logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 41 gości 
Lekarz w walce z epidemią otyłości - CHIRURGICZNE LECZENIE OTYŁOŚCI - Cienie i blaski chirurgii bariatrycznej Drukuj
Ocena użytkowników: / 5
SłabyŚwietny 

Alternatywnym rozwiązaniem, jakie medycyna może zaproponować obecnie otyłemu człowiekowi, jest chirurgiczne leczenie otyłości, czyli chirurgia bariatryczna, coraz częściej z powodu znamiennego wpływu na metabolizm zwana również metaboliczną. Nie jest to wcale nowa metoda walki z otyłością, ponieważ jej świadome początki sięgają lat 70. ubiegłego wieku, kiedy to K.J. Printer i E.E. Mason wykonali pierwszą operację restrykcyjną na żołądku.

CHIRURGICZNE LECZENIE OTYŁOŚCI
Cienie i blaski chirurgii bariatrycznej

Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, stłuszczenie wątroby, dyslipidemie, hiperurykemia, przewlekły stan zapalny, udar mózgu, zawał serca, przeciążenie stawów, nietolerancja wysiłku, bezdech senny, depresja, nowotwory, zaburzenia potencji i płodności...

Jeśli ktoś z Państwa pominął przypadkiem tytuł artykułu, może przez chwilę zaczął się zastanawiać, co to za litania bez ładu i składu. Zapewniam jednak, że dla wszystkich wymienionych powyżej stanów, jak również kilku innych, istnieje wspólny mianownik, który scala te teoretycznie nieuporządkowane hasła.

Nadwaga i otyłość od wielu lat są naszą codziennością. W każdej rodzinie, miejscu pracy, na ulicy spotykamy otyłych ludzi na tyle często, że nauczyliśmy się przechodzić obok tego faktu obojętnie, traktując otyłość jako jedną z różnorodności otaczającego nas świata. Nawet przez środowisko lekarskie „niewielka nawaga” czy otyłość postrzegane są bardziej przez pryzmat wyglądu niż problemu zdrowotnego, a przecież otyłość definiowana jest jako odrębna jednostka chorobowa, tak samo jak każda z powyżej wymienionych chorób.

Wg WHO problem otyłości dawno urósł do rangi epidemii, zarówno ze względu na swoje rozpowszechnienie, jak również z powodu środków angażowanych do walki z problemem. W Europejskim Rejonie WHO w roku 2010 na otyłość chorowało około 150 milionów dorosłych, czyli aż 20 proc. populacji oraz 15 milionów dzieci i nastolatków, co stanowi 10 proc. populacji nieletnich. Otyłość nie tylko wpływa na jakość życia człowieka, ale również poprzez rozwój chorób towarzyszących skraca jego długość nawet o 15 lat. Wg danych pochodzących ze Stanów Zjednoczonych wydatki na opiekę zdrowotną osób otyłych w porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała są rocznie wyższe o około 36 proc1.

Praktyka pokazuje, że zarówno działania profilaktyczne, jak również leczenie zachowawcze otyłości nie przynoszą oczekiwanych rezultatów. Wprowadzenie programu intensywnego leczenia zachowawczego połączonego z programem ćwiczeń fizycznych pozwala na utrzymanie utraty masy ciała po 2 latach leczenia na poziomie 4-5 kg, co pamiętając, że mówimy o pacjentach, których waga często przekracza 100 kg, nie stanowi spektakularnego rezultatu. Uciążliwość stosowanej terapii i brak wytrwałości są głównymi przyczynami porażek, a efekt „jo-jo” jest jakże częstym finałem większości podejmowanych prób zredukowania wagi2.

Alternatywnym rozwiązaniem, jakie medycyna może zaproponować obecnie otyłemu człowiekowi, jest chirurgiczne leczenie otyłości, czyli chirurgia bariatryczna, coraz częściej z powodu znamiennego wpływu na metabolizm zwana również metaboliczną. Nie jest to wcale nowa metoda walki z otyłością, ponieważ jej świadome początki sięgają lat 70. ubiegłego wieku, kiedy to K.J. Printer i E.E. Mason wykonali pierwszą operację restrykcyjną na żołądku3.

