System ochrony zdrowia - Postulaty wskazujące pożądane kierunki zmian w organizacji systemu opieki zdrowotnej

logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 9 gości 
System ochrony zdrowia - Postulaty wskazujące pożądane kierunki zmian w organizacji systemu opieki zdrowotnej Drukuj
Ocena użytkowników: / 2
SłabyŚwietny 

Poniższe postulaty – stanowiska wypracowane zostały podczas panelu dyskusyjnego zorganizowanego 8 czerwca w ramach konferencji „Wzmacnianie potencjału Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska motorem do rozwoju dialogu społecznego na Dolnym Śląsku”.

Postulaty

wskazujące pożądane kierunki zmian

w organizacji systemu opieki zdrowotnej

Odpowiedzialność państwa za bezpieczeństwo zdrowotne i właściwe warunki życia obywateli zostały uwzględnione w większości, jeśli nie we wszystkich konstytucjach narodowych. Rządy wielu krajów akceptowały i nadal akceptują swoją odpowiedzialność za stan ochrony zdrowia obywateli. Jednakże w wyniku reform przeprowadzanych w zakresie finansowania opieki zdrowotnej, zarówno w Polsce, jak i w innych krajach, dochodzi do systematycznego ograniczania odpowiedzialności państwa w tym zakresie. Zapisy obowiązujące w Polsce, wynikające z Konstytucji RP, stanowią, że: „każdy obywatel ma prawo do ochrony zdrowia” oraz „obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych” 1.

Dr Maria Węgrzyn adiunkt w Katedrze Finansów Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu, dydaktyk o wieloletnim doświadczeniu. Otrzymała sześć indywidualnych nagród stopnia I i II nadawanych przez rektora Uniwersytetu Ekonomicznego za działalność dydaktyczno-badawczą. Kierownik studiów podyplomowych „Zarządzanie i finanse w ochronie zdrowia”.Członek Rady NFZ Oddziału Dolnośląskiego, członek kilku Rad Społecznych Sp. ZOZ. Ekspert ds. restrukturyzacji ochrony zdrowia województwa dolnośląskiego. Specjalizuje się w finansach i ubezpieczeniach ze szczególnym uwzględnieniem ochrony zdrowia, autorka ponad 80 publikacji naukowych z zakresu ubezpieczeń społecznych, ochrony zdrowia oraz finansów publicznych i samorządowych. Realizowała wiele krajowych i międzynarodowych projektów związanych z finansowaniem i organizacją służby zdrowia. (Fot. z archiwum autorki)Bez względu na przyjęty w danym państwie model finansowania usług medycznych, wielkość środków finansowych przekazywanych na ten cel jest zwykle niewystarczająca. Dzieje się tak pod wpływem trzech grup czynników: socjalno-kulturowych, obejmujących postawy pacjentów ukierunkowane na pozyskiwanie jak największej liczby nieodpłatnych świadczeń i na jak najwyższym możliwym poziomie jakościowym, demograficznych, które bezpośrednio wpływają na przychody systemów zdrowotnych oraz technologicznych – rozwinięta technologia prowadzi do gwałtownego wzrostu kosztów świadczonych usług medycznych. W zależności od stopnia rozwoju kraju siła oddziaływania poszczególnych czynników bywa różna.

Każdy z nich wpływa jednak w znaczący sposób na kształtowanie się ekonomicznej (finansowej) wydolności systemu, co w konsekwencji prowadzi do podejmowania przez decydentów takich a nie innych decyzji stanowiących o konstrukcji systemu opieki zdrowotnej. Decyzje te, w ostatecznym kształcie, nie zawsze są korzystne zarówno dla beneficjentów systemu, czyli pacjentów, jak i podmiotów leczniczych. Stąd też, w trosce o poprawność funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce, zwracamy uwagę na szczególnie istotne zagadnienia i formułujemy kilka postulatów.

POSTULAT I

Stworzenie obowiązkowego systemu zrzeszania się podmiotów medycznych w reprezentatywnych organizacjach, które uprawnione będą do podejmowania negocjacji z płatnikiem.

