logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 26 gości 
Sumienie lekarza - Klauzula sumienia – jedna uwaga Drukuj
Ocena użytkowników: / 6
SłabyŚwietny 

Wiele problemów jest konsekwencją braku wypracowanego społecznego konsensusu dotyczącego priorytetów opieki zdrowotnej, które wyłoniłyby się z demokratycznego systemu reprezentacji społecznych oczekiwań i potrzeb. Ten zduszony został przez system reprezentacji opinii społecznych, po prostu – przez gusła polityczne odymiające umysły nie tylko polityków. Świadczy o tym medialna wrzawa wokół klauzuli sumienia, o czym wstyd wspominać, gdyby nie ta zaskakująca folwarczna służalczość i zapiekłość w głoszeniu sądów, podszyta szyderstwem w zwrotach retorycznych. A przecież o racjach moralnych powinno się mówić tak, aby – przywołując Brunona Schulza – imponderabilia „rozcierać w koniuszkach palców”.

Klauzula sumienia – jedna uwaga

Dyskusja wokół klauzuli sumienia, która tak mocno zaabsorbowała wiele środowisk społecznych, dotyczy wielu kwestii, z których bodaj najistotniejsza jest jedna: niepoinformowanie pacjenta o realnej możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego, od wykonania którego powstrzymał się lekarz uznający – w oparciu o swój system wartości i prawo do wolności sumienia – wykonanie owego świadczenia za niezgodne z własnym sumieniem. Niewskazanie możliwości realizacji świadczenia w innym podmiocie medycznym jest interpretowane, z jednej strony, jako moralnie uzasadnione uchylenie się od pośredniego udziału w świadczeniu niezgodnym z sumieniem, jako uprawniona ochrona autonomii moralnej lekarza, z innej zaś, jako naruszenie obowiązku zawartego w art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ograniczające autonomię pacjenta i uniemożliwiające podjęcie przez pacjenta kompetentnej decyzji zgodnej z jego systemem wartości, w istocie rzeczy – naruszające prawa pacjenta. Wyrażający się tu konflikt moralny przebiega na dwóch poziomach.

Pierwszy poziom konfliktu: lekarz ma konstytucyjne prawo ochronić swoją autonomię moralną, czyli postępować zgodnie z własnym sumieniem, a jednocześnie państwo w zapisie ustawowym ogranicza to prawo, zobowiązując lekarza do postępowania, które on może interpretować jako niegodne z własnym sumieniem. Tak postrzega problem Naczelna Rada Lekarska, która zaskarżyła do Trybunału Konstytucyjnego przepis art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, argumentując, że obowiązek wskazania realnej możliwości uzyskania niewykonanego świadczenia jest niezgodny z Konstytucją RP przez to, że „nakłada na lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem ciężar zagwarantowania uzyskania tych świadczeń u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym, co czyni iluzorycznym prawo do wolności sumienia”.

Drugi poziom konfliktu to konflikt autonomii lekarza i pacjenta, prezentowany w stanowisku Komitetu Bioetyki PAN, zgodnie z którym art. 39 umożliwia lekarzowi odmówienie osobistego wykonania albo współuczestniczenia świadczenia niezgodnego z jego sumieniem, „jedynie wówczas, gdy działanie takie bezpośrednio narusza bądź stwarza bezpośrednie i realne zagrożenie dla dobra, które wedle ich przekonań moralnych powinno podlegać bezwzględnej ochronie (np. życia ludzkiego płodu)”. Jednocześnie Komitet uznał, że poinformowanie pacjenta o realnej możliwości realizacji przez innego lekarza lub inny podmiot leczniczy nie jest świadczeniem zdrowotnym, takim, do którego odnosi się klauzula sumienia. Niepoinformowanie pacjenta jest uniemożliwieniem mu podjęcia świadomej decyzji, kompetentnego wyboru, czy, gdzie i jak ma zrealizować owo świadczenie. Konkluduje więc określając istotę nadużycia klauzuli sumienia: „Dlatego też okoliczność, że działanie, które pacjent zamierza podjąć na podstawie informacji uzyskanych od profesjonalisty medycznego, jest w przekonaniu tego ostatniego moralnie naganne, nie daje mu podstaw do skorzystania z klauzuli sumienia. Ostateczna decyzja o podjęciu bądź zaniechaniu dalszego działania należy wyłącznie do pacjenta i obciąża wyłącznie jego sumienie”.

