logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 35 gości 
Lekarz w walce z epidemią otyłości - Zasady postępowania w nadwadze i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Zasady postępowania w nadwadze i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego

Rola lekarza rodzinnego w profilaktyce nadwagi i  otyłości (...) polega głównie na działaniach edukacyjnych i stałym monitorowaniu parametrów takich jak BMI oraz obwód talii.

Problem otyłości dotyczy coraz większej części społeczeństwa w naszym kraju, zarówno dorosłych, jak i dzieci. Otyłością wg definicji WHO określa się nieprawidłowe i nadmierne gromadzenie tkanki tłuszczowej, które stanowi zagrożenie dla zdrowia [1]. Diagnozę otyłości można postawić, gdy wartości BMI są powyżej lub równe 30.

DR N. MED. URSZULA GRATA-BORKOWSKA  Specjalista w zakresie medycyny rodzinnej, asystent w Katedrze i Zakładzie Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Od wielu lat związana również z przychodnią POZ firmy EMC we Wrocławiu, gdzie pracuje jako lekarz rodzinny. (Fot. z archiwum autorki)Otyłość trzewną rozpoznajemy, gdy obwód talii jest równy lub przekracza 94 cm u mężczyzn i 80 cm u kobiet.

Otyłość zaliczana jest do chorób przewlekłych [2]. Skutki otyłości przyczyniają się do rozwoju również innych schorzeń cywilizacyjnych oraz zwiększają częstość powikłań ze strony chorób już istniejących.

Czynniki rozwoju nadwagi i otyłości możemy podzielić na: środowiskowe, psychologiczne, genetyczne, hormonalne, jatrogenne i inne [1].

Okresami krytycznymi dla wystąpienia otyłości w rozwoju dzieci i młodzieży są okresy: niemowlęcy i wczesnodziecięcy oraz okres dojrzewania [3]. Występowanie nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży predysponuje do występowania otyłości u dorosłych [4]. W tych okresach życia dzieci utrwalają się nawyki żywieniowe. Warto wspomnieć o znaczeniu karmienia piersią w profilaktyce otyłości u dzieci.

W naszym społeczeństwie obserwujemy utrwalanie się złych nawyków żywieniowych, m.in. wzrost spożycia żywności wysokoprzetworzonej o dużej wartości energetycznej [2], nieregularne spożywanie posiłków, sięganie po przekąski [3], małą aktywność ruchową.

Lekarz rodzinny ma przede wszystkim za zadanie szerzenie profilaktyki zdrowotnej wśród swoich pacjentów, m.in. poprzez edukację prozdrowotną swoich podopiecznych, jak też poprzez wczesne wykrywanie chorób, m.in. otyłości i jej leczenie oraz zapobieganie występowaniu powikłań.

Zagadnienia związane z otyłością, możliwości diagnostyczne i terapeutyczne lekarza rodzinnego w tym temacie zostały usystematyzowane w 2014 roku w postaci wytycznych opracowanych przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością i zalecanych przez konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej.

STOPNIE OTYŁOŚCI

  • otyłość I stopnia BMI 30,0-34,9
  • otyłość II stopnia BMI 35,0-39,9
  • otyłość III stopnia BMI powyżej lub równe 40

POWIKŁANIA OTYŁOŚCI [1]

1. Choroby spowodowane konsekwencjami metabolicznymi otyłości:

  • stany przedcukrzycowe,
  • dyslipidemia aterogenna,
  • choroby układu krążenia,
  • niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby,
  • glomerulopatia indukowana otyłością,
  • nowotwory (m.in. jelita grubego, endometrium).

2. Choroby spowodowane mechanicznymi konsekwencjami nadmiernego gromadzenia się tłuszczu trzewnego:

  • choroba refluksowa przełyku,
  • przepuklina rozworu przełykowego,
  • zaburzenia wentylacji płuc,
  • zespół bezdechu sennego.

3. Choroby spowodowane nadmiernym obciążeniem mechanicznym:

  • choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów kolanowych, biodrowych itd.,
  • przewlekła choroba żylna.

4. Inne:

  • kamica pęcherzyka żółciowego,
  • zaburzenia emocjonalne, depresja,
  • spadek jakości życia [1].

 

Lekarz rodzinny powinien poinformować pacjenta, że dla jego zdrowia najbardziej optymalna jest powolna, ale trwała redukcja masy ciała: około kilograma na tydzień w pierwszym miesiącu oraz około 0,5 kg na tydzień w kolejnych miesiącach.

