logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 38 gości 
Z polityką w tle - Płacowa bezradność Drukuj
Ocena użytkowników: / 2
SłabyŚwietny 

Płacowa bezradność

Tuż przed wakacjami Ministerstwo Zdrowia opublikowało propozycję taryfikatora minimalnych wynagrodzeń dla pracowników systemu. Ponieważ według tych propozycji wielu spośród nich nie odniesie żadnych korzyści, albo korzyści minimalne w stosunku do obecnych wynagrodzeń, podjęto decyzję o wspólnej manifestacji 24 września. Organizatorzy spodziewają się nawet stu tysięcy rozgoryczonych pracowników. Czy jednak obecnie i przy obecnych nakładach możliwy jest większy wzrost wynagrodzeń niż zaproponowany?

Kiedy na wiosnę minister zdrowia Konstanty Radziwiłł zaproponował pracę na taryfikatorem wynagrodzeń minimalnych pracowników podmiotów leczniczych, większość przyjęła tę propozycję z dużą nadzieją. Powszechnie liczono, że zgodnie z wyborczą obietnicą Prawa i Sprawiedliwości pracownicy doczekają się godnych płac. Tym większym rozczarowaniem dla części spośród nich były przedstawione propozycje. Zwłaszcza w grupie wysoko wykwalifikowanych profesjonalistów medycznych, ale także np. lekarzy rezydentów, wzrost ten był minimalny, albo zgoła żaden. Na głowę ministra posypały się gromy, a jemu pozostało tylko tłumaczenie, że przy obecnych nakładach publicznych na zdrowie nie ma realnej możliwości złożenia lepszych propozycji. Przypominał poza tym, że taryfikator mówi o gwarantowanych wynagrodzeniach minimalnych, co oznacza, że w miarę możliwości finansowych podmiotów leczniczych mogą one proponować lepsze wynagrodzenia.

Aspiracje a hierarchia wynagrodzeń

Cenną cechą taryfikatora, na którą w trakcie dyskusji mało kto zwraca uwagę, jest próba wprowadzenia zróżnicowanych wynagrodzeń na poszczególnych stanowiskach. Obecna sytuacja wygląda tak, że najsilniejsze grupy zawodowe, tzn. lekarze i pielęgniarki i tak z większym lub mniejszym bólem wywalczają sobie podwyżki wynagrodzeń. W przypadku lekarzy dotyczy to przede wszystkim tzw. lekarzy kontraktowych, w przypadku pielęgniarek – efektów porozumienia podpisanego jeszcze z ministrem Marianem Zembalą. Bardziej skomplikowana sytuacja dotyczy lekarzy rezydentów, którym wynagrodzenia ustala i refinansuje Ministerstwo Zdrowia. Poniżej jest wielka grupa diagnostów, rehabilitantów, ratowników medycznych, techników, salowych i pracowników administracji – czyli pewnie ponad połowa zatrudnionych, bez których szpitale, poradnie i pracownie także nie mogłyby funkcjonować. A ta grupa, choć tak liczna, ma najmniejszy wpływ na decyzje polityczne i do dziś zarabia najmniejsze pieniądze. Ponieważ w dużej części otrzymują oni wynagrodzenia minimalne lub niewiele wyższe, to z roku na rok, wraz ze wzrostem wynagrodzenia minimalnego, ich grupa się powiększa. W coraz większej grupie szpitali jednakowe wynagrodzenie otrzymują pracownicy o zróżnicowanych kwalifikacjach. Wraz z kolejnym wzrostem wynagrodzeń minimalnych, od 1 stycznia 2017 roku, grupa ta powiększy się jeszcze bardziej. Pracownicy administracji i techniczni, salowe, technicy, rehabilitanci – wielu z nich, niezależnie od kwalifikacji, otrzyma 2000 zł brutto. Czy ta sytuacja ma jakikolwiek sens? Aby utrzymać hierarchię wynagrodzeń i lepiej płacić pracownikom o wyższych kwalifikacjach nie można podwyższać wynagrodzeń pojedynczym grupom zawodowym (vide: pielęgniarki) albo administracyjnie podwyższać wynagrodzenia najmniej zarabiającym. Podwyżki muszą dotyczyć wszystkich pracowników. Tylko skąd wziąć na to pieniądze?

Skąd brak pieniędzy w systemie?

