logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 21 gości 
Lekarz w walce z epidemią otyłości - OTYŁOŚĆ U DZIECI I MŁODZIEŻY. CO MOŻEMY ZROBIĆ? Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

OTYŁOŚĆ U DZIECI I MŁODZIEŻY.
CO MOŻEMY ZROBIĆ?

W 1997 r. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała otyłość za stan przewlekły, wymagający leczenia, sprzyjający rozwojowi innych schorzeń, związany ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością [1]. Otyłość jest jednym z poważniejszych zagrożeń dla zdrowia ludzkiego, ale także jednym z najgorzej kontrolowanych czynników ryzyka chorób układu krążenia, powodując przedwczesny zgon [1,2].

DR HAB. N. MED. EWA BARG
Konsultant wojewódzki w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, specjalista endokrynolog, specjalista endokrynolog i diabetolog dziecięcy, specjalista pediatra, Katedra i Zakład Podstaw Nauk Medycznych, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu.

Najpopularniejszym miernikiem prawidłowości masy ciała jest BMI (Body Mass Index), obliczany według wzoru: masa ciała (kg)/wzrost (m2). Pozwala on określić, czy osoba ma prawidłową masę ciała w stosunku do swojej wysokości. Należy pamiętać, że wartości BMI przyjęte jako prawidłowe dla dorosłych, u dzieci mogą świadczyć o otyłości; w takich przypadkach niezbędne jest odniesienie do odpowiednich siatek centylowych BMI – wartości powyżej 90. centyla świadczą o nadwadze, a powyżej 97. centyla – o otyłości. Opublikowane ostatnio w USA wyniki badań wykazały, że BMI u dzieci charakteryzuje się dużą swoistością, ale małą czułością, co powoduje, że u ponad 25 proc. dzieci nie rozpoznaje się nadmiaru tkanki tłuszczowej [2].

W badaniach oceniających występowanie nieprawidłowej masy ciała u dzieci z terenu Dolnego Śląska porównywaliśmy różne wskaźniki. Nadwagę i otyłość stwierdzono na podstawie wartości BMI SDS (standaryzowanego odchylenia standardowego) u 24,45 proc. badanych dzieci, wskaźnika Rohrera SDS u 22,85 proc., wskaźnika Queteleta SDS u 17,13 proc., wskaźnika talia do wysokości WHtR (waist to height ratio) z punktem odcięcia 0,5 u 8,5 proc, obwód talii SDS u 17,5 proc. dzieci i młodzieży [3]. Przedstawione wyniki potwierdzają, że rozpoznanie otyłości zależy od parametru oceniającego. Wartości obwodów talii, bioder, wskaźników talia/biodro, talia do wysokości ciała pozwalają na lepszą ocenę rozmieszczenia tkanki tłuszczowej i rozpoznanie np. otyłości brzusznej. Obwód talii jest bardzo czułą i swoistą miarą otyłości brzusznej, silnie koreluje z ryzykiem sercowo-naczyniowym u dzieci i młodzieży, ale do interpretacji niezbędne są siatki centylowe. Znacznie dokładniejszej oceny ilości i rozmieszczenia tkanki tłuszczowej można dokonać przy pomocy innych wyspecjalizowanych technik.

EPIDEMIOLOGIA OTYŁOŚCI

Na całym świecie problem otyłości stale narasta. W latach 70. XX wieku roczny wzrost częstości otyłości wynosił 0,2 proc., w latach 80. – 0,6 proc., a w 2000 r. – aż 2 proc. [4]. W badaniach przeprowadzonych wśród wrocławskich przedszkolaków na początku lat 80. XX wieku stwierdzono występowanie co najmniej nadwagi wśród blisko 10 proc. dzieci, natomiast 20 lat później u 20 proc. [5].

TYPY OTYŁOŚCI

Wyróżniamy dwa typy otyłości: pierwotną i wtórną. Otyłość pierwotna, nazywana także pokarmową lub prostą, spowodowana jest dodatnim bilansem energetycznym. Otyłość wtórna wynika z chorób metabolicznych, chorób ośrodkowego układu nerwowego, wad chromosomalnych, ale może mieć także podłoże jatrogenne.