Profilaktyka nadwagi i otyłości dotycząca pacjentów dorosłych

Podstawą profilaktyki pierwotnej otyłości jest prawidłowe zbilansowanie pokarmów pod względem energetycznym, jak i wartości odżywczych. Każda dieta powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb energetycznych pacjenta.

Na prawidłowe odżywianie ma wpływ nie tylko jakość spożywanych pokarmów, ale także ich częstość [5]. Prozdrowotny schemat żywienia zarówno dzieci, młodzieży, jak i dorosłych powinien obejmować 5 posiłków dziennie spożywanych w odstępach około 3-4 godzin [3].

Podstawą profilaktyki zdrowotnej każdego pacjenta powinien być regularny wysiłek fizyczny. Pamiętać należy, że regularny wysiłek fizyczny znajduje się u podstaw zmodyfikowanej piramidy żywieniowej.

Dla zachowania zdrowia ważny jest również skład jakościowy pokarmów: WHO i FAO zalecają, aby 20-35 proc. dobowego zapotrzebowania energetycznego pokrywały tłuszcze. Spożycie tłuszczów jest uzależnione od aktywności fizycznej. Spożycie tłuszczów nie może być niższe niż 15 proc. dobowej energetyczności diety.

Z nasyconych kwasów tłuszczowych (SFA) powinno pochodzić nie więcej niż 10 proc. energii pochodzącej z tłuszczów, co najmniej 6 proc. tej energii powinny stanowić wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA), a pozostała część energii pochodzącej z tłuszczów powinna być dostarczona przez jednonienasycone kwasy tłuszczowe o konfiguracji cis (MUFA).

Jednonienasycone kwasy tłuszczowe o konfiguracji trans (TFA) nie mogą stanowić więcej niż 1 proc. energii pochodzącej z tłuszczów [1].

ŹRÓDŁA KWASÓW TŁUSZCZOWYCH [1]:

(SFA) Nasycone kwasy tłuszczowe

Masło, smalec, łój wołowy, olej kokosowy i palmowy, też masła: kakaowe, orzechowe i roślinne (masła te wchodzą w skład czekolady).

(PUFA) Wielonienasycone kwasy tłuszczowe

Kwasy omega-3: śledź, tuńczyk, łosoś, sardynki, makrela, pstrąg, oleje rybne

Kwasy omega-6:oleje: sojowy, słonecznikowy, szafranowy, wiesiołkowy oraz oleje z pestek winogron, nasion maku, ogórecznika lekarskiego i czarnej porzeczki.

(MUFA) Jednonienasycone kwasy tłuszczowe o konfiguracji cis

Oliwa z oliwek i inne oleje roślinne

(TFA) Jednonienasycone kwasy tłuszczowe o konfiguracji trans

Fast food, ciasta i ciasteczka, w skład których wchodzą utwardzone oleje roślinne, stanowiące zawartość tłuszczów piekarniczych, m.in. margaryn.

Dobowe spożycie węglowodanów powinno stanowić 55-75 proc. energetyczności diety, w tym węglowodany proste takie jak: glukoza, fruktoza, laktoza, sacharoza, powinny dostarczać mniej niż 10 proc. energii [1].

Białko zwierzęce i roślinne powinno stanowić 10-15 proc. energetyczności diety [1]. Badanie fizykalne pacjenta, u którego podejrzewamy nadwagę lub otyłość, powinno obejmować pomiar masy ciała i obwodu talii (przy wykonywaniu pierwszego pomiaru należy także zmierzyć wzrost i wyliczyć wskaźnik masy ciała – BMI).

Należy dokonać oceny objawów mogących wskazywać na współistnienie chorób takich jak: choroba wieńcowa, zespół bezdechu sennego, kamica pęcherzyka żółciowego, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa oraz stawów biodrowych i kolanowych, regularność cykli menstruacyjnych, ich długość, czas trwania (u kobiet w wieku rozrodczym), ewentualnych problemów z erekcją (u mężczyzn), objawów depresji. U osoby otyłej należy regularnie dokonywać pomiaru ciśnienia tętniczego podczas wizyty u lekarza, należy ocenić również ewentualne występowanie żylaków i obrzęków kończyn dolnych. Jeśli nie dysponujemy aktualnymi wynikami badań, określającymi stężenie w surowicy krwi poziomu glukozy, profilu lipidowego, kwasu moczowego oraz TSH, należy je oznaczyć [1]. Dobrze jest również oznaczyć aktywność Aspat i Alat, w związku z podwyższonym ryzykiem stłuszczenia wątroby [1].

