logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 25 gości 
Pułapki codziennej praktyki lekarskiej - Błędy medyczne i zaniechania z zakresu psychiatrii Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Błędy medyczne i zaniechania z zakresu psychiatrii

Analizując doświadczenia własne i innych sądzę, że u podłoża większości błędów, jakie popełniamy jako lekarze, leży okresowe, oby chwilowe, utracenie poczucia szacunku dla drugiej osoby. Zapominamy, że pacjent przychodzi do nas po radę, pomoc, oczekując zrozumienia i wsparcia (błąd zaniedbania). Z powodu zmęczenia, braku czasu, trosk osobistych, złego nastroju i innych przyczyn nie prowadzimy dialogu, nie skupiamy się na osobie, której powinniśmy poświęcić w danej chwili całą swoją uwagę. Można nazwać to błędem niecierpliwości.

Prof. dr. hab. n. med. Joanna Rymaszewska Dziekan Wydziału Lekarskiego Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, specjalista psychiatra, kierownik Zakładu Psychiatrii Konsultacyjnej i Badań Neurobiologicznych w Katedrze Psychiatrii, lekarz konsultant szpitali klinicznych i Dolnośląskiego Centrum Onkologii, członek międzynarodowych towarzystw naukowych. Eksplorowane obszary zainteresowań badawczych i publikacji naukowych oraz podręczników obejmują związki zaburzeń psychicznych i schorzeń somatycznych, znaczenie kriostymulacji ogólnoustrojowej w psychiatrii, zagadnienia psychiatrii wieku podeszłego oraz psychiatrię społeczną. Kontakt: 
 <script language='JavaScript' type='text/javascript'>
 <!--
 var prefix = 'mailto:';
 var suffix = '';
 var attribs = '';
 var path = 'hr' + 'ef' + '=';
 var addy94212 = 'Joanna.Rymaszewska' + '@';
 addy94212 = addy94212 + 'umed' + '.' + 'wroc' + '.' + 'pl';
 document.write( '<a ' + path + '\'' + prefix + addy94212 + suffix + '\'' + attribs + '>' );
 document.write( addy94212 );
 document.write( '<\/a>' );
 //-->
 </script><script language='JavaScript' type='text/javascript'>
 <!--
 document.write( '<span style=\'display: none;\'>' );
 //-->
 </script>Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć.
 <script language='JavaScript' type='text/javascript'>
 <!--
 document.write( '</' );
 document.write( 'span>' );
 //-->
 </script> (Fot. z archiwum autorki)O komunikacji z osobą chorą napisano już wiele, ale dopóki będziemy popełniać błędy zaniechania uważności w kontaktach z chorymi, dopóty warto o tym mówić i pisać. Zwłaszcza, że ten brak uważności może prowadzić do drobnych, ale także dramatycznych konsekwencji dla pacjenta. Nie zawsze jest to błąd medyczny w rozumieniu prawa, ale wpływający w istotny sposób na jakość diagnostyki. Dekoncentracja skutkuje często pominięciem drobnego, ale istotnego szczegółu w rozmowie z chorym, który naprowadziłby nas na właściwy trop. Z samego tego powodu możemy nie odnieść sukcesu terapeutycznego. Pacjent, który czuje, że nie jesteśmy przekonywujący, zaangażowani, może z tej przyczyny zaniechać leczenia, może uznać je za mniej istotne niż jest w rzeczywistości. Co więcej nie poczuje do nas zaufania na tyle dużego, by zawierzyć nam i naszym zaleceniom swoje zdrowie. Nazwać go możemy w skrócie błędem maski charakteryzującym się nadmierną kontrolą emocjonalną, brakiem autentyczności w relacjach z pacjentem. Kolejny błąd z kategorii zaniechania to nieumiejętność słuchania pacjenta. Znając rozpoznanie i wpadając czasem w rutynę, nie słuchamy pacjenta mając go uplasowanego w określonej „szufladce”. Można go nazwać błędem sędziego z tendencją do oceniania, interpretowania intencji rozmówcy, moralizowania, krytykowania, wartościowania. Ze sztuką słuchania podczas wizyty jest większy problem, gdyż dodatkowo jako lekarze musimy umieć „wyłowić” z opowieści chorego to co najistotniejsze. Czasem stajemy się mało empatyczni, nie reagujemy na emocje oraz przeżycia chorego. Pełną skuteczność leczenia można osiągnąć tylko wtedy, gdy trafna diagnoza i wsparcie udzielone pacjentowi idą w parze. By nie brzmiało to zbyt moralizatorsko, przyznam z pokorą, że wielokrotnie przyłapywałam się na wymienionych powyżej błędach. Sztuką jest szybko problem zdiagnozować i mu zapobiec.