Obecnie operacje bariatryczne dzielimy na 2 rodzaje – operacje restrykcyjne, gdzie głównym elementem wpływającym na utratę wagi jest zmniejszenie objętości żołądka oraz wyłączające, gdzie obok elementu restrykcyjnego wprowadza się zmiany w przewodzie pokarmowym, dzięki którym przyjęty pokarm omija takie odcinki, jak żołądek, dwunastnica czy jelito czcze.

Do operacji restrykcyjnych należą: operacja założenia opaski regulowanej (AGB) na górną część żołądka, ale przede wszystkim najczęściej obecnie wykonywana procedura bariatryczna, bez względu na szerokość geograficzną – mankietowa resekcja żołądka (ang. sleeve gastrectomy), zwana popularnie „sliwem” lub „mankietem”. Swoją popularność „mankiet” zawdzięcza bardzo dobrej skuteczności oraz stosunkowej prostocie wykonania (prostota zabiegu operacyjnego jest oczywiście pojęciem umownym).

Operacja polega na wycięciu większej części żołądka. Ponieważ każdy żołądek jest innej wielkości, mniej istotna jest wielkość żołądka resekowanego. Zdecydowanie kluczowa jest objętość żołądka pozostawiona po resekcji. Rozpoczynając resekcję w okolicy odźwiernika, a kończąc w okolicy wpustu, chirurg pozostawia żołądek o objętości około 100-150 ml. Zmniejszenie objętości żołądka nazywamy elementem restrykcyjnym operacji. Dzięki temu pacjent jednorazowo nie jest w stanie przyjąć większej objętości pokarmu, co wiąże się również z mniejszą ilością kalorii, jaką przyjmuje w trakcie posiłku. Operacja oddziałuje również na mechanizmy regulujące odczuwanie głodu i sytości. W wycinanej części żołądka fizjologicznie produkowany jest m.in. hormon głodu – grelina. Jej zmniejszona produkcja zdecydowanie wpływa pozytywnie na uczucie głodu4. Nie mniej pasjonujące są inne następstwa zabiegu. Nie potrafimy wytłumaczyć ich póki co w sposób naukowy, faktem jest jednak m.in. „zmiana smaków” po leczeniu operacyjnym skutkująca np. spadkiem apetytu na słodycze.

Do operacji wyłączających należą klasyczny bypass żołądkowy (RYGB), minigastric bypass, wyłączenie żółciowo-trzustkowe (BPD), wyłączenie żółciowo-trzustkowe z przełączeniem dwunastniczym (BPD-DS). Bypass żołądkowy jest pod względem częstości wykonywania drugą po mankietowej resekcji procedurą bariatryczną.

Operacja polega na wydzieleniu z górnej części żołądka niewielkiego (30 ml) zbiornika, a następnie wykonaniu zespoleń pomiędzy zbiornikiem i jelitem oraz między pętlami jelitowymi w taki sposób, aby zamiast fizjologicznej pętli jelita cienkiego o długości ponad 5 metrów utworzyć 3 pętle jelitowe:

  1. pokarmową o długości około 1,5 metra, gdzie pokarm trafia ze zbiornika żołądkowego i nie ma kontaktu z enzymami trawiennymi dwunastnicy i trzustki;
  2. enzymatyczną o długości około 50-70 cm zawierającą enzymy trawienne produkowane przez dwunastnicę;
  3. pętlę wspólną, która jest pozostałym odcinkiem jelita cienkiego, w tej pętli zachodzi typowy proces trawienia i wchłaniania. Pętla wspólna zaczyna się w okolicy jelita krętego5. Ma to ogromne znaczenie dla zjawisk odpowiedzialnych za regulację metabolizmu glukozy. Pokarm z wysokim ładunkiem glikemicznym, trafiając bezpośrednio do jelita krętego z pominięciem dwunastnicy, jest dużym bodźcem stymulującym jelito kręte do produkcji hormonów inkretynowych, jak GLP 1, które z kolei stymulują trzustkę do produkcji insuliny. Uruchomienie tego endogennego mechanizmu jest głównym czynnikiem poprawiającym kontrolę, a nawet całkowitą remisję cukrzycy typu 2 już krótko po operacji, co jest niezależne od utraty masy ciała i mechanizmów insulinooporności, które są odpowiedzialne za rozwój cukrzycy w otyłości. Cukrzyca typu 2, zwłaszcza trudno kontrolowana, jest bez wątpienia dużym wskazaniem do rozważenia procedury bypassu u otyłego pacjenta6.