Ograniczone zasoby finansowe skłaniają do refleksji nad istotą zaspokajania potrzeb zdrowotnych oraz zmuszają do poszukiwania rozwiązań i sposobów jak najlepszego wykorzystania zgromadzonych na ten cel środków pieniężnych i pozostałych zasobów. Zasada gospodarności nakazuje bowiem osiąganie zakładanego celu przy minimalnym zużyciu środków, w sytuacji wyraźnego ich limitowania. Możliwości zaspokajania potrzeb szuka się na drodze bądź oszczędności zasobów bądź zwiększenia efektu działania. Dlatego wciąż żywe są dyskusje na temat racjonowania usług medycznych, obok dyskusji na temat racjonalizacji kosztów/nakładów finansowych. Im bowiem większe efekty uzyska się w dziedzinie poprawy wykorzystania posiadanych zasobów niezbędnych do wytwarzania świadczeń opieki zdrowotnej, tym skala racjonowania może być mniejsza. Powyższe stwierdzenia nie mają w Polsce swojego realnego odniesienia do sposobu zawierania umów na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Nie uwzględnia się warunków ekonomicznych, w jakich muszą działać podmioty lecznicze, a jedynie wskazuje warunki konieczne do spełnienia przy realizacji umowy, bez względu na skutki jakie ona przynosi dla realizującego umowę. Pojedynczy podmiot leczniczy nie jest w stanie negocjować z płatnikiem właściwych warunków umów. Dlatego widzimy potrzebę stworzenia obowiązkowego systemu zrzeszania się podmiotów medycznych w reprezentatywnych organizacjach, które uprawnione będą do podejmowania negocjacji z płatnikiem w imieniu członków oraz reprezentowania interesów podmiotów zrzeszonych (wzorem rozwiązania zastosowanego w systemie niemieckim tj. kontraktowana świadczeń z udziałem pośrednika, który reprezentuje wszystkich świadczeniodawców wykonujących świadczenia zdrowotne danego rodzaju).

POSTULAT II

Zwiększenie roli POZ, przesuwanie kompetencji wg schematu: szpital – AOS – POZ.

W ślad za tym przesuwanie środków i zwiększanie efektywności działania systemu opieki zdrowotnej (obniżanie kosztów funkcjonowania poprzez działania tj. oddziały dzienne, pobyty ambulatoryjne). Wprowadzenie obowiązku prowadzenia działań z zakresu profilaktyki zdrowotnej.

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) odgrywa kluczową rolę w każdym systemie ochrony zdrowia. Od jej sprawności i skuteczności zależy w ogromnym stopniu efektywność całego systemu opieki medycznej. W krajach z rozwiniętą i dobrze zorganizowaną POZ, jej struktury są w stanie zaspokoić ponad 90% potrzeb zdrowotnych populacji, ograniczając liczbę konsultacji specjalistycznych i hospitalizacji 2. Istnieją liczne dowody na to, że właśnie rozwój POZ, a nie sektora świadczeń specjalistycznych przyczynia się w większym stopniu do poprawy stanu zdrowia populacji, a nawet istotnego ograniczenia śmiertelności 3.

Sprawna POZ pozwala także w sposób bardziej racjonalny gospodarować środkami przeznaczonymi na ochronę zdrowia4, ograniczając przede wszystkim nakłady na kosztochłonne procedury specjalistyczne 5.

Analizując koszty finansowania świadczeń medycznych w Polsce, na przestrzeni kilku ostatnich lat, należy stwierdzić, że najwyższe koszty ponoszone są w grupie świadczeń szpitalnych i stanowią one ok. 53-54% całości kosztów przeznaczonych na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej. W pozostałej części znajdują się, zgodnie z art. 15, pkt 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, świadczenia z zakresu: podstawowej opieki zdrowotnej; ambulatoryjnej opieki specjalistycznej; opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień; rehabilitacji leczniczej; świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej; leczenia stomatologicznego; lecznictwa uzdrowiskowego; zaopatrzenia w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji; ratownictwa medycznego; opieki paliatywnej i hospicyjnej; świadczeń wysokospecjalistycznych; programów zdrowotnych; leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę; programów lekowych określonych w przepisach ustawy o refundacji; leków stosowanych w chemioterapii określonych w przepisach ustawy o refundacji; leków nieposiadających pozwolenia na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, sprowadzanych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 4 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. „Prawo farmaceutyczne” (Dz. U. z 2008 r. nr 45, poz. 271, z późn. zm.), pod warunkiem że w stosunku do tych leków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji; środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, sprowadzonych z zagranicy na warunkach i w trybie określonym w art. 29a Ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia, pod warunkiem, że w stosunku do tych środków wydano decyzję o objęciu refundacją na podstawie ustawy o refundacji.