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, pacjenci z czynnikami ryzyka cukrzycy, takimi jak nadwaga, cukrzyca w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo), mała aktywność fizyczna, poprzednio stwierdzona nieprawidłowa glikemia na czczo lub nietolerancja glukozy, dyslipidemia (HDL <40 mg/dl i (lub) TG >150 mg/dl), nadciśnienie tętnicze, choroba układu sercowo-naczyniowego, przebyta cukrzyca ciążowa, zespół policystycznych jajników, kobiety, które urodziły dziecko > 4 kg, u ludzi z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę, powinni mieć wykonane oznaczenie glukozy z krwi żylnej co rok. Pamiętać należy również o wykonaniu doustnego testu tolerancji glukozy OGTT u pacjentów, u których jednokrotny lub dwukrotny pomiar glikemii na czczo wyniesie 100–125 mg/dl, a także wówczas, gdy przy glikemii na czczo poniżej 100 mg/dl istnieje uzasadnione podejrzenie nieprawidłowej tolerancji glukozy lub cukrzycy. W przypadku konieczności wykonania OGTT u osoby z nietolerancją glukozy (tj. stanem przedcukrzycowym), przyjmującej z tego powodu metforminę, należy przerwać jej stosowanie na co najmniej tydzień przed dniem, w którym przeprowadzony zostanie OGTT [6].

Lekarz rodzinny powinien poinformować pacjenta, że dla jego zdrowia najbardziej optymalna jest powolna, ale trwała redukcja masy ciała: około kilograma na tydzień w pierwszym miesiącu oraz około 0,5 kg na tydzień w kolejnych miesiącach. W profilaktyce nadwagi i otyłości zalecany jest wysiłek trwający 45-60 minut dziennie, a w leczeniu 60-90 minut w czasie wolnym. W celu redukcji masy ciała polecany jest wysiłek dynamiczny, tlenowy, taki, który angażuje duże grupy mięśniowe, np.: szybki marsz, jazda na rowerze, pływanie i ćwiczenia w wodzie, nordic walking [1]. Oprócz ćwiczeń tlenowych, pacjent 2-3 razy w tygodniu powinien wykonywać ćwiczenia oporowe po 12-15 powtórzeń z zaangażowaniem 30-50 proc. masy mięśniowej.

Docelowe wartości tętna treningowego u pacjenta:

  • u osób bez chorób układu krążenia 60-70 proc. tętna maksymalnego (220 - wiek)
  • u osób z chorobami układu krążenia 40-70 proc. rezerwy tętna (najwyższa wartość tętna osiągnięta w czasie próby wysiłkowej – wartość tętna spoczynkowego).

 

Przeciwskazania bezwzględne do leczenia ruchem obejmują takie schorzenia jak: niewyrównana niewydolność krążenia, niestabilna choroba wieńcowa, niewydolność oddechowa [1].

U pacjentów z BMI>40 aktywność ruchową należy zlecać bardzo ostrożnie, pod nadzorem medycznym i rehabilitacyjnym. Lekiem wspomagającym redukcję masy ciała jest orlistat. U pacjenta z nadwagą lub otyłością z towarzyszącymi zaburzeniami gospodarki lipidowej (stanami przedcukrzycowymi), oprócz zmiany sposobu żywienia oraz zwiększenia aktywności fizycznej, należy rozważyć zastosowanie metforminy.

Szczególną grupą pacjentów lekarza rodzinnego są kobiety z otyłością w wieku reprodukcyjnym, co wiąże się z większą częstością występowania otyłości u ciężarnych kobiet, oraz wzrostem powikłań i stanów wymagających wzmożonego nadzoru i wysokospecjalistycznej opieki w trakcie ciąży. Pamiętać należy, że optymalny przyrost masy ciała w II i III trymestrze ciąży u otyłych kobiet i kobiet z nadwagą jest zależny od wyjściowego BMI i wynosi dla kobiet z nadwagą i BMI: 26,1- 29,0 jedynie 6,5 do 11,4 kg, a dla kobiet otyłych z BMI >29,0 poniżej 7 kg [7, 8].

Profilaktyka oraz leczenie nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży

Pomiary antropometryczne powinny być częścią oceny rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży. Nadwagę rozpoznaje się, jeżeli wyliczona wartość BMI mieści się w zakresie 90-97 centyla, odpowiednio dla płci i wieku, a otyłość przy wartościach BMI powyżej 97. centyla. Otyłość trzewną rozpoznajemy, gdy wartość obwodu talii przekracza 90 centyl, odpowiednio dla płci i wieku. Każde dziecko, u którego stwierdzono BMI>85. centyla, powinno być monitorowane pod względem powikłań współistniejących z nadwagą i otyłością.