Obecnie do leczenia bariatrycznego kwalifikowani są chorzy wg następującego schematu. Izolowana otyłość III stopnia definiowana wskaźnikiem BMI ≥ 40 jest sama w sobie wskazaniem do leczenia operacyjnego. U chorych z II stopniem otyłości do kwalifikacji wymagana jest obecność przynajmniej jednej z chorób towarzyszących otyłości. Zgodnie z wytycznymi m.in. International Diabetes Federation do leczenia bariatrycznego kwalifikowani są również chorzy z I stopniem otyłości, przy źle kontrolowanej cukrzycy typu 27. Ważne jest, że w przypadku kwalifikacji do leczenia pod uwagę bierzemy nie tylko aktualne BMI, ale najwyższe udokumentowane, dzięki czemu unikamy sytuacji, w której zmuszalibyśmy pacjenta do zwiększenia masy w celu uzyskania kwalifikacji. Należy pamiętać, że otyłość, o której mówimy, to najczęściej przedział wagowy dużo powyżej 100 kg i uzależnianie kwalifikacji u pacjenta, który waży 130 kg od brakujących 5 kg, które zamienią drugi stopień otyłości na trzeci, jest niepoważne. Życie pokazuje, że pacjent bez trudu spełni naszą formalną prośbę, a my zamiast dążyć do zmniejszenia poziomu trudności operacji, będziemy go zwiększać tylko po to, by spełnić formalne zalecenia. Do niedawna wymagano, aby pacjent przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego przebył program intensywnego leczenia zachowawczego. Dopiero fiasko tego postępowania dawało zielone światło chirurgowi. Obecnie stanowisko chirurgiczne jest zdecydowanie praktyczniejsze i opiera się na faktach płynących z EBM, które jasno mówią, że lecząc zachowawczo otyłego pacjenta, dajemy mu szansę na utratę w długiej perspektywie czasu zaledwie kilku kilogramów. Przy leczeniu operacyjnym planujemy utraty na poziomie kilkudziesięciu kilogramów.

Nie chciałbym deklarować, że chirurgia bariatryczna jest skazana na sukces, a pacjenta uwalnia od wysiłku. Wręcz przeciwnie, już na pierwszej wizycie pacjent powinien być poinformowany, że zespół chirurgiczny odpowiedzialny jest w mniej niż 50 proc. za sukces leczenia, a zdecydowanie trudniejsza część pracy w postaci skrupulatnie przestrzeganej diety, walki z zachciankami, a przede wszystkim konieczność trzymania się wytyczonego planu na przestrzeni kolejnych lat sprawiają, że na pacjencie ciąży zdecydowanie większa odpowiedzialność. Może nasuwać się proste pytanie, po co w takim razie sięgać po chirurgię, kiedy od pacjenta i tak wymaga się idealnych praktyk dietetycznych, bez których leczenie chirurgiczne samo w sobie nie przyniesie oczekiwanych rezultatów? Odpowiedź jest bardzo pragmatyczna. Sukces wynika z umiejętnego połączenia kilku aspektów leczenia i ich wytrwałego stosowania. Żeby jednak leczenie zachowawcze nie było jedynie syzyfową pracą, pacjent otyły potrzebuje narzędzia, które pomoże mu „wtoczyć kamień na górę”, a jest nim właśnie leczenie chirurgiczne. Dzięki wprowadzeniu zmian anatomicznych w przewodzie pokarmowym jesteśmy w stanie sprawić, że pacjent nie będzie toczył codziennej krucjaty ze swoimi przyzwyczajeniami i fizjologią. Okazuje się bowiem, że sygnał nerwowy płynący z wypełnionego pokarmem 100-mililitrowego żołądka informujący o sytości jest bardziej przekonujący dla pacjenta niż jakże prawdziwe argumenty, że jak nie schudnie, to będzie nieszczęśliwy, chory i umrze przedwcześnie. Statystyczne efekty leczenia operacyjnego są takie, że po 2 latach od operacji pacjent traci na wadze około 70-80 proc. z nadmiaru swojej pierwotnej wagi. W praktyce oznacza to, że przykładowo pacjent z wagą 120 kg i wzrostem 170 cm, BMI 41,52, który powinien zredukować, z pewnym uproszczeniem, wagę o 50 kg, może liczyć w wyniku przeprowadzonego leczenia na utratę masy ciała na poziomie 35-40 kg. Jest oczywiste, że po 5 latach od przeprowadzonego leczenia operacyjnego utrata wagi może wynosić jedynie
30-35 kg, a po 10 latach 25-30 kg. Wynika to m.in. ze stopniowego rozciągnięcia żołądka, jak również z faktu, że im dłuższy okres czasu mija od operacji, tym mniej skrupulatnie przestrzegane są pierwotne założenia leczenia. Pamiętajmy jednak, że ten sam pacjent, którego leczyliśmy operacyjnie, bez naszej interwencji będzie z dużym prawdopodobieństwem nie studwudziesto, lecz stutrzydziestokilogramowym diabetykiem ze stale rosnącą ilością stosowanych w terapii leków, spośród których chociażby insulina napędzać będzie dalej swoim anabolicznym działaniem spiralę kilogramów. Chciałbym podkreślić, że pomijając medyczne aspekty leczenia, najbardziej cieszą mnie zmiany, które dokonują się w codziennym życiu operowanych pacjentów. Bez fałszywej skromności mogę śmiało przyznać, że uwalniając ciało, uwalniamy również umysł, a najmilszym prezentem, który niejednokrotnie otrzymałem od „otyłego” pacjenta jest zapewnienie, że przeprowadzone leczenie nie tylko wróciło mu zdrowie, ale również nadało życiu nową jakość, którą trudno opisać liczbami i procentami.