Ten konflikt autonomii wydaje się być jednak nierozstrzygalny: uzurpacją jest bowiem próba skłonienia kogokolwiek do innego rozumienia swojego sumienia i postępowania wbrew swoim wartościom. Pacjent zaś nie może być w sytuacji powstrzymania się przez lekarza od wykonania świadczenia pozostawiony bez wymaganej pomocy. Należy zatem, po pierwsze, dookreślić, jakie świadczenia (a są to tylko legalne) podpadają pod klauzulę sumienia, i wtedy, i tylko wtedy, przenieść zobowiązanie wskazania możliwości ich realizacji z lekarza na podmiot administracyjny systemu służby zdrowia. Toteż zastrzeżenia K. Szewczyka dotyczące klauzuli sumienia, choć ważkie, mogą wydawać się zbyt daleko idące, gdy pisze on: „Lekarz i pielęgniarka korzystając z omawianej instytucji prawnej rezygnują tym samym z roli opiekuna i terapeuty w stosunku do tego oto podopiecznego. Jaśniej rzecz ujmując, użycie klauzuli sumienia wiąże się zawsze z opuszczeniem pacjenta, czyli ze złamaniem zasady towarzyszenia choremu. Jest to według mnie jedna z najważniejszych zasad moralnych profesji lekarza i pielęgniarki” (Klauzula sumienia jest konstrukcją prawną konieczną w państwach demokratycznych…). Takie zagrożenie należy brać pod uwagę, tym niemniej, trudno wyobrazić sobie – w kontekście deontologicznej treści powołania lekarskiego – sytuację, w której lekarz powstrzymując się od wykonania świadczenia z powodów etycznych, porzuca pacjenta albo – co gorsze – wykorzystuje wpływ na pacjenta w celu innym niż leczniczy.

Spór o klauzulę sumienia ma jednak pewien społeczny kontekst, którego zignorować nie można. Wydaje się bowiem, że postępująca komercjalizacja i biurokratyzacja zasad świadczenia usług zdrowotnych daleko nadwyrężyły autonomię kliniczną lekarza, czyli ograniczyły swobodę podejmowania działań. Zgodnie z art. 6 Kodeksu etyki lekarskiej: „Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy”. Art. 4 nadto zastrzega: „Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną”, natomiast art. 2 Kodeksu upomina: „Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego – salus aegroti suprema lex esto. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady”. System finansowania świadczeń zdrowotnych ograniczający dostępność usług medycznych oraz ograniczający swobodę działań diagnostycznych i leczniczych lekarza, nie budzi jednak aż tak rozgorączkowanych dysput. Jedynie wtedy milczenie ustępuje, gdy pacjent umiera na skutek źle zorganizowanej lub niewłaściwie udzielonej pomocy lekarskiej, często spowodowanej tymi właśnie ograniczeniami. Wtedy również nawołuje się do przywrócenia aksjologii, jak rok temu uczynił to minister B. Arłukowicz pisząc: „Współczesna medycyna stawia nam wyzwania natury moralnej. By im podołać, środowisko medyczne musi doskonalić się nie tylko w zakresie wiedzy i umiejętności profesjonalnych, lecz także etycznie”. Problem jednak tkwi nie tyle w doskonaleniu etycznym, lecz w akceptacji etycznego postępowania, szczególnie wtedy, gdy to postępowanie może być sprzeczne z zasadami finansowania świadczeń przez NFZ czy wymogami administracyjnymi podmiotu leczniczego.

Z perspektywy utrzymania autonomii moralnej lekarza problematyka klauzuli sumienia jest kluczowa, choć, wedle P. Łukowa: „Dla swobody wykonywania zawodu zgodnie z własnymi przekonaniami moralnymi mniejsze zagrożenie stanowią ograniczenia związane z klauzulą sumienia czy powinnościami wynikającymi z formy zatrudnienia niż zagrożenia związane z czynnikami takimi, jak organizacja i finansowanie świadczeń zdrowotnych”(Etyka medyczna z elementami filozofii).