Aby zrealizować podwyżki wynagrodzeń dla wszystkich pracowników pracujących w opiece zdrowotnej w wysokości niech będzie tylko 20 proc., co wielu z nich uzna za zbyt skromne, potrzeba naprawdę ogromnych pieniędzy. Zróbmy małą, uproszczoną symulację. Nakłady publiczne na opiekę zdrowotną, rozumiane jako budżet NFZ, to ok. 65 miliardów złotych. Koszty płacowe podmiotów leczniczych to ok. 70 proc. całości, czyli plus minus 45 miliardów złotych rocznie. Wzrost o 20 proc. to 9 miliardów złotych rocznie. Plan NFZ na kolejny rok rośnie o mniej niż 5 miliardów, a przecież są jeszcze inne wzrosty kosztów do pokrycia. Jak widać – pieniędzy nie ma. Oczywiście z punktu widzenia pracownika można powiedzieć – a co mnie to wszystko obchodzi. Ale można też zadać pytanie – dlaczego tak jest?

Przez całe lata, niezależnie od ustroju państwa, na opiekę zdrowotną przeznaczano za mało pieniędzy. Tak było za PRL i tak jest obecnie. Następstwem tego jest niska jakość opieki zdrowotnej w Polsce i niskie wynagrodzenia pracowników, którzy i tak robią wiele, aby zaoferować Polakom jak najlepsze usługi. Wszystkie decyzje rządzących prowadziły nie do zwiększenia nakładów na zdrowie, ale ich ograniczania. Wystarczy przypomnieć obcięcie składki zdrowotnej przez Leszka Balcerowicza w 1998 roku, tzn. w okresie wprowadzania sytemu ubezpieczeniowego. Można do tego dodać ograniczenie składki płaconej za bezrobotnych z 2002 roku, czy kolejne przerzucanie kosztów świadczeń wysokospecjalistycznych finansowanych przez budżet Państwa na NFZ. Jednocześnie ograniczano grupę osób płacących składkę zdrowotną, którą obecnie na warunkach ogólnych płacą osoby na umowie o pracę, umowie-zleceniu oraz emeryci i renciści. Za bezrobotnych budżet państwa płaci śladową kwotę, składka płacona przez rolników jest wręcz humorystyczna, osoby zatrudnione na umowie o dzieło nie płacą składki w ogóle, a samozatrudnieni w wysokości wyliczanej od ¾ średniego wynagrodzenia. Żeby było ciekawiej, ci ostatni płacą podatki w normalnej wysokości, więc jeżeli zarabiają więcej niż trzy tysiące złotych, to płacą mniejszą składkę niż powinni, ale za to podatek do budżetu państwa większy. Fenomen ostatnich lat, związany z dzikim upowszechnianiem się tzw. umów śmieciowych, sprowadzał się do tego, że dynamika wzrostu składki zdrowotnej była niższa niż wzrostu PKB. Od lat znajdujemy się na przysłowiowym „końcu łańcucha pokarmowego”, będąc jednocześnie zobowiązanymi do realizacji usług zdrowotnych w praktycznie nieograniczonym zakresie i przy wciąż wzrastających standardach zatrudnienia i wyposażenia.

Obecnie na opiekę zdrowotną przeznacza się w Polsce ok. 4,38 proc. PKB, co stanowi połowę nakładów w państwach wysoko rozwiniętych, a przecież aspirujemy do grupy G-20. Owe obiecywane 6 proc. to tylko średnia z państw biednych i bogatych. Jeżeli nakłady wzrosną w Polsce, na Litwie czy w Rumunii, to średnia też wzrośnie. Na dodatek mówimy o procencie całkowitego PKB, zaś tzw. PKB per capita w państwach wysoko rozwiniętych jest znacznie wyższe niż w Polsce. Z tego powodu nakłady nie są dwa razy, ale wielokrotnie większe.

Model ubezpieczeniowy w Polsce się nie sprawdził, bo zbyt wiele osób albo wykluczono z systemu, albo opłacają nieadekwatnie niską składkę, albo oszczędza na ich składce państwo. Aby w istniejącym modelu istotnie zwiększyć finansowanie należałoby zwiększyć składkę do 13-15 proc. Gdyby była ona odliczana od podatku, spowodowałoby to znaczny ubytek dochodów podatkowych państwa. Jeżeli byłaby dodatkową daniną – byłoby to radykalne podniesienie obciążeń podatkowych.