U dzieci powyżej 10. roku życia (lub wcześniej, gdy okres dojrzewania już się rozpoczął) z BMI>95. centyla, zaleca się wykonanie testu OGTT co 2 lata (razem z oznaczeniem insuliny). Dziecko z nadwagą lub otyłością, u którego wystąpią związane z tym powikłania, powinno być skierowane przez lekarza rodzinnego do odpowiedniego specjalisty.

U dzieci z rozpoznaną nadwagą należy wdrożyć działania, których celem jest utrzymanie stałej masy ciała, w miarę zwiększania się wzrostu u młodszych dzieci, oraz ułatwienie powolnej redukcji masy ciała u nastolatków (ok. 0,5 kg/miesiąc). W pierwszym okresie leczenia należy zastosować dietę o obniżonej energetyczności, która musi być normobiałkowa i prawidłowo zbilansowana. Po uzyskaniu redukcji masy ciała należy zalecać dietę normoenergetyczną, odpowiednią do wieku. Leczenie farmakologiczne można rozważyć u patologicznie otyłych nastolatków (powyżej 16. r.ż.) (orlistat).

Leczenie chirurgiczne można rozważyć jedynie u dzieci, które osiągnęły dojrzałość kostną i rozwojową oraz mają rozpoznaną otyłość typu III, stwierdzono u nich co najmniej jedno powikłanie i nieskuteczny był sześciomiesięczny okres leczenia zachowawczego. Lekarz rodzinny powinien skierować takiego pacjenta do specjalisty chirurga zajmującego się tego typu leczeniem oraz poinformować pacjenta i jego opiekuna, że leczenie chirurgiczne nie stanowi ostatecznego wyleczenia, a po operacji zaistnieje konieczność uczestniczenia w wielospecjalistycznym, pooperacyjnym programie leczenia [1].

Rola lekarza rodzinnego w profilaktyce nadwagi i otyłości zarówno u dzieci, młodzieży, jak i u dorosłych polega głównie na działaniach edukacyjnych i stałym monitorowaniu parametrów takich jak BMI oraz obwód talii. U pacjentów z nadwagą i otyłością powinny być również okresowo wykonywane badania parametrów, takich jak np.: stężenie glukozy we krwi, Aspat, Alat czy lipidogram w surowicy krwi. W razie potrzeby, np. współistniejących powikłań, lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta do odpowiedniego lekarza specjalisty.

DR N. MED. URSZULA GRATA-BORKOWSKA

Piśmiennictwo:

  1. Zasady postępowania w nadwadze i otyłości w praktyce lekarza rodzinnego.
    Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością. Zalecane przez konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej, Łódź 2014.
  2. Olszanecka-Glinianowicz Magdalena, Otyłość jako narastający problem medyczny i społeczny – co może zrobić lekarz rodzinny?, Terapia nr 2 (300), luty 2014, s. 11-14.
  3. Pituch-Zdanowska Aleksandra, Zalecenia dietetyczne dla rodziców dzieci z otyłością, „Forum Pediatrii Praktycznej”, grudzień 2015, s. 20-23.
  4. Fichna Piotr, Skowrońska Bogda, Otyłość oraz zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży, „Family Medicine and Primary Care Review” 2008, 10, 2:269278.
  5. Stanowisko polskich ekspertów dotyczące zasad żywienia dzieci i młodzieży w aspekcie zapobiegania chorobie próchnicowej. Dorota Olczak-Kowalczyk, Teresa Jackowska, Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Janusz Książyk, Dorota Szostak-Węgierek, Urszula Kaczmarek. „Medycyna Praktyczna Pediatria” 1(103) styczeń-luty 2016.
  6. Diabetologia Kliniczna 2016, t. 5. Suplement A. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Dostępne na: https//cukrzyca.info.pl/zalecenia_kliniczne
  7. Kanadys Wiesław Maciej, Leszczyńska-Gorzelak Bożena, Oleszczuk Jan, Otyłość u kobiet. Aspekty kliniczne otyłości podczas ciąży, „Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia”, t. 2, zeszyt 4, 254-265, 2009.
  8. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Postępowanie u kobiet z cukrzycą. Ginekol. Pol. 2011, 82, 474-479.
 

Zaloguj się aby komentować.