Poruszając problem chirurgicznego leczenia otyłości, nie można nie wspomnieć o jego dostępności. Mówiąc wprost – jest ona niewystarczająca. Klasyfikacja JGP całkowicie ignorowała dotychczas stosowane metody leczenia i koszty z nimi związane. Odziały chirurgiczne były więc zmuszone sięgać po grupę F12 klasyfikacji JGP (duże zabiegi żołądka i dwunastnicy), z procedurą zabiegu zmniejszającego objętość żołądka wycenioną na 108 pkt., co odpowiada kwocie 5 616 zł i kompletnie nie jest w stanie pokryć ponoszonych kosztów, bądź sięgać po grupę F11 (kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy) z wartością punktową 236 pkt., wykazując wykonanie radykalnej resekcji żołądka, co bez wątpienia z formalnego punktu widzenia mija się z prawdą, ale jest w stanie zagwarantować podstawową rentowność procedury. Nawiasem mówiąc, na wykonanie operacji radykalnej resekcji żołądka w technice laparoskopowej potrzebna jest bardzo podobna ilość jednorazowego sprzętu, mimo że zakres resekcji jest bez wątpienia większy. Podobnie przedstawia się sytuacja bypassu żołądkowego, dla którego rozliczenia posługujemy się w sposób absurdalny procedurą zespolenia jelitowo-jelitowego8.

Dopiero w tym roku zostały podjęte działania zmierzające do ustanowienia nowej grupy w katalogu JGP dedykowanej do rozliczania procedur bariatrycznych zgodnie ze stanem faktycznym, uwzględniającej zarówno wykonywane obecnie procedury, jak również koszty związane z ich przeprowadzeniem.

Sytuacja ta bez wątpienia nie sprzyjała bezproblemowemu wykonywaniu procedur bariatrycznych, ograniczając ich dostępność przy olbrzymim popycie ze strony chorych.

Rafał Mulek

  1. http://www.who.un.org.pl/aktualnosci.php?news=92

  2. J Intern Med. 2013 Mar; 273(3):219-34. doi: 10.1111/joim.12012. Epub 2013 Feb 8. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. Sjöström L.

  3. Printen K.J., Mason E.E.: Gastric surgery for relief morbid obesity. Arch. Surg., 1973; 106: 428-431.

  4. Baltasar A., Serra C., Perez N. i wsp.: Laproscopic sleeve gastrectomy: amulti-purpose bariatric operation. Obes. Surg. 2005;15: 1124-1128.

  5. Budzyński A., Matłok M., Laparoskopowa operacja wyłączenia żołądkowego z użyciem pętli Roux, Chirurgia, Medycyna Praktyczna, 2011, 6: 83-95.

  6. Morinigo R., Moize V.; Musri M. i wsp.: Glukagon-like peptide-1, peptide YY, hunger and satiety after gastric bypass surgery in morbidly obese subjects. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2006; 91: 1735-1740.

  7. https://www.idf.org/webdata/docs/IDF-Position-Statement-Bariatric-Surgery.pdf

  8. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Operacje bariatryczne, WