logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 16 gości 
Wywiad „Medium” – rozmowa lekarza z psychologiem O relacji z pacjentem Drukuj
Ocena użytkowników: / 2
SłabyŚwietny 

Kilka miesięcy temu na łamach „Medium” pisałem o najczęstszych przyczynach lekarskich błędów, które niejednokrotnie kończą się wszczęciem postępowania przez rzecznika odpowiedzialności zawodowej. Tym razem chciałbym przedstawić kilka aspektów relacji lekarz – pacjent istotnie wpływających na odbiór naszej pracy. Pomoże mi w tym psychoterapeutka i trenerka z obszaru pomocy psychologicznej i interwencji kryzysowej. Na zagadnienie spoglądamy z dwóch różnych stron, zestawiamy swoje doświadczenia oraz przemyślenia. Czy są w nich punkty styczne? Naszym zdaniem tak, ale ostateczną ocenę pozostawiamy Szanownym Czytelnikom.

– rozmowa lekarza z psychologiem

O relacji z pacjentem

Bartosz Szafran Kardiolog, specjalista chorób wewnętrznych. Pracuje w Centrum Kardiologicznym „Pro Corde” we Wrocławiu. (Fot. z archiwum autora)Lek. Bartosz Szafran: Wiemy, że to, jak odbieramy większość rzeczy, zależy od tego, jak są one „opakowane”. Nawet najpiękniejszy prezent podarowany byle jak – w szarym papierze, w nieodpowiednim miejscu i czasie, może nie sprawić obdarowanemu radości. I odwrotnie – drobiazg, błahostka, ale pięknie opakowana, podarowana w romantycznych okolicznościach, może wywołać entuzjastyczną reakcję. Podobnie rzecz się ma z informacjami, których udzielamy naszym pacjentom i ich bliskim. Ich „opakowanie” ma kolosalne znaczenie. Niestety wiedza lekarzy w tym zakresie jest daleko niewystarczająca, co powoduje, że społeczny odbiór naszej profesji jest, jaki jest – eufemistycznie rzecz ujmując niezbyt dobry. Do relacji z „drugą stroną” nie przygotowują nas ani studia, gdzie psychologia stanowi jedynie dodatek do przedmiotów klinicznych, ani kursy specjalizacyjne, wśród których próżno szukać takich, które w tym względzie mogą nas kształcić. Najwyższa pora to zmienić, najwyższa pora zrozumieć, że od relacji z pacjentem i jego rodziną zależy w dużej mierze powodzenie procesu diagnostycznego i terapeutycznego.

Anna Czerniejewska Psycholog, psychoterapeuta, superwizor PTP, współpracuje z Instytutem Psychologii Zdrowia w Warszawie. (Fot. z archiwum autorki)Psycholog Anna Czerniejewska: Cieszy mnie, kiedy lekarze zaczynają zauważać w procesie diagnostycznym i terapeutycznym nie tylko pacjenta, ale człowieka z jego wiedzą o sobie samym, bo za procesy te odpowiedzialni są i pacjent i lekarz prowadzący. Odpowiedzialni są więc też za budowanie relacji, o której wiemy, że ma duży, a czasami kluczowy wpływ na proces zdrowienia, a niekiedy życia. Potwierdzają to prowadzone od wielu lat badania dotyczące skuteczności psychoterapii, które bezsprzecznie wykazały, że to, co jest najbardziej skuteczne to: relacja, nadzieja, osobowość pacjenta i na końcu metody oraz techniki terapeutyczne, choć początkowo to w nich pokładaliśmy tak dużą nadzieję. Pewnie dlatego, że przez wiele lat „leczeniem” zajmowali się lekarze. Obecnie niezależnie od tego, kto zajmuje się „leczeniem” uwidacznia się różnica już na poziomie leksykalnym – rzadko mówimy, że kogoś leczymy, częściej, że pomagamy w dochodzeniu do zdrowia. Leczenie zakłada relację niesymetryczną – to ja jestem fachowcem i wiem, jak ci pomóc. Pomaganie jest relację symetryczną – to ty wiesz, co ci nie pomaga i co ci jest potrzebne, więc ja będę ci pomagać najlepiej jak potrafię, byś osiągnął to, co jest możliwe i realne do osiągnięcia. Budowanie relacji wymaga pewnych umiejętności, których musimy się uczyć na specjalnych blokach tematycznych, a potem jeszcze na specjalistycznych szkoleniach. Nas też uczelnie w takie umiejętności nie wyposażają.