Ponad 90 proc. przypadków to otyłość prosta, która jest spowodowana nadmiernym spożywaniem pokarmu w stosunku do zapotrzebowania energetycznego organizmu związanego z podstawową przemianą materii, aktywnością fizyczną i termogenezą [2]. Nadmierny apetyt, „nawykowy głód” prowadzący do przekarmiania jest uwarunkowany czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. Czynniki genetyczne są odpowiedzialne za 40 proc. przypadków otyłości, tłumaczy to także rodzinny charakter występowania tego schorzenia. Dokładny mechanizm dziedziczenia nie jest w pełni poznany. Genetycznie uwarunkowana skłonność do tycia może mieć także podłoże psychofizyczne, wynikające z mniejszej odporności na bodźce środowiskowe oraz negatywne wzorce zachowań.

Otyłości sprzyja zmniejszona aktywność fizyczna, zasada „fotel – samochód – fotel” jest powszechna. Brak odpowiedniej ilości ruchu powoduje dodatni bilans energetyczny, szczególnie przy braku racjonalnego odżywiania.

Otyłość wtórna stanowi jedynie 10 proc. przypadków i związana jest ze stanami chorobowymi. Przyczyny można podzielić na cztery grupy. Pierwsza z nich wiąże się z zaburzeniami w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN): choroby podwzgórza, guzy i stany zapalne OUN, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, zaburzenia neurologiczne, dystrofia tłuszczowo-płciowa Froehlicha, zespół Blounta. Druga grupa obejmuje endokrynopatie: niedoczynność tarczycy, chorobę i zespół Cushinga, niedobór hormonu wzrostu, hyperinsulinizm pierwotny, zespół policystycznych jajników, rzekomą niedoczynność przytarczyc, hipogonadyzm hipogonadotropowy, stan po usunięciu jajników oraz zespół przekwitania. Musimy pamiętać o osobach leczonych w dzieciństwie z powodu schorzeń hematoonkologicznych. Trzecia grupa to rzadkie zespoły uwarunkowane genetycznie: zespół Turnera, Klinefeltera, Willi-Pradera, Lawrence’a- Moona-Biedla, choroba Dercuna. Czwarta grupa to otyłość spowodowana stosowaniem leków: neuroleptyków, środków przeciwdepresyjnych i uspokajających, pochodnych fenotiazyny, przeciwpadaczkowych, steroidów i glikokortykosteroidów.

Stosowanie leków hipoglikemizujących, np.: pioglitazonu, glimepirydu, gliklazydu, może również przyczyniać się do wzrostu masy ciała. Przed rozpoczęciem leczenia tymi lekami należy uświadomić pacjentowi konieczność stosowania diety, ograniczenia kaloryczności posiłków, trzeba też monitorować jego masę ciała [6].

ZWIĄZKI ENDOKRYNNIE CZYNNE

Coraz częściej wspomina się o wpływie związków endokrynnie czynnych na organizm człowieka [6]. Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne przygotowało raport, w którym podkreśliło negatywne skutki zdrowotne spowodowane ekspozycją na te substancje. Używane są one jako składowe plastików, opakowań żywności, leków i kosmetyków. Dotychczas poznano ponad 800 związków zaburzających pracę gruczołów dokrewnych, np.: bisfenol A, polichlorowane bifenyle, ftalany, nadchlorany lub izoflawonoidy. Działanie tych substancji dotyczy nie tylko osoby narażonej, ale ma wpływ wielopokoleniowy, w szczególności na dzieci i płody [7]. Grupa międzynarodowych ekspertów z Unii Europejskiej wykazała, że istnieje co najmniej prawdopodobny związek między narażeniem na związki endokrynnie czynne a zmniejszeniem ilorazu inteligencji, autyzmem, otyłością, zaburzeniami rozrodu, cukrzycą u dorosłych i innymi zaburzeniami [8].

