyjaśnienia, że opiera się na etyce personalistycznej, środkowoeuropejskiej tradycji moralnej i jest zgodny z kodeksami innych państw UE. U jego podstawy leży tzw. „virtue ethic”, czyli etyka cnót (etyka dobrego charakteru, dobrych motywów i intencji podmiotu wywodząca się od Arystotelesa). Może rzeczywiście warto ten fakt wyartykułować. Jest to tym ważniejsze, że w XX wieku w niektórych kręgach etyczno-filozoficznych popularność zdobywać zaczęła tzw. „etyka utylitarystyczna”, reprezentowana m.in. przez Singera. Dla większości lekarzy jest ona nie do zaakceptowania w cywilizowanym społeczeństwie, a zwłaszcza w medycynie. KEL ma chronić przed pokusami opierania na etyce utylitarystycznej (np. prawodawstwa), co już miało niestety miejsce w tragicznej przeszłości i ciągle nam grozi. Mnie osobiście brakuje w części ogólnej odniesienia do 4 podstawowych wartości etycznych w medycynie: autonomii, czynienia dobra, nieczynienia zła i sprawiedliwości (Bauchamps i Childress).

Art. 13: prof. Hartman krytykuje sformułowanie związane z prawem pacjenta „do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia”. W mojej ocenie myśl ta obrazuje bardzo dobrze charakter relacji lekarz – pacjent oparty na partnerstwie. Hartman nie ma racji, twierdząc, że to pacjent (i tylko pacjent) decyduje, czy dana czynność lecznicza zostanie wykonana. Oczywiście, chory ma prawo nie wyrazić zgody na proponowany sposób leczenia (mówi o tym art. 15), ale nie może żądać leczenia, które jest nieadekwatne do jego stanu zdrowia. Lekarz ma prawo, a nawet obowiązek, przekonywać pacjenta do najwłaściwszego dla niego sposobu leczenia. Zarówno art. 12, jak 13 i 15 szczegółowo omawiają, jak ta współpraca lekarza i pacjenta w procesie podejmowania decyzji ma wyglądać. Art. 12 określa, w jaki sposób lekarz ma traktować pacjenta, podkreśla też wagę zaufania pacjenta do lekarza.

Art. 15: zapis tego artykułu wydaje się być obecnie dość problematyczny. Zgodnie z obowiązującym prawem pojęcie „opiekuna faktycznego” przy wyrażaniu zgody na leczenie np. pacjenta nieprzytomnego nie istnieje – jeśli pacjent nie jest ubezwłasnowolniony, wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego. W opinii wielu lekarzy zapis ustawy jest tu bardzo niekorzystny i zmianie powinna ulec ustawa, a nie KEL. To temat do dyskusji. Hartman nie zgadza się z pkt. 3, który dopuszcza wszczęcie postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego bez zgody pacjenta w przypadkach nagłych. Rozumiem, że koresponduje to z poglądem, iż nie należy ratować samobójców… Jak sądzę dla większości lekarzy takie podejście jest nie do przyjęcia. Uniemożliwiałoby to leczenie nieprzytomnych ofiar wypadków drogowych, przeprowadzanie resuscytacji w przypadkach n.z.k na ulicy, leczenie chorych, którzy nagle utracili przytomność.

Art. 21: „błąd lekarski” trzeba udowodnić. Określenie „poważna pomyłka” jest tu jak najbardziej adekwatne.

Art. 22: Nie rozumiem zastrzeżeń profesora. Co to znaczy, że kryteria medyczne mają pozamedyczny komponent? Jeśli myśli o łapówkach, to właśnie ten artykuł przed tym przestrzega.

Art. 24: określa warunki, kiedy informacja o pacjencie może być przekazana innemu lekarzowi („jeżeli jest to niezbędne do dalszego leczenia”). Zapis ten według prof. Hartmana narusza autonomię pacjenta, ponieważ pozbawiony jest zastrzeżenia, że chory musi wyrazić na to zgodę. Moim zdaniem nieprzekazanie takich informacji (co niestety się zdarza: nieprecyzyjne rozpoznania na skierowaniach, brak dołączonej dokumentacji z dotychczasowego leczenia) jest sprzeczne z etyką lekarską.

Art. 39: nie odnosi się do prawa do aborcji (Hartman zarzuca autorom Kodeksu pominięcie tego wątku), tylko do konieczności troski o życie i zdrowie płodu w czasie leczenia matki. Problem aborcji reguluje prawo. Prawna dopuszczalność (w określonych sytuacjach) aborcji nie wyklucza dbania o zdrowie nienarodzonego dziecka podczas leczenia ciężarnej kobiety. Ironia profesora jest w tym przypadku zupełnie nieuzasadniona.

Problemy dotyczące eksperymentów medycznych są uregulowane odrębnymi przepisami i KEL nie jest z nimi sprzeczny. W swojej krytyce prof. Hartman nie zauważa, że jest tu mowa o 2 rodzajach eksperymentu – badawczym i leczniczym (terapeutycznym). Być może rzeczywiście zbędny jest art. mówiący o eksperymentach na żołnierzach. W tej kwestii powinni wypowiedzieć się prawnicy. Zastrzeżenia dotyczące kontaktów z firmami farmaceutycznymi pozostają dla mnie niejasne, ponieważ zapisy KEL są zgodne z obowiązującym prawem.