B.Sz.: Od lat powtarzamy te same argumenty. Jesteśmy zmęczeni, bo mamy mnóstwo obowiązków związanych nie tylko z samym leczeniem i diagnozowaniem, ale też stricte biurokratycznych: prowadzenie dokumentacji medycznej, wypełnianie setek skierowań i innych dokumentów. Jesteśmy zmęczeni, bo musimy pracować w kilku miejscach, a każdy pracodawca wymaga pełnego zaangażowania i pracowania w pełnym wymiarze czasu, na który się umówiliśmy. Jesteśmy zmęczeni, bo praca, którą wykonujemy, jest wyjątkowo stresująca, obciążająca psychicznie i fizycznie. Dlatego nie mamy czasu ani siły na rozmowę z pacjentem, dlatego jego rodzinę traktujemy jak natrętów, którzy zabierają nam cenny czas i zadają mnóstwo pytań, najczęściej w naszym mniemaniu bezsensownych. Wszystko to jest prawda – jesteśmy zmęczeni, zapracowani, zestresowani. Jednak trzeba przyznać się do dwóch rzeczy. Po pierwsze status finansowy naszej profesji w ostatnich latach zdecydowanie się poprawił i już wcale nie musimy „gnać” z jednej do drugiej pracy, by utrzymać siebie i rodzinę. Po drugie, być może nawet ważniejsze, po prostu nie jesteśmy przygotowani do nawiązania i utrzymania właściwej relacji z naszymi pacjentami.

A.Cz.: Już wyobrażam sobie Państwa miny i słowa cisnące się na usta – „przecież na to trzeba mieć czas, ja go nie mam”. Słyszałam wiele razy, od lekarzy różnych specjalizacji, że nie mają godziny na rzetelną rozmowę z pacjentem, a ja ją mam. Na dodatek mam wiele godzin na budowanie relacji i pracę terapeutyczną, bo tym się zajmuję. I to jest prawda. Natomiast druga prawda jest taka, że w kontakcie lekarz – pacjent wystarczy 10-15 min, by nawiązać satysfakcjonującą relację i porozmawiać o ważnych dla obu stron aspektach zdrowia. W sposób życzliwy, troskliwy, rzetelny. Wiem, że jest to możliwe i realne. Jestem przekonana, że cześć z Państwa też to wie i stosuje.

B.Sz.: W skargach, które opiniuję dla Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej DIL, oprócz zarzutów czysto merytorycznych o niewłaściwe postępowanie medyczne, powtarzają się zastrzeżenia co do formy i miejsca udzielenia informacji dotyczących pacjenta i jego stanu zdrowia. Na przykład: „Pani doktor zaprosiła nas do gabinetu, gdzie głośno grał telewizor, a pani doktor paliła jednego papierosa za drugim”; „Na lekarza czekaliśmy bardzo długo, wciąż nas zbywał, mówił, że nie ma czasu, kiedy w końcu nas przyjął, był opryskliwy i niegrzeczny”; „Kiedy zwróciliśmy uwagę, że saturacja naszej mamy jest nieprawidłowa, lekarz stojący w drzwiach roześmiał się i powiedział, że sam by chciał mieć taką”. Sam wielokrotnie widziałem zapłakane rodziny stojące obok lekarza wśród tłumu innych pacjentów i rodzin na przepełnionej sali. Sam wreszcie, jako pacjent, doświadczyłem bezduszności i obojętności lekarza prowadzącego, który nie potrafił znaleźć czasu, by spokojnie ze mną porozmawiać. Jego ordynator w trakcie wizyty lekarskiej nie zechciał nawet odpowiedzieć na moje „dzień dobry”. Uciekłem z tego miejsca, nie dokończywszy leczenia.