POWIKŁANIA OTYŁOŚCI

Zespół metaboliczny, progresja zmian miażdżycowych, choroby układu sercowo-naczyniowego, bezdech śródsenny, zaburzenia krzepliwości krwi, niepłodność, zmiany zwyrodnieniowe układu kostno-stawowego, zaburzenia psychiczne, depresja, niepokój, zaburzenia w sferze kontaktów międzyludzkich to najczęściej występujące następstwa otyłości.

U dzieci z nadmierną masą ciała dochodzi zwykle do wcześniejszego uruchomienia procesu dojrzewania. Dziewczynki lub chłopcy w wieku 6-7 lat, zgłaszający się z opiekunami do lekarza z problemem przedwczesnego owłosienia łonowego, nie należą do rzadkości. Powoduje to konieczność uruchomienia procesu diagnostycznego, wykluczenia innych niż otyłość przyczyn odpowiedzialnych za rozpoczęcie dojrzewania płciowego. U dziewcząt ze znaczącą nadwagą występują zaburzenia miesiączkowania, a u chłopców ginekomastia.

Towarzyszące otyłości zaburzenia metaboliczne przyczyniają się do przedwczesnych zgonów. Zaburzenia hormonalne związane z otyłością mogą zwiększać ryzyko występowania nowotworów złośliwych, u kobiet raka trzonu i/lub szyjki macicy, jajnika i pęcherzyka żółciowego, a u mężczyzn raka prostaty i jelita grubego [6]. Należy również pamiętać, że otyłość u ciężarnej zwiększa ryzyko cukrzycy ciążowej, stanu rzucawkowego, depresji, cięcia cesarskiego i porodu. Przekłada się to na stan zdrowia noworodka, zwiększając zarówno ryzyko dużej jak i małej urodzeniowej masy ciała, występowania wad wrodzonych i zwiększenie śmiertelności w okresie okołoporodowym [9,10]. Otyłość u pacjenta powoduje zwiększone ryzyko anestezjologiczne.

DIAGNOSTYKA OTYŁOŚCI

W celu ustalenia przyczyny otyłości konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu, początku otyłości, jej rozwoju i dotychczasowego leczenia, obciążenia rodzinnego, chorób towarzyszących. Ważna jest ocena okresu ciąży i okołoporodowego, masy urodzeniowej i jej przyrostów w pierwszych latach życia. Grupą szczególnie podatną na rozwój otyłości są dzieci urodzone z małą masą ciała (poniżej 2 500 g), szczególnie te, które w pierwszych dwóch latach życia przekroczyły masę ciała odpowiednią dla wieku [11].

Wpływ będzie miała również sytuacja rodzinna dziecka, styl życia i aktywność ruchowa jego rodziny, stosowanie leków powodujących nadmierny apetyt i przyrost masy ciała. Niektóre dzieci na stres przedszkolny lub szkolny reagują nadmiernym jedzeniem.

Z badań laboratoryjnych w diagnostyce otyłości niezbędne jest oznaczenie profilu lipidowego, krzywej cukrowej po obciążeniu glukozą z oznaczeniem stężenia insuliny, ocena funkcji nadnerczy, tarczycy, przysadki, przytarczyc. W przypadku podejrzenia zespołu uwarunkowanego genetycznie konieczne jest nawiązanie współpracy z genetykami. Wykluczenie innych przyczyn upoważnia do rozpoznania otyłości z przekarmienia i wdrożenia odpowiedniego postępowania.

PROFILAKTYKA

Ze względu na lawino narastający problem otyłości wśród dzieci i młodzieży konieczne jest podjęcie działań profilaktycznych. Przeprowadzone badania wrocławskich przedszkolaków wykazały, że dzieci w wieku 3-5 lat spędzają przed telewizorem i/lub komputerem średnio ponad 12 godzin, natomiast dzieci z nadwagą i otyłością w tej samej grupie wiekowej prawie 14 godzin tygodniowo (dane niepublikowane). Promocja zdrowego stylu życia, zwiększenie aktywności fizycznej, edukacja żywieniowa w szkołach, podniesienie świadomości konsumentów, informacje o składzie energetycznym na etykietach produktów powinny dać wymierny efekt zmniejszenia liczby osób otyłych [12]. Dobrym momentem dla tego typu działań są coroczne pomiary masy i wysokości ciała wśród dzieci i młodzieży, z jedną uwagą, by te parametry były interpretowane w odniesieniu do rzeczywistego wieku dziecka na siatkach centylowych.