Błędy diagnostyczne

W przypadku zaburzeń psychicznych, podobnie jak w innych grupach schorzeń, istnieje wiele sytuacji sprzyjających pomyłkom diagnostycznym. Dobrą ilustracją takiej pomyłki będzie pacjent, lat 78, wykształcenie wyższe, emeryt mieszkający z żoną. Na pierwszą wizytę wchodzi drobnym krokiem, przygarbiony, praktycznie bez kontaktu słownego, odpowiada monosylabami, wypowiedzi logiczne, ale słownictwo bardzo ubogie, twarz hipomimiczna. Z relacji żony wynika, że stan męża pogarsza się od 2 lat, a w ostatnich miesiącach gwałtownie. Stracił zainteresowanie czymkolwiek, nie chciał wychodzić z domu, był coraz słabszy i całkowicie bierny. Postępowały kłopoty z kojarzeniem, pamięcią. Musiała mu przypominać o czynnościach higienicznych czy jedzeniu. Z czasem zaczął wymagać pełnej opieki. Miewał jakieś myśli i wypowiedzi o treściach seksualnych, nawracające uporczywie, których, jak twierdził, nie chciał. Obecnie ich nie potwierdza. Wynik badania przesiewowego w kierunku otępienia wskazywał na umiarkowany poziom jego nasilenia. Potwierdzało to rozpoznanie postawione przez poprzedniego lekarza, który zalecił terapię prokognitywną.

Skierowano chorego na badanie obrazowe mózgowia, zalecono wykonanie standardowych w takim przypadku badań laboratoryjnych. W badaniu MRI głowy stwierdzono uogólnione zaniki korowo-podkorowe, w badaniu krwi bez istotnych odchyleń poza nieznacznym zwiększeniem ponad normę poziomu cholesterolu. Wszystko wskazywałoby na postępujący proces otępienny, prawdopodobnie na podłożu neurodegeneracyjnym lub mieszanym.

Pogłębiony wywiad (kilkakrotnie powtarzane pytania, różnie formułowane podczas wizyty) ujawnił po dłuższym czasie, że pacjent był z powodu tych dziwacznych wypowiedzi seksualnych kiedyś, około 2 lata temu, u znajomego lekarza psychiatry, który zlecił lek przeciwpsychotyczny, klasyczny (Lewomepromazyna), a potem atypowy (Amisulprid). Oba leki nie są obarczone dużym ryzykiem rozwinięcia się zespołu parkinsonowskiego. Niemniej, mimo postawionego rozpoznania otępienia, postanowiono je zweryfikować. Skierowano pacjenta na konsultację neurologiczną, podczas której rozpoznano u chorego prawdopodobną chorobę Parkinsona i zlecono stopniowo zwiększające się dawki Madoparu. Ze strony psychiatrycznej zalecono odstawienie stopniowe, ale w krótkim czasie, Amisulpirydu i włączono lek przeciwdepresyjny działający także w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym.

Aktualnie pacjent wchodzi do gabinetu dziarskim krokiem, bez opieki i nadzoru żony, jest żywy afektywnie, interesuje się publicystyką. U chorego nie stwierdza się żadnych deficytów poznawczych ani objawów zespołu parkinsonowskiego (Madopar stopniowo odstawiany).

W opisywanym przypadku nie popełniono ewidentnego błędu diagnostycznego, choć nie zlecono koniecznych w takim przypadku badań PRZED postawieniem diagnozy. Jedynie, z uwagi na praktycznie brak informacji ze strony samego chorego oraz chaotyczne i niekonkretne informacje ze strony żony, wywiad wymagał poświęcenia czasu i cierpliwych pytań umożliwiających odtworzenie jak największej ilości faktów z przeszłości (wcześniejsze leczenie psychiatryczne, wcześniej stosowane leki itd.). Pacjenci często zarzekają się, że żadnych leków psychotropowych nie stosowali, ale po podaniu konkretnych nazw lub sfomułowaniu pytania w inny sposób, poznajemy istotne fakty. Konkluzja – rozmowa z chorym i jego opiekunem jest kluczowa dla trafnej diagnozy i postępowania, w tym umiejętne zadawanie pytań i uważne, cierpliwe słuchanie.