A.Cz.: Myślę, że każdy z nas może przytoczyć wiele takich historii ze swojego życia lub z życia najbliższych nam osób. Sama mam takie doświadczenia, ale też słyszę je często zarówno w gabinecie, jak i na szkoleniach. Ostatnio usłyszałam od młodej 30-letniej dziewczyny: „Lekarka była młoda – może w moim wieku, widać, że przejęta tym, że musi mi powiedzieć iż mam SM i nie wie, jak to zrobić, powiedziała mi szybko, na korytarzu, nie patrząc w oczy – to ja ją uspokoiłam informacją, że wiem, co to jest, bo od 2 lat pracuję z osobami chorymi na stwardnienie rozsiane, ale chyba nie tak powinno to wyglądać…”. Widać, że trudność jaką mają lekarze, dotyczy nie tylko umiejętności komunikacyjnych, ale też radzenia sobie ze swoimi myślami i emocjami w relacjach z pacjentem, czy jego rodziną. Ponadto sami też często borykają się ze swoimi kłopotami, trudnościami, obciążeniami i wymaganiami innych. Na dodatek są z tym sami. A są sami, bo „wciąż nie mają czasu” i koło się zamyka.

B.Sz.: Do udzielania informacji podejść trzeba bardzo poważnie.

A.Cz.: Ja bym powiedziała, że do rozmowy, bo lekarz nie powinien udzielać tylko informacji, on powinien porozmawiać.

B.Sz.: Nie można tego robić w pośpiechu i w obecności osób postronnych, nawet jeśli rozmowa dotyczy błahych w naszej opinii problemów. Warto zaprosić pacjenta czy też rodzinę do gabinetu, posadzić ich wygodnie, wziąć do ręki dokumentację medyczną, wyłączyć telewizor, radio, zachowywać się tak, by nie sprawiać wrażenia zniecierpliwionego. Nie należy w tym czasie zajmować się innymi rzeczami, a kiedy ma się pilniejsze sprawy, wystarczy to wytłumaczyć, przeprosić i zaprosić na rozmowę za jakiś, ale konkretny czas w innym terminie. Udzielanie informacji na stojąco, w szpitalnym korytarzu, zawsze spowoduje, że informowany pozostanie z poczuciem, że otrzymał wiadomości niepełne, pospieszne, będzie miał podejrzenie, że lekarz coś ukrywa. Jeśli nie możemy zaprosić rodziny do gabinetu, to zróbmy to na sali chorych, ale wcześniej poprośmy osoby postronne o opuszczenie tej sali. Trzeba rodzinie dać tyle czasu na zadawanie pytań, ile tego potrzebuje, jeśli zaś rozmowa się przedłuża, warto zasugerować ponowne spotkanie w późniejszym terminie. To wszystko to truizmy, jednak jak się okazuje w codziennej praktyce o tych elementarnych zasadach bardzo często zapominamy. Skutkuje to pogorszeniem relacji na linii lekarz – pacjent/rodzina i negatywnie wpływa na odbiór naszej pracy, ale także na samo leczenie i zdrowienie.

A.Cz.: Te elementarne zasady są dość proste do wprowadzenia w życie. Dużo trudniejsze, ale na szczęście możliwe do nauczenia w dość krótkim czasie jest bycie w relacji, w której podstawową umiejętnością jest umiejętność słuchania. Niby nic, a z mojego doświadczenia wynika, że większość osób ma z tym ogromną trudność. Nawet te osoby, które postrzegają siebie jako dobrych słuchaczy. Okazuje się, że słuchać i usłyszeć co mówi do mnie druga osoba jest niezwykle trudno, a jeszcze trudniej jest na to adekwatnie zareagować. Adekwatnie to znaczy w tym przypadku empatycznie – z troską, uwagą, sprawdzając, czy dobrze usłyszałem/am tę drugą stronę. Czasami, z różnych powodów, potrzeba trochę więcej czasu na rzetelną i szczerą rozmowę, ale na to można się umówić już w innym, dogodnym dla obu stron terminie i pomyśleć, w jaki sposób poprowadzić tę rozmowę. Chciałabym, byśmy myśleli prowadząc rozmowę – co powiedzieć? Jak to powiedzieć? Jakiej mogę spodziewać się reakcji? Jak ja bym reagował/a, gdyby ktoś ze mną tak rozmawiał?