Koszty opieki szpitalnej w stosunku do kosztów pozostałych świadczeń gwarantowanych przez system stanowią zatem bardzo dużą część puli środków przeznaczonych na finansowanie świadczeń. Należy więc poważnie rozważyć konieczność zmiany systemu w tym zakresie oraz przygotować konkretne działania i opisać sposób ich wprowadzenia, w celu zmniejszenia tej niekorzystnej struktury.

Uważamy, że główną rolę w systemie, w sposób rzeczywisty, a nie tylko deklaratywny, powinna pełnić podstawowa opieka zdrowotna, oparta o zespoły profesjonalistów medycznych o szeroko zdefiniowanych kompetencjach. Nowoczesne rozwiązania w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej powinny koncentrować się na potrzebach zdrowotnych jednostek i populacji, czyniąc z nich równocześnie partnerów, współodpowiedzialnych za swoje zdrowie. Należałoby więc oczekiwać działań ukierunkowanych na wsparcie pacjenta w podejmowaniu racjonalnych decyzji, warunkujących jego stan zdrowia6. Dlatego widzimy konieczność, zwiększenia roli POZ poprzez przesuwanie kompetencji wg schematu: szpital – AOS – POZ, a w ślad za tym przesuwanie środków finansowych i zwiększanie efektywności działania systemu opieki zdrowotnej.

Dzisiejsze obserwacje wyraźnie wskazują na bezzasadne przesuwanie działań w kierunku bardzo kosztochłonnych procedur szpitalnych, lub co najmniej kosztochłonnych, procedur specjalistycznych. Umiejscowienie możliwych do wykonania zadań w POZ pozwoli nie tylko na bardziej kompleksową (czyli lepszą) opiekę nad pacjentem, ale także na obniżanie kosztów funkcjonowania systemu. Działanie takie przyniesie więc z pewnością wymierne korzyści wszystkim stronom uczestniczącym w systemie. Równocześnie za niezmiernie ważne uznajemy wdrożenie w życie obowiązku prowadzenia działań z zakresu profilaktyki zdrowotnej i określenia obowiązku odpowiedzialności pacjenta w tym zakresie. Bez dobrze prowadzonych i kompleksowych działań profilaktycznych nie ma możliwości ograniczania zachorowalności, a tym samym poprawy stanu zdrowia polskiego społeczeństwa.

POSTULAT III

Uzupełnienie ubezpieczeń o komponent dobrowolnych ubezpieczeń dodatkowych mających za zadanie poprawienie dostępu do limitowanych świadczeń.

Zasadniczo usługi opieki zdrowotnej mogą być finansowane z dwóch rodzajów źródeł: funduszy społecznych (publicznych) oraz funduszy prywatnych. W większości państw OECD finansowanie opieki zdrowotnej odbywa się w oparciu o obydwa te źródła, po uwzględnieniu ich różnych wzajemnych proporcji, z większościowym jednak udziałem środków publicznych. Źródła publiczne to budżet państwa, budżety regionów i budżety lokalne oraz fundusze ubezpieczeń publicznych i fundusze parabudżetowe. W Polsce największe znaczenie ma publiczny płatnik tj. Narodowy Fundusz Zdrowia. Natomiast źródła prywatne odnoszą się zwykle do dochodów indywidualnych konsumentów usług opieki zdrowotnej, prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych oraz funduszy korporacji.

Pomimo iż publiczny płatnik – NFZ przekazuje na pokrycie kosztów zrealizowanych świadczeń zdrowotnych całą wartość środków finansowych pozyskanych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, to mimo wszystko podmioty lecznicze wciąż wykazują pogłębiającą się nierównowagę finansową. Dlatego też coraz więcej mówi się o potrzebie wprowadzenia do systemu dodatkowych środków finansowych. Wobec zmieniającej się dynamicznie sytuacji, wobec problemów z niezadawalającym pokryciem kosztów udzielanych świadczeń, rośnie dążenie do dywersyfikacji źródeł finansowania, rośnie rola prywatnych środków w usługach zdrowotnych.

W najbogatszych krajach OECD można również zaobserwować, od pewnego czasu, niewielki wzrost udziału środków prywatnych w finansowaniu opieki zdrowotnej7. Jednak stosunek nakładów publicznych do prywatnych jest bardzo różny i nie wynika ze szczególnej kalkulacji ekonomicznej, lecz raczej jest efektem uwarunkowań historycznych oraz ideologicznych, a także poziomu rozwoju instytucjonalnego.