Między teorią a praktyką – etyczne konkluzje

Prof. Hartman formułował zarzuty wobec KEL z perspektywy teoretyka. Jego spojrzenie siłą rzeczy odbiega zatem od punktu widzenia lekarza – praktyka. Nie ulega wątpliwości, że etyk z Krakowa patrzy inaczej na problemy, z którymi styka się lekarz w swojej pracy…

To, że KEL został napisany przez doświadczonych medyków (często też, wbrew sugestii prof. Hartmana, mających solidne wykształcenie bioetyczne) jest jego wielką zaletą. Uwagi profesora tylko potwierdzają tę słuszną zasadę. Treść KEL powinna stać się przedmiotem dyskusji, a niektóre zapisy tego dokumentu dookreślone – nie neguję tego. Należy jednak podkreślić, że zasady etyczne nie mogą automatycznie podporządkowywać się prawu – to stanowione prawo powinno respektować zasady etyczne. Zadbać należy o to, by nie były one ze sobą sprzeczne.

Moim zdaniem pewną niedoskonałością obecnego Kodeksu jest traktowanie zawodu lekarza jako w pełni wolnej profesji:

Art. 4: w celu wypełnienia swoich obowiązków lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną.

Art. 6: lekarz ma swobodę wyboru w zakresie postępowania, które uważa za najskuteczniejsze. Ograniczenia nakładane przez NFZ i Ministerstwo Zdrowia (świadczenia gwarantowane) po prostu to uniemożliwiają. Problem ten powinien zostać w KEL wyartykułowany. Niestety, Kodeks nie broni lekarza przed roszczeniami np. NFZ, ponieważ w rozumieniu konstytucji nie jest aktem normatywnym. Jednak zgodnie z orzeczeniami Trybunału Konstytucyjnego zasady zawarte w KEL nie mogą być pomijane w procesie stosowania prawa, są one bowiem normami etycznymi inkorporowanymi do systemu obowiązującego prawa przez ustawę o izbach lekarskich. Żeby było jasne: nie uważam, że „koszyk świadczeń gwarantowanych” czy zasady refundacji leków są nieetyczne (często wysuwane przez lekarzy zastrzeżenia). Rzeczywiście. KEL może nasuwać taki wniosek, ale zapominamy, że jedną z 4 podstawowych zasad etycznych w medycynie jest zasada sprawiedliwości, co oznacza też sprawiedliwość przy rozdziale dostępnych środków.

Jako zastępca Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej pragnę zapewnić Czytelników, że KEL w kilku punktach lepiej chroni prawa pacjenta niż prawodawstwo karne czy cywilne (to odpowiedź na zarzuty podsekretarza stanu z MZ Igora Radziewicza-Winnickiego). Sąd lekarski może ukarać lekarza, którego sąd powszechny uniewinnił. Dotyczy to najczęściej zarzutu z art. 8: „lekarz powinien przeprowadzić wszelkie postępowania diagnostyczne z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas”. W postępowaniu w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej prowadzonym przez właściwe organy Izby (w przeciwieństwie do postępowań prowadzonych przez organy ścigania i sądy powszechne) nie ma konieczności dowodzenia związku między działaniem lub zaniechaniem działania, a wystąpieniem skutku w postaci spowodowania bezpośredniego zagrożenia życia, zdrowia bądź uszczerbku na zdrowiu. Sam brak zachowania należytej staranności w podejmowanych działaniach medycznych jest podstawą do uznania takiego postępowania za niezgodne z obowiązującymi normami etycznymi, a także przepisami regulującymi wykonywanie zawodu lekarza, co w konsekwencji stanowi przesłankę do uznania, iż mamy do czynienia z przewinieniem zawodowym. Dla przykładu – niewykonanie badania TK u nieprzytomnego pacjenta po urazie czaszki jest podstawą do postawienia zarzutów. Podobnie w chętnie nagłaśnianej przez media sprawie lekarzy będących pod wpływem alkoholu podczas wykonywania czynności lekarskich: sąd powszechny musi udowodnić, że któremuś z pacjentów stała się krzywda. Dla sądu lekarskiego wystarczające jest przekroczenie art. 64 KEL: „W czasie wykonywania swej pracy lekarz musi zachować trzeźwość i nie podlegać działaniu jakichkolwiek środków uzależniających”. Kodeks pozwala też na ukaranie lekarza za niewłaściwe, niegrzeczne zachowanie wobec pacjenta i jego rodziny.

Art. 12: lekarz powinien życzliwie i kulturalnie traktować pacjentów, szanując ich godność osobistą, prawo do intymności i prywatności.