B.Sz.: Oczywiście w przypadku relacji z chorymi nie wystarczy zmienić „opakowania” na lepsze, niebywale ważna jest też zawartość tego, co pacjentom i ich bliskim dajemy i sposób, w jaki przekazujemy trudne wiadomości. Trzeba pamiętać, że są oni w sytuacji kryzysowej – ktoś z ich bliskich jest chory, znajduje się w stanie zagrożenia życia. Powiedzenie: „Pacjent miał zawał, zrobiliśmy koro i implantowaliśmy dwa DESy do LADu” może być niezrozumiałe nawet dla lekarza innej specjalizacji niż kardiologia, co dopiero dla osoby spoza kręgów medycznych. Informacja powinna być prosta, zrozumiała dla każdego – na przykład: „Pacjent miał zawał. Wykonaliśmy badanie, które pozwoliło zobaczyć, co się dzieje w sercu i okazało się, że jedna z tętnic jest zamknięta. Udało się ją jednak poszerzyć, wstawiliśmy tam dwa stenty – takie specjalne „rureczki”, które spowodują, że krew będzie przez tętnicę płynęła”. Z drugiej jednak strony trzeba pamiętać, że dziś każdy ma możliwość uzyskania informacji w internecie. Wiedza osób, nawet tych niezajmujących się na co dzień medycyną, może być zaskakująco duża. Kiedy pacjent lub rodzina w naszym mniemaniu zaczyna się „mądrzyć” i zadawać „trudne” pytania, nie należy tego lekceważyć i ignorować. Trzeba spróbować konkretnie odpowiedzieć na zadawane pytania, „wyprostować” niejasności. Nie powinno się podważać wartości informacji zdobytych „w sieci” i kreować się na jedyną osobę posiadającą wiedzę. Oczywiście wiedza pozyskana w ten sposób jest na ogół niekompletna, wyrywkowa, ale wiele osób, szczególnie młodych, uważa całkowicie odwrotnie. Wielką sztuką jest spokojne i rzeczowe skorygowanie wiedzy zaczerpniętej z różnych portali medycznych i umieszczenie ich w odpowiednim kontekście danego przypadku.

A.Cz.: Wiedza czerpana z internetu ma za zadanie, najczęściej w przypadku choroby, obniżyć lęk. Oznacza to, że pacjent sam musi poradzić sobie z napięciem emocjonalnym, bo nie otrzymał w stopniu wystarczającym informacji o tym, co się z nim dzieje, lub co gorsza, nie zrozumiał lub nie uwierzył lekarzowi w to, co on mówi. Wskazuje to jednak na brak relacji z pacjentem.

B.Sz.: Bardzo ważną, ale trudną do nabycia jest umiejętność wczucia się w nastrój/emocje pacjenta czy też jego rodziny. To truizm, że każdy jest inny, jednak nie zawsze o tym pamiętamy. Różne są ludzkie reakcje na chorobę swoją czy też bliskiej osoby. U jednych dominuje smutek, przygnębienie. U drugich na pierwszy plan wysuwa się złość i niezadowolenie. Jeszcze inni są opanowani, gotowi do zmierzenia się z przeciwnikiem, jakim jest choroba. Niektórzy mogą podchodzić do tematu lekceważąco. Z każdą z tych osób należy rozmawiać inaczej. Pierwszych trzeba umieć pocieszyć, podtrzymać na duchu, okazać empatię. Drudzy to grupa najtrudniejsza w kontakcie, bo nerwy po jednej stronie wywołują nerwy po drugiej. Dlatego trzeba wyjątkowego opanowania, by nawiązać dobry kontakt z pacjentem pełnym pretensji i zastrzeżeń. Na pewno nie jest dobrym pomysłem reagowanie agresją na agresję, na pewno nie jest też mądre lekceważenie zastrzeżeń. Trzeba postarać się spokojnie odpowiedzieć na wszystkie zarzuty i pretensje, wyjaśnić dlaczego tak a nie inaczej przebiega proces terapeutyczny i diagnostyczny. Dobrym ruchem jest też obietnica rozważenia zmiany postępowania, o ile będzie się ona mieściła się w ramach dobrej wiedzy medycznej. Czasami po prostu warto spokojnie zaproponować zmianę prowadzącego lekarza, skonsultowanie się z innym profesjonalistą. Nie można „obrażać się” na pacjenta, gdy chce wypisać się ze szpitala, zmienić lekarza prowadzącego czy skonsultować wyniki z innym specjalistą.