Korzystanie z doświadczeń innych państw powinno być więc obdarzone pewną nieufnością z uwagi na kompatybilność zasad działania (nie można zapominać o utrzymanej w Polsce solidarności społecznej, równym dostępie do świadczeń) oraz specyfikę sytuacji gospodarczej.

Słabo oceniana dostępność do usług oraz przeciętna jakość usług świadczonych przez publiczne placówki opieki zdrowotnej skłaniają do coraz częstszego korzystania z usług prywatnej opieki zdrowotnej8. Jeśli bowiem, pomimo zapisów w Konstytucji RP, polski system opieki zdrowotnej nie jest w stanie unieść ciężaru obciążeń finansowych pokrywających zrealizowane potrzeby zdrowotne, to poszukuje się takich rozwiązań, które te obciążenia zmniejszą. Wśród potencjalnych możliwości wymienić należy preferowane przez Związek prywatne dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, gdzie ubezpieczenie to opłacane jest dobrowolnie przez ubezpieczonych do ubezpieczalni świadczącej usługi w zakresie opieki zdrowotnej.

Możliwość wykorzystania tego rozwiązania w systemie zdrowotnym w Polsce jest uzależniona od woli politycznej oraz wprowadzenia odpowiednich aktów prawnych lub zmian w aktach obowiązujących. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na potrzebę wprowadzenia zapisów służących możliwości łączenia prywatnych źródeł finansowych z systemem publicznej opieki zdrowotnej9. Działania takie wiążą się pewnymi ograniczeniami, stanowią jednak istotną możliwość w zakresie budowania najbardziej efektywnego sposobu finansowania bieżącej działalności podmiotu medycznego. Dzięki dywersyfikacji możliwe stanie się planowanie dalszego rozwoju przy jednoczesnym minimalizowaniu ryzyka10.

Równocześnie zwracamy uwagę, że należy ponownie powrócić do konstrukcji tzw. „koszyka świadczeń gwarantowanych” jako wykładni podstawowych możliwości pokrycia finansowego polskiego systemu opieki zdrowotnej11.

Aktualnie rynek prywatnych, dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce powoli się rozwija. Obejmuje on głównie te grupy społeczne, których dochód rozporządzalny jest najwyższy. W 2011 r. najwyższy przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny w gospodarstwie domowym osiągnęły gospodarstwa pracujące na własny rachunek, w wysokości ok. 5058 zł. Aktualnie szacuje się wartość rynku prywatnej opieki zdrowotnej na 33,8 mld zł12. W porównaniu do środków przeznaczonych przez NFZ na pokrycie kosztów świadczeń medycznych w 2011 r., czyli kwoty 60,9 mld zł jest to bardzo wysoka wartość. Stanowią ją opłaty za leki i sprzęt medyczny, usługi rehabilitacyjne, badania diagnostyczne i wizyty lekarskie ponoszone bezpośrednio z kieszeni pacjenta, opłaty w szarej strefie, abonamenty oferowane przez firmy medyczne, prywatne ubezpieczenia zdrowotne oferowane przez towarzystwa ubezpieczeniowe oraz inne opłaty ponoszone bezpośrednio z kieszeni pacjenta.

Na podstawie powyższych rozważań należy stwierdzić, że istnieje potrzeba i możliwość wsparcia finansowania polskiego systemu opieki zdrowotnej poprzez dodatkowe dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne.

Wydaje się także, że koniecznym jest właściwe ukierunkowanie tego źródła finansowania, służącego poprawieniu dostępu do limitowanych świadczeń. Działanie takie wpłynie, w sposób skuteczny, zarówno na lepszą dostępność do świadczeń, jak i na „uporządkowanie” sytuacji ekonomicznej podmiotów świadczących usługi opieki zdrowotnej. Kwestą dyskusyjną jest zakres przyszłych ubezpieczeń dobrowolnych/dodatkowych.

POSTULAT IV

Podjęcie współpracy w celu opracowania mapy zapotrzebowania na usługi medyczne. Opracowanie systemu zapewniającego pozyskiwanie rzeczywistych danych dotyczących sektora zdrowia oraz zapewnienie sprawnego i rzetelnego sposobu przetwarzania pozyskanych informacji.

Racjonalne prowadzenie każdej działalności wymaga starannego przygotowania do działania. Obecnie w Polsce brak jest rzetelnej informacji na temat zapotrzebowania na usługi opieki zdrowotnej.