Błąd terapeutyczny

Innym dość istotnym zjawiskiem, godnym omówienia, jest chętne stosowanie i jednocześnie niechęć do zalecania leków przeciwlękowych z grupy benzodiazepin. Uważam temat za istotny z racji jego powszechności – leki z grupy benzodiazepin są szeroko stosowane, często nadużywane, ale z drugiej strony nierzadko ich działanie jest nadmiernie demonizowane. Przykładem niech będzie pacjentka, jakich wiele spotykamy na oddziałach internistycznych czy chirurgicznych – starsza, osiemdziesięciokilkuletnia pani, która została hospitalizowana w dramatycznych dla niej, bo nagłych, okolicznościach. Najczęściej dwa, trzy dni po przyjęciu do szpitala proszony jest do chorej lekarz konsultant z zakresu psychiatrii z powodu znacznych trudności w kontakcie z pacjentką, jej tendencjami ucieczkowymi oraz zaburzeniami snu i pobudzeniem w nocy.

Rozpoznanie wstępne brzmi najczęściej: psychoza starcza lub zespół psychoorganiczny (czytaj we współczesnym języku psychiatrycznym ICD-10: organiczne zaburzenia urojeniowe/halucynoza organiczna lub otępienie z zaburzeniami zachowania). W dokumentacji medycznej ani w relacji lekarza prowadzącego nie ma danych pochodzących z wywiadu z rodziną/opiekunem dotyczących stanu psychicznego lub historii diagnozowania i leczenia zaburzeń psychicznych. Podczas badania istotnie chora w utrudnionym kontakcie, zalękniona, niespokojna, zdezorientowana allopsychicznie (co do czasu, miejsca, sytuacji), z zachowaną orientacją autopsychiczną (wie jak się nazywa, na pytanie ile ma lat, podaje poprawnie, ale mechanicznie datę swoich urodzin). W wypowiedziach pojawiają się niejasne wątki deluzyjne z poczuciem zagrożenia. Z relacji personelu pielęgniarskiego wynika, że pacjentka, mimo złego stanu ogólnego, po przyjęciu była w lepszym stanie psychicznym. W nocy musi być pilnowana, w dzień gubi się na oddziale, raz się z niego oddaliła i znaleziono ją w innej części szpitala. Podczas badania psychiatrycznego przyszła w odwiedziny córka pacjentki. Podczas wywiadu i pytań dotyczących leczenia oraz stosowanych leków konsultant dowiedział się o zażywaniu przez chorą od kilku lat „czegoś na spanie”, co okazało się, po telefonie do wnuka, alprazolamem na noc w dawce 0,5 mg. Nie wiedział o tym lekarz prowadzący i chora tego leku nie otrzymywała w szpitalu. Po podaniu alprazolamu stan chorej stopniowo się poprawił, była do końca pobytu zorientowana auto- i allopsychicznie prawidłowo, w rzeczowym kontakcie słownym, dostosowana na oddziale i bez zaburzeń snu. Podobny stan, zaburzenie świadomości pod postacią przymglenia, a nawet majaczenia po odstawieniu benzodiazepin, może pojawić się u pacjentów, którym lekarz prowadzący odstawia nagle na oddziale stosowaną przewlekle benzodiazepinę. Lekarz wie, że długotrwałe zażywanie benzodiazepin jest niewskazane, może prowadzić do tolerancji i uzależnienia, więc działa w trosce o zdrowie chorego, nie uwzględniając możliwości pojawienia się zespołu objawów z odstawienia (błąd nadgorliwości). Takie stany pobudzenia i zaburzeń świadomości nie służą zdrowieniu i prowadzeniu choroby podstawowej. Nie są niestety odnotowywane w wypisach ze szpitala. W mojej opinii jest to ewidentny błąd – każde zaburzenie, w tym stan zaburzeń świadomości, incydent majaczenia, pobudzenia z zastosowanym leczeniem (czy podawano np. haloperidol, inne leki psychiatryczne) powinien mieć swoje odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej. Dzięki temu moglibyśmy uniknąć podobnych sytuacji u chorego podczas kolejnej hospitalizacji (np. majaczenie pooperacyjne).