Wbrew pozorom niełatwe jest postępowanie z trzecią grupą, choć wydaje się ona najłatwiejsza w prowadzeniu i w kontakcie. Pacjent zmobilizowany do walki o swoje zdrowie, pozytywnie nastawiony do lekarzy i ich działania wymaga umiejętnego podtrzymania tej mobilizacji i dobrego nastawienia. Nie jest to łatwe, szczególnie kiedy wiemy, że stan chorego i rokowanie są poważne. Do dziś pamiętam, choć minęło już wiele lat, jak zostałem „sprowadzony na ziemię” przez prowadzącego lekarza, kiedy z nim rozmawiałem pełen wiary w wyleczenie nowotworu. Byłem pewien, że uda mi się zwalczyć chorobę i wrócić do normalnego życia, ale otrzymałem „informację zwrotną”, żebym się tak nie cieszył i nie był taki pewny. Oczywiście nie wolno też ukrywać powagi stanu, w jakim jest pacjent, ale poinformować go o tym należy tak, by nie odebrać nadziei i motywacji. Dla części pacjentów, która wydaje się lekceważyć chorobę, jest to też sposób na walkę z nią, ale rolą lekarza jest takie poprowadzenie pacjenta, by za takim podejściem nie szło ignorowanie zaleceń. Nie chodzi o to, by pacjenta straszyć, ale trzeba go rzeczowo poinformować, że owszem można chorobę traktować lekko, ale by nie okazało się, że jest mocniejsza i poważniejsza niż się nam wydaje, potrzeba ją szanować i postępować tak, jak zalecają medycy.

A.Cz.: Z mojego doświadczenia wynika, że niezależnie o tego jaki jest typ pacjenta, umiejętność aktywnego słuchania i empatycznego reagowania buduje relację, w której jest wzajemny szacunek, zrozumienie i akceptacja drugiej osoby z całym światem jej wartości, potrzeb, postaw. Umiejętności te są możliwe do nauczenia się i wytrenowania, tak by stały się naszym nawykowym zachowaniem. I znowu nie chodzi o to, by robić to automatycznie – jak wyuczoną regułkę, tylko zawsze pamiętając o tym, że tu przed nami siedzi człowiek. Obawiam się, że to co jest bolączką lekarzy to traktowanie pacjenta jak „przypadku” a nie człowieka z krwi i kości. Wiem, że system kształcenia służy temu, by tak traktować pacjentów jak przypadki, bo wg różnych teorii zaangażowanie emocjonalne przeszkadza w postawieniu prawidłowej diagnozy i wdrożeniu postępowania leczniczego. Wiem też, że kiedy lekarz – też człowiek – słucha pacjenta z szacunkiem, uwagą i zaangażowaniem, to jednak łatwiej jest postawić trafną diagnozę i szybciej zachęcić pacjenta do współpracy.