Działające (lub będące w przygotowaniu) systemy informatyczne nie generują takich informacji, a to właśnie one powinny być podstawą podejmowanych ostatecznych decyzji, zarówno w zakresie działań restrukturyzacyjnych, jak i zmian w zakresie finansowania świadczeń ze środków publicznych, dane historyczne, na których dzisiaj opiera się system zawsze obarczone są dużym błędem i wieloma nieścisłościami. Dlatego uważamy, że bezwzględnie należy podjąć współpracę pomiędzy podmiotami leczniczymi, korporacjami zawodowymi lekarzy, jednostkami naukowymi, decydentami itp., w celu opracowania tzw. mapy zapotrzebowania na usługi medyczne. Istnienie takiej mapy pozwoli na bardziej racjonalne kontraktowanie świadczeń zdrowotnych przez płatnika, a tym samym na lepsze przygotowanie się do prowadzenia działalności przez podmioty lecznicze.

Konieczne jest więc także opracowanie systemu zapewniającego pozyskiwanie rzeczywistych danych (odpowiednio wyselekcjonowanych) dotyczących sektora zdrowia oraz zapewnienie sprawnego i rzetelnego sposobu przetwarzania pozyskanych informacji, co pozwoli na właściwe, lepsze i bardziej racjonalne wykorzystanie ograniczonych zasobów (finansowych, majątkowych, personalnych) systemu opieki zdrowotnej.

Dr Maria Węgrzyn

Przypisy:

  1. Art. 68 Konstytucji RP mówi o prawie do ochrony zdrowia każdego obywatela, Ustawa z dnia 2 kwietnia 1997 r., Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej, Dz. U nr 78, poz. 483.
  2. White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care, N Engl J Med. 1961;265:885–92.
  3. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457–502 oraz Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998, Health Serv Res. 2003;38(3):831–865.
  4. De Maeseneer JM, De Prins L, Gosset C, J H. Provider continuity in family medicine: does it make a difference for total health care costs? Ann Fam Med. 2003;1(3):144–148, oraz, Worrall G, Knight J. Continuity of care for older patients in family practice: how important is it? Can Fam Physician. 2006;52:754–755, a także Levaggi R, Rochaix L. Exit, Choice or Loyalty: Patient Driven Competition in Primary Care. Annals of Public and Cooperative Economics. 2007; 78(4):501–535, I Ansari Z. The concept and usefulness of ambulatory care sensitive conditions as indicators of quality and access to primary health care. Aust J Prim Health. 2007;13(3):91–110.
  5. Podano za: J. Baranowski, A. Windak, Optymalizacja polskiego systemu finansowania podstawowej opieki zdrowotnej, Sprawne Państwo, Program Ernst & Jung, Warszawa 2012r, s. 10- 12.
  6. J. Baranowski, A. Windak, Optymalizacja polskiego systemu finansowania podstawowej opieki zdrowotnej, Sprawne Państwo, Program Ernst & Jung, Warszawa 2012 r., s. 10- 12.
  7. www.oecd.org/statistics/
  8. Opinie o funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej, Centrum Badań Opinii Społecznej, Warszawa 2012, BS/34/2012 oraz Polacy o państwowej i prywatnej opiece zdrowotnej, Centrum Badań Opinii Społecznej, Warszawa, BS/47/2012.
  9. Obecnie publiczne podmioty medyczne nie mogą udzielać świadczeń medycznych odpłatnie osobom ubezpieczonym, w zakresach w których mają podpisane umowy na udzielanie świadczeń z NFZ, pomimo długiego okresu oczekiwania na usługę
  10. M. Węgrzyn, Zwiększenie źródeł finansowania polskiej opieki zdrowotnej - potrzeby i możliwości, W: I. Rudawska, E. Urbańczyk, Opieka zdrowotna. Zagadnienia Ekonomiczne, Difin, Warszawa 2012, . 105-126
  11. J. Sobiech, Problemy konstrukcji koszyka świadczeń gwarantowanych w możliwych do zastosowania mechanizmach podziału usług opieki zdrowotnej, w: red. A. Pomorska, Finanse publiczne, Lublin, 2006, s.329 -330.
  12. Raport Rynek prywatnej opieki zdrowotnej w Polsce2012. Prognozy rozwoju na lata 2012-2014, PMR, Kraków 2012.

 

 

Zaloguj się aby komentować.