Rynkowe miraże

Przez ostatnich kilkanaście lat mieszano wszystkim w głowach teorią rynkowego podejścia do opieki zdrowotnej. Wprowadzenie mechanizmów rynkowych miało sprawić, że za pieniądze nieadekwatnie mniejsze niż łożą bogate kraje, jesteśmy w stanie stworzyć sprawny system. Tyle, że w mechanizm rynkowy są wpisane np. upadłości, zaś mocą ustawową z postępowania upadłościowego wyłączono samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, będące dominującą formą w systemie. Zamiast uzyskać efekt bardziej wydajnego zarządzania niedostatecznymi środkami finansowymi, doprowadzono do rozmnożenia się wykonawców, w tym tych realizujących wyłącznie dobrze wycenione procedury, czyli kolokwialnie rzecz ujmując „wyjadających rodzynki z ciasta”. Parę fortun i fortunek przy tym wyrosło, ale ani w mierzalny sposób nie poprawiła się jakość opieki zdrowotnej, ani nie poprawiła się sytuacja podmiotów leczniczych, a przez to wynagrodzenia pracowników.

Obecnie wracamy do filozofii systemu zaopatrzeniowego i bardziej zrównoważonego rozwoju zakładów realizujących opiekę zdrowotną. Wzbudza to wiele protestów, szczególnie u tych, którzy na modelu rynkowym zyskiwali nieadekwatnie dużo w stosunku do pozostałych. Musimy sobie jednak zdawać sprawę, że bez większych nakładów to także nie doprowadzi do istotnego wzrostu wynagrodzeń pracowniczych. Poza tym pamiętać trzeba, że niektóre mechanizmy rynkowe rzeczywiście racjonalizują działalność i całkowite ich zarzucenie może doprowadzić do niepotrzebnego wydatkowania tych jakże skromnych pieniędzy.

„Uszczelnianie systemu”

Drugim tematem zastępczym, który nam przez lata podrzucano, była teza o marnotrawstwie panującym w systemie i potrzebie jego uszczelnienia przed zwiększeniem finansowania. Nikt zapewne nie powie, że system opieki zdrowotnej jest zorganizowany idealnie i pieniądze w nim są wydawane w maksymalnie racjonalny sposób. Tyle, że zasadnicze przyczyny tej sytuacji tkwią nie w szpitalach i w przychodniach, ale po stronie organizatora systemu. To przecież filozofia rynkowa doprowadziła do nadmiernego rozmnożenia się podmiotów leczniczych, niezwiązanego z mierzalnymi potrzebami zdrowotnymi społeczeństwa. To sposób finansowania usług zdrowotnych metodą „fee for service” i źle ustalone taryfy za usługi wywołały sytuację, w której wykonuje się usługi najlepiej płatne, często z tzw. hazardem moralnym, czyli nadmiernym ich wykonywaniem, czy wykonuje się je w warunkach szpitalnych, choć z powodzeniem można by je wykonywać ambulatoryjnie. Także zbyt zaostrzone standardy zatrudnienia, wyposażenia i czasu pracy placówek powodują nadmierne koszty, nieprzekładające się na ilość wykonywanych usług, ani na ich jakość. To nie z powodu marnotrawstwa w szpitalach i w przychodniach pacjenci oczekują w kolejkach, ale z powodu zbyt małej liczby profesjonalistów medycznych, zbyt małej ilości pieniędzy i ich złej redystrybucji.

Aby skutecznie walczyć o zwiększenie finansowania systemu, a przez to umożliwić realny wzrost wynagrodzeń pracowniczych, trzeba wreszcie stworzyć wspólny front interesariuszy. Nie powinno się powtarzać błędów, jakimi były izolowane protesty poszczególnych grup czy pojedynczych szpitali, ponieważ jest to tylko przysłowiowe wyszarpywanie sobie zbyt krótkiej kołdry.

Jaki model finansowania opieki zdrowotnej?