B. Sz.: Dużą umiejętnością jest właściwy dobór sposobu komunikowania się z pacjentem. Zazwyczaj nie udaje się to na pierwszym spotkaniu, ale w dłuższej perspektywie może się to powieść. Są pacjenci, z którymi trzeba rozmawiać bardzo poważnie, „dostojnie”, używając oficjalnego języka. Jest też grupa, z którą lepsze wyniki osiąga się rozmawiając „na luzie”, wprowadzając czasami do rozmowy elementy żartu. Czasami trzeba też użyć sformułowań mocnych i ostrych, zwłaszcza w stosunku do osób słabo zmotywowanych, nieprzestrzegających zaleceń. Oczywiście dobór sposobu komunikowania zależy od okoliczności i treści, którą chcemy przekazać. Przecież trudno z uśmiechem na twarzy powiedzieć: „Ma pan nowotwór, trzeba będzie wyciąć pół jelita”. Najtrudniejsze jest jednak przekazywanie pacjentowi lub jego rodzinie informacji złych i bardzo złych. O śmiertelnej chorobie czy też o zgonie bliskiej osoby. Tu trzeba wyjątkowej delikatności i wyczucia po stronie lekarza. Lekarz przekazujący złe wieści musi wykazać się wyjątkową empatią, musi umieć pokazać współczucie i zrozumienie dla bólu i smutku. Niekiedy w takiej rozmowie warto pokusić się o zwykłe ludzkie gesty – dotknięcie, złapanie za dłoń, a nawet, kiedy trzeba, przytulenie. Werbalne i niewerbalne wsparcie może być dla pacjenta i jego rodziny bardzo pomocne, może już na początku ułatwić przejście przez te niebywale trudne chwile.

A.Cz.: Informowanie o śmiertelnej chorobie czy o śmierci bliskiej osoby rzeczywiście jest niezwykle trudne. Taka rozmowa czy informacja niesie za sobą duży ładunek emocjonalny zarówno dla lekarza, jak i dla rodziny zmarłego. Na dodatek mamy bardzo ograniczoną wiedzę na temat relacji rodzinnych ze zmarłym. Ponadto sami też zdążyliśmy już czasami wyrobić sobie jakiś zdanie o rodzinie czy o zmarłym. To jest nasze dodatkowe obciążenie. Bartosz wspomniał o różnych typach osobowości i ich różnych rekcjach. Wiem, że na wiadomość o śmierci kogoś z rodziny ludzie mogą reagować różnie. Od bólu, rozpaczy i smutku po ulgę i radość. Wszystkie te emocje należy uszanować. Psychologia wyodrębniła stadia przeżywania żałoby – pierwszym z nich jest zaprzeczanie, które może przejawiać się w najróżniejszy sposób. Kiedy mój ojciec zmarł na zawał w domu, trudno mi było wezwać pomoc, bo wciąż chciało mi się śmiać. Moja mama zareagowała załamaniem nerwowym i atakiem płaczu, który też było trudno wyciszyć. Obie dostałyśmy leki na uspokojenie, choć z perspektywy czasu, wiedzy i doświadczenia wiem, że nie było to najlepsze rozwiązanie dla nas. Dla lekarza tak, bo problem został rozwiązany – leki zadziałały.

B. Sz.: Czasami wydaje mi się, że najlepszym rozwiązaniem byłoby, gdyby każdy lekarz choć na niedługi czas znalazł się „po drugiej stronie”. Żeby doświadczył na własnej skórze tego, czego doświadczają pacjenci. Szpitalnych warunków, nudy, stresu, lęku, bólu, cierpienia. Najlepiej incognito, tak, żeby nikt nie znał jego profesji. Takie doświadczenie z całą pewnością może kompletnie zmienić podejście lekarza do pacjenta i jego rodziny.

A.Cz.: Pamiętam pewnego lekarza ze szkolenia, który czytał o odreagowaniu emocjonalnym, ale sam w to nie wierzył, dopóki nie doświadczył tego na szkoleniu podczas treningu. Uważam, że doświadczenie bycia na treningu interpersonalnym czy terapeutycznym przydałoby się wszystkim bez względu na wykonywany zawód. W praktyce nie jest to obecnie możliwe z powodu wciąż słabej świadomości społecznej, choć wiele firm już inwestuje w takie szkolenia. Myślę, że na początek dobrze byłoby, by każdy lekarz nauczył się rozmawiać z innymi w sposób empatyczny. Może następnie tę wiedzę i to doświadczenie przenieść na grunt osobistych relacji. Ponadto lekarze po takim szkoleniu mogą dawać sobie wsparcie w relacjach między sobą a nie rywalizować i pokazywać, kto jest lepszy, mądrzejszy, sprawniejszy. O wsparciu dla lekarzy pisał już Ballint – ale o tym może napiszę innym razem.

 

Zaloguj się aby komentować.