Art. 19: lekarz powinien odnosić się ze zrozumieniem do osób bliskich choremu wyrażających wobec lekarza obawy o zdrowie i życie chorego. Aspekt komunikacji lekarz- pacjent został w KEL dość wyraźnie wyartykułowany. Mówią o niej pośrednio lub bezpośrednio art.: 7, 15, 16, 17, 18, 19, 21, 36, 38, 43, 51, 51h. Rolę właściwej komunikacji lekarza z pacjentem zaczynamy coraz bardziej doceniać. NIL przy wsparciu Ministerstwa Zdrowia i funduszy unijnych rozpoczyna szeroko zakrojone szkolenia w tym zakresie. Pytanie, dlaczego zostały one skierowane wyłącznie do lekarzy, którzy nie przekroczyli 35 roku życia? Z moich obserwacji wynika, że problem z właściwą komunikacją mają właśnie starsi lekarze, przyzwyczajeni do paternalistycznego podejścia do pacjenta. Przykład pierwszy z brzegu: ordynator zwymyślał asystenta za to, że ten powiedział pacjentowi o rozpoznanej u niego chorobie nowotworowej. Rodzina prosiła wcześniej ordynatora, by chorego o tym nie informować. Gdy uczę lekarzy (np. na kursach do specjalizacji) zasad komunikacji, słyszę często: „A mój ordynator nie pozwala na rozmowy ani z pacjentami ani ich rodzinami”. Podobne uwagi zgłaszali mi niegdyś studenci, dla których prowadziłam szkolenia. Ich jakość odgrywa niebagatelną rolę w kształtowaniu postaw etycznych. Na jednym ze szkoleń odbywającym się w Izbie uczono nas głównie zasad asertywności – kolegom się to nawet podobało, a dla mnie była to prosta droga do popadnięcia w konflikt z KEL.

Bioetyka a Kodeks etyki lekarskiej

Przyznam szczerze, że nie rozumiem, dlaczego prof. Hartman sytuuje KEL i bioetykę na przeciwległych biegunach. I jedno i drugie jest bardzo potrzebne. Nie jest prawdą, że w polskiej medycynie nie ma zainteresowania bioetyką. Na portalu www. mp.pl można znaleźć dziesiątki artykułów na ten temat, sprawozdania z konferencji i sympozjów. Podczas większości kongresów medycznych przynajmniej jedna sesja poświęcona jest temu zagadnieniu. Na uczelniach, w ramach studiów podyplomowych, prowadzone są zajęcia z zakresu bioetyki. W tym roku Wydział Prawa, Administracji i Ekonomii Uniwersytetu Wrocławskiego we współpracy z Wydziałem Lekarskim Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu uruchomiły nowy kierunek „Prawo medyczne i Bioetyka”.

Niestety w Polsce wciąż brakuje ustawy bioetycznej. Jej uchwalenie jest wyjątkowo trudne, ponieważ jako ustawa musi uzyskać konsensus polityczny posłów o różnej orientacji światopoglądowej, co w chwili obecnej nie wydaje się możliwe. Zdaniem wielu decydentów (tak przynajmniej wynika z przekazów medialnych) ustawa bioetyczna to przede wszystkim problem aborcji i in vitro. A przecież bioetyka dotyczy całego życia ludzkiego. Uregulowanie, a przynajmniej opisanie problemów bioetycznych wydaje się bardzo trudne, uzyskanie zaś konsensusu politycznego karkołomne. Projekt ustawy bioetycznej autorstwa Jarosława Gowina, który od kilku lat nie może ujrzeć światła dziennego, jest tego najlepszym przykładem. Polska nie ratyfikowała również konwencji bioetycznej Rady Europy (zainteresowanych tym tematem odsyłam do strony: http://www.mp.pl/etyka/?aid=30361).

Kodeks etyki lekarskiej spełnia inną rolę niż ustawa bioetyczna – jest praktycznym zbiorem zasad obowiązujących lekarza. KEL został uchwalony przez samorząd lekarski, oczywiście w jego redagowaniu powinni uczestniczyć etycy i prawnicy – ale nie politycy!

Kodeks wymaga pewnego doprecyzowania. Może rzeczywiście nadszedł odpowiedni czas ku temu? Warto wsłuchać się w dyskusję nad KEL, podjął ją nie tylko prof. Hartman, ale wcześniej na łamach Medycyny Praktycznej ks. prof. Andrzej Muszala – bioetyk. Ta debata, skoncentrowana na interpretacji poszczególnych artykułów, jest przez lekarzy-ekspertów kontynuowana. Wszelkich zmian nie należy dokonywać w pośpiechu. Nie wolno nam z Kodeksu zrezygnować ani też, jak sugeruje prof. Hartman, wyrzucić obecnego dokumentu do kosza. KEL jest bardzo przydatny! Jako lekarz praktyk, zastępca Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej i emerytowany nauczyciel akademicki optuję za upowszechnianiem jego treści w środowisku lekarskim, bo wiedza medyków w tej materii wydaje się być niewystarczająca. Głosy krytyczne (merytoryczne, nie zaś ironiczne) ws. Kodeksu są bardzo cenne. Jestem pewna, że samorząd lekarski potraktuje je poważnie.

Dr n. med. Anna Orońska

 

Zaloguj się aby komentować.