Powiem przewrotnie – to nie ma znaczenia. Model ubezpieczeniowy w Polsce się nie sprawdził, bo zbyt wiele osób albo wykluczono z systemu, albo opłacają nieadekwatnie niską składkę, albo oszczędza na ich składce państwo. Aby w istniejącym modelu istotnie zwiększyć finansowanie należałoby zwiększyć składkę do 13-15 proc. Gdyby była ona odliczana od podatku, spowodowałoby to znaczny ubytek dochodów podatkowych państwa. Jeżeli byłaby dodatkową daniną – byłoby to radykalne podniesienie obciążeń podatkowych obywateli. Przejście na system finansowania opieki zdrowotnej z budżetu państwa jest tańsze, bo unika się wielu kosztów transakcyjnych. Osobom, które użalają się, ile to kosztuje utrzymywanie NFZ (ok. 750 mln zł wg planu na rok 2017) zwrócę uwagę, że same koszty przekazania składki przez ZUS i KRUS wynoszą blisko 150 mln zł rocznie. Istnieje tylko zagrożenie, że Państwo mogłoby oszczędzać na systemie. Planowane jednak obecnie utworzenie państwowego funduszu celowego, zasilanego corocznie kwotą wynikającą z procenta PKB, tę groźbę znacznie ogranicza. Jednak proponowany w tzw. „Planie Radziwiłła” wzrost kwot przekazywanych do funduszu w żaden sposób nie pozwoli na radykalny wzrost finansowania, zaspokojenie oczekiwań płacowych pracowników i poprawę dostępności do usług zdrowotnych o wysokiej jakości.

Potrzeba solidarności

Aby skutecznie walczyć o zwiększenie finansowania systemu, a przez to umożliwić realny wzrost wynagrodzeń pracowniczych, trzeba wreszcie stworzyć wspólny front interesariuszy. Nie powinno się powtarzać błędów, jakimi były izolowane protesty poszczególnych grup, czy pojedynczych szpitali, ponieważ jest to tylko przysłowiowe wyszarpywanie sobie zbyt krótkiej kołdry. Dobrym, a w zasadzie złym przykładem jest ostatnia podwyżka dla pielęgniarek, która nie jest realizowana z dodatkowych pieniędzy, ale poprzez wyodrębnienie „środków podwyżkowych” z pieniędzy pochodzących ze składki zdrowotnej. Płacąc pielęgniarkom, ograniczamy środki na podwyżki dla innych pracowników, leki, itd.

Jeżeli chcemy działać skutecznie, to wszyscy pracownicy w porozumieniu z zarządzającymi szpitalami i ich organami właścicielskimi powinni mówić jednym głosem. Należałoby przeprowadzić także szeroką akcję informacyjną adresowaną do całego społeczeństwa, jako byłych, obecnych i przyszłych pacjentów. Jeżeli uświadomimy im, że pieniądze na opiekę zdrowotną to jest ich własny interes, to zyskamy potężnego sojusznika. A przecież zdrowy obywatel to produktywny obywatel. Dobrze działająca opieka zdrowotna ma niebagatelny wpływ na gospodarkę narodową, co potwierdzają praktycznie wszyscy ekonomiści. Czy uda się dotrzeć do polityków, aby wytłumaczyć im, że zdrowie powinno być priorytetem państwa, to już osobna sprawa. Niestety, w programie wyborczym PiS, ale i także poprzednio rządzących partii, było ono zawsze na dość odległym miejscu.

Co może dać wrześniowa manifestacja?

Tego nie wie nikt. Może dać dużo i zgoła nic. Ale może wreszcie spowodować, że rządzący zauważą, jak wielki elektorat marginalizują. Jeżeli rzeczywiście, jak planują organizatorzy, na ulicach Warszawy pojawi się 100 tysięcy pracowników, to będzie bardzo silny sygnał. Ale po pierwsze muszą to być wszystkie grupy zawodowe, po drugie trzeba na nią zaprosić organizacje pacjenckie, organy właścicielskie i zarządzających szpitalami. Najważniejsze jednak jest, aby nie demonstrować bezpośrednio o podwyżki, bo zbędą protestujących kolejnym pomysłem na wzór „ustawy 203”, każąc podnosić wynagrodzenia w ramach istniejących środków. Protest musi dotyczyć po prostu wzrostu finansowania opieki zdrowotnej w tempie znacznie szybszym niż ostatnie propozycje ministra Radziwiłła i nie do granicy 6 proc. PKB, ale przynajmniej 7,5 proc. Inaczej na zawsze utkniemy w ogonie Europy.

Maciej Biardzki
Lekarz, menedżer ochrony
zdrowia, publicysta. Obecnie prezes Zarządu
Milickiego Centrum Medycznego sp. z o.o.

 

Zaloguj się aby komentować.