Odwoływanie się do klauzuli sumienia jest bowiem tylko szczególnym przypadkiem uzasadnionego niewykonania świadczenia przez lekarza. Zgodnie z art. 38 lekarz nie podejmując lub odstępując od leczenia pacjenta z ważnych powodów, nie może tego uczynić, jeśli „zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia pacjenta, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki” (art. 30). Ma nadto obowiązek: 1. dostatecznie wcześnie powiadomić o tym pacjenta; 2. wskazać realne możliwości uzyskania niewykonanego świadczenia zdrowotnego; 3. uzyskać zgodę przełożonego; 4. uzasadnić i odnotować fakt odstąpienia lub niepodjęcia leczenia w dokumentacji medycznej.

Szacunek dla autonomii pacjenta wymaga zadbania o warunki, aby pacjent mógł podjąć kompetentną decyzję, czy skorzysta z danego świadczenia, czy też nie, także: kiedy i w jakim zakresie. Aby podjąć kompetentną decyzję, musi być również właściwie poinformowany o zasadach świadczenia usług zdrowotnych i ich dostępności. Jednak – i tu pojawia się podstawowe zastrzeżenie – jeśli uwzględni się limitowanie świadczeń zdrowotnych, gdy lekarz nie odstępuje od leczenia, ale z powodów owych limitów, poinformuje pacjenta o możliwości uzyskania tego świadczenia za kilka miesięcy, a nawet w okresie dłuższym, to jaką kompetentną decyzję ma podjąć pacjent? Czy to wskazanie nosi znamiona realności? I czy lekarz, zdając sobie sprawę z tego, że długi czas oczekiwania na realizację świadczenia zdrowotnego może istotnie pogorszyć zdrowie pacjenta (choćby w przewidywalny sposób prowadzić do rozstroju zdrowia, nawet ciężkiego), nie postępuje wbrew swojemu sumieniu, gdy radzi, aby pacjent w tych okolicznościach skorzystał z prywatnych usług medycznych lub – przy wystąpieniu niepokojących objawów – wezwał pogotowie? Czy realność wskazania nabiera w tym kontekście innego znaczenia? Czy konstytucyjne prawo do świadczeń zdrowotnych nabiera w sytuacji ich niedostępności innej treści? Przecież nadal rzecz dotyczy rzeczywistych potrzeb pacjenta i podejmowania leczenia zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Czy brak środków finansowych na te świadczenia zawiesza ze skutkiem natychmiastowym wątpliwości moralne, wycisza sumienie i nie ogranicza autonomii klinicznej lekarza?

Wiele tych problemów jest konsekwencją braku wypracowanego społecznego konsensusu dotyczącego priorytetów opieki zdrowotnej, które wyłoniłyby się z demokratycznego systemu reprezentacji społecznych oczekiwań i potrzeb. Ten zduszony został przez system reprezentacji opinii społecznych, po prostu – przez gusła polityczne odymiające umysły nie tylko polityków. Świadczy o tym medialna wrzawa wokół klauzuli sumienia, o czym wstyd wspominać, gdyby nie ta zaskakująca folwarczna służalczość i zapiekłość w głoszeniu sądów, podszyta szyderstwem w zwrotach retorycznych. A przecież o racjach moralnych powinno się mówić tak, aby – przywołując Brunona Schulza – imponderabilia „rozcierać w koniuszkach palców”. Można być nadto zażenowanym owym medialnym rozgwarem, choćby i dlatego, że o sumieniu rozprawiają również ci, co do których inni zgłaszają wątpliwości, czy takowe posiadają.

Jarosław Barański
Autor jest etykiem, filozofem  UM we Wrocławiu.

 

Komentarze 

 
# Ewelina 2014-08-28 10:34
Świetna końcówka. Brawo!!!
Zgłoś administratorowi
 

Zaloguj się aby komentować.