Działania lecznicze w pierwszej kolejności muszą się wiązać z koniecznością redukcji masy ciała. Niezbędna jest modyfikacja stylu życia, zmiana nawyków żywieniowych, prowadzenie dzienniczków jedzenia. Słodzone napoje, soki owocowe z kartonów dostarczają zbyt dużą ilość kalorii z łatwo przyswajalnych węglowodanów, ale również ze względu na działanie substancji endokrynnie czynnych obecnych w opakowaniach powinny być praktyczne wyeliminowanie z diety. Niezbędne jest wdrożenie pojęcia indeksu glikemicznego, czyli szybkości wchłaniania produktu w stosunku do glukozy. „Nowa dieta” ma przywrócić równowagę energetyczną. Posiłki powinny być spożywane częściej, i w małych porcjach, wskazane jest jedzenie śniadania i ograniczenie jedzenia w godzinach wieczornych. Zasady jedzenia muszą obowiązywać wszystkich członków rodziny. Systematyczna i raczej powolna redukcja masy ciała może zapobiec efektowi jo-jo.

Dzieci niereagujące na leczenie wdrożone na poziomie lekarza POZ, lub z powikłaną otyłością oraz z otyłością wtórną, winny być kierowane do leczenia specjalistycznego. Leczenie otyłości należy rozpocząć od przedyskutowania z pacjentem jego oczekiwań wobec terapii oraz od ustalenia realnych celów. Optymalnym i bezpiecznym tempem zmniejszania masy ciała jest 0,5 kg do kilograma tygodniowo. Bardzo istotna jest konsekwencja w dążeniu do obniżaniu masy ciała i systematyczność w wykonywaniu ćwiczeń. Pomocne mogą okazać się techniki behawioralne, prowadzenie dzienniczka, wskazówki na temat radzenia sobie w sytuacjach sprzyjających złamaniu zasad diety oraz w „chwilach słabości” [1,11].

Problemem osób poddających się terapii redukcji masy ciała jest nie tylko osiągnięcie zadowalającego efektu, ale przede wszystkim utrzymanie go przez długi czas. Pacjent powinien mieć świadomość, że do utrzymania efektu stosowanych interwencji konieczna są wytrwałość oraz ciągłe przestrzeganie zasad terapii. Pomocne mogą być pomiary obwodów brzucha, bioder, rąk i nóg. Wykazanie zmniejszenia obwodów, szczególnie przy braku redukcji masy ciała, jest pewnego rodzaju miernikiem terapii.

Ważne jest stosowanie motywacji pozytywnej, nawet najmniejsze efekty powinny być przez zespół terapeutyczny zauważone. Nie powinno się pacjentów tylko ganić za brak redukcji masy ciała, gdyż osiągniemy przeciwny efekt.

Kolejnym elementem terapii jest zwiększenie aktywności fizycznej. Zalecana ilość wysiłku dla osoby dorosłej i młodzieży to co najmniej pięć lub więcej 30-minutowych sesji umiarkowanego wysiłku fizycznego tygodniowo. Zalecane jest chodzenie, jazda rowerem, a także intensywne spacery lub gimnastyka. Bieganie ze względu na duże obciążenie układu ruchu jest najmniej wskazane. W celu zapobiegania otyłości, szczególnie u osób niekontrolujących kaloryczności posiłków, należy zalecić codzienną 45-60-minutową aktywność fizyczną. Otyli, którzy zredukowali masę ciała, aby zapobiegać powrotowi do wartości sprzed kuracji, mogą potrzebować codziennie 60-90 minut aktywności fizycznej [12].