Kolejny przypadek to pacjentka od lat zmagająca się z zaburzeniem lękowym z licznymi objawami somatycznymi, dotychczas leczona głównie przez internistów i kardiologa (opipramol, alprazolam, lorazepam, kozłek lekarski). Trafia późno do psychiatry, gdyż spektrum objawów, które relacjonuje dotyczą układu krążenia (kołatanie serca, zmienne ciśnienie z tendencją do reagowania na większość leków spadkami), układu pokarmowego (bóle brzucha, okresowe biegunki, zaburzenia apetytu – chudnięcie) lub są ogólnoustrojowe (osłabienie, drżenia ciała, duszności, bóle i zawroty głowy). Dodatkowo dla chorej uciążliwe są zaburzenia snu leczone lekami z grupy benzodiazepin. Pacjentka przeszła cały panel badań kardiologicznych (według kardiologa to nerwica serca) oraz badania laboratoryjne (praktycznie bez istotnych odchyleń), gastroskopię, kolonoskopię – bez zmian (według gastrologa – nerwica żołądka). Po kilku latach zmagań trafia, namawiana przez innych specjalistów, do lekarza psychiatry. Oprócz objawów somatycznych, często towarzyszących zaburzeniom lękowym, psychiatra stwierdza w obrazie klinicznym klasyczne dla zaburzenia lękowego zamartwianie się o siebie, bliskich, o przyszłość i o zdrowie, dodatkowo okresowe napady panicznego lęku uniemożliwiającego normalne funkcjonowanie. Pacjentka jest wymagająca, skupiona na sobie i wsłuchująca się w akcję serca, kilka razy dziennie mierzy sobie ciśnienie, które zwykle było zbyt niskie, analizuje dokładnie każdą ulotkę proponowanego leku. Z uwagi na zagrożenie osteoporozą (argumentacja chorej: wiek 65+ i problemy z kręgosłupem) i stosowanie beta-adrenolityku od kardiologa jest przekonana, że nie może stosować odpowiednio leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI (selektywnego wychwytu zwrotnego serotoniny, np. sertraliny, paroksetyny) oraz klasycznych, trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (np. amitryptylina, klomipramina). Obie te grupy leków są stosowane z powodzeniem w leczeniu zaburzeń lękowych. Mimo to udaje się u chorej uzyskać poprawę, a nawet z czasem remisję objawów psychicznych i somatycznych lęku po zastosowaniu paroksetyny. Po pół roku remisji następuje szybkie narastanie objawów lękowych psychicznych i somatycznych, co czasowo wiąże się z trudną sytuacją w pracy i zmianą mieszkania (dwa dodatkowe czynniki stresowe). Po ponownym włączeniu leku z grupy SSRI i dodatkowo benzodiazepiny pacjentka relacjonowała krótkotrwałe ustąpienie objawów, po których nasiliły się takie objawy jak: drżenia, nudności, uczucie kołatania serca, skoki ciśnienia, silny niepokój sięgający czasem napadu paniki, zaburzenia snu i silne obawy o swój stan somatyczny. Ani zwiększenie dawki, ani stopniowa redukcja leku z grupy SSRI z równoczesną próbą szybkiego wyciszenia chorej lekiem z grupy benzodiazepin nie pomagały. Dokładniejszy wywiad wskazał dopiero, iż tym razem prezentowane symptomy były związane z jednoczasowym stosowaniem przez pacjentkę leku trazodonu na noc od lekarza rodzinnego oraz tramadolu na dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa. Trazodon jest lekiem przeciwdepresyjnym o silnym działaniu nasennym, a jego mechanizm wiąże się z przekaźnictwem serotoninowym. Mechanizm działania tramadolu wiąże się między innymi z hamowaniem zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny.

Konkluzja – myślenie schematyczne opierające się na przekonaniu, że objawy są te same, a więc związane z zaburzeniem lękowym, a jednocześnie nieuwzględnienie przez lekarzy możliwości interakcji leków przedłużyło znacznie cierpienie chorej i zmaganie się z objawami zespołu serotoninowego.

Opisane przypadki kliniczne nie są spektakularne w rozumieniu drastycznych błędów medycznych przedstawianych od czasu do czasu w mediach, ale stoją za nimi pacjenci ze swoim cierpieniem, dyskomfortem i brakiem dobrego samopoczucia. Z ich punktu widzenia nasze codzienne błędy zaniechania, maski niecierpliwości czy sędziego są najistotniejsze i najboleśniejsze.

Prof. dr. hab. n. med. Joanna Rymaszewska

 

Zaloguj się aby komentować.