U dzieci i młodzieży rzadko stosowana jest farmakoterapia. W przypadku stwierdzonego hyperinsulinizmu w krzywej po obciążeniu glukozą możliwe jest włączenia preparatów metforminy, ale należy pamiętać o skutkach ubocznych.

PODSUMOWANIE

Przedstawione problemy związane z występowaniem otyłości wśród dzieci i młodzieży, trudności terapeutyczne związane z redukcją masy ciała, a przede wszystkim powikłania tej grupy schorzeń powinny skłaniać cały personel medyczny, rodziców oraz nauczycieli do propagowania zdrowego trybu życia i większej aktywności fizycznej. Mniej otyłych dzieci to mniejsze problemy zdrowotne wśród dorosłych, mniej przedwczesnych zgonów.

Zmiana świadomości społecznej wymaga wieloletniej pracy, by rumiane otyłe dziecko nie było synonimem dziecka zdrowego, a jedzenie nie stanowiło, szczególnie dla starszego pokolenia, jedynej możliwości okazywania dziecku troski. Profilaktyka jest zawsze tańsza od leczenia w wieloletnim rachunku ekonomicznym.

Ewa Barg

Piśmiennictwo:

  1. Jasiel-Wojculewicz H., Chrostowska M., Narkiewicz K., Otyłość – niektóre aspekty epidemiologiczne i rokownicze, „Kardiologia na co Dzień” 2007; 3 (2): 79-83.
  2. Javed A., Jumean M., Murad M.H., Okorodudu D., Kumar S., Somers V.K., Sochor O., Lopez-Jimenez F., Diagnostic performance of body mass index to identify obesity as defined by body adiposity in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis, Pediatr Obes. 2015 Jun; 10(3):234-4.
  3. Połubok J., Gonera A., Ubysz J., Wójcik M, Kozicka M., Barg E., Czy dzieci z uzdrowiska są zdrowe? Występowanie nadwagi i otyłości u dzieci z Kudowy-Zdrój. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2015 Dec 15; 21(1):15-22.
  4. International Obesity Task Force. European Union Platform Briefing Paper. Brussels, 15 March 2005.
  5. Iwanicka Z., Wąsikowa R., Barg E., Wikiera I., Morfogramy dzieci z nadwagą z miasta Wrocławia. Człowiek-Populacja-Środowisko, DOLMED, 1987, 21, 198-202.
  6. Lewiński A., Endokrynologia – postępy 2015/2016, Med. Prakt. 2016; 6, 56-70.
  7. Rutkowska A., Rachoń D., Milewicz A., Ruchała M., Bolanowski M., Jędrzejuk D., Bednarczuk T., Górska M., Hubalewska-Dydejczyk A., Kos-Kudła B., Lewiński A., Zgliczyński W., Polish Society of Endocrinology Position statement on endocrine disrupting chemicals (EDCs), Endokrynol Pol. 2015; 66(3):276-81.
  8. Trasande L., Zoeller R.T., Hass U., Kortenkamp A., Grandjean P., Myers J.P., DiGangi J., Hunt P.M., Rudel R., Sathyanarayana S., Bellanger M., Hauser R., Legler J., Skakkebaek N.E., Heindel J.J., Burden of disease and costs of exposure to endocrine disrupting chemicals in the European Union: an updated analysis. Andrology. 2016 Jul; 4(4):565-72.
  9. Marchi J., Berg M., Dencker A., Olander EK , Begley C., Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obes Rev. 2015 Aug; 16(8):621-38.
  10. Such K., Antosz A., Gawlik A., Postępy w endokrynologii, Med. Prakt. Pediatria 2016, 2, 22-26.
  11. Barker D.J., Maternal nutrition, fetal nutrition, and disease in later life. Nutrition, 1997; 13, 807-13.
  12. Wing R.R., Phelan S., Long-term weight loss maintenance. Am J. Clin Nutr 2005; 82: 222S-225S.
 

Zaloguj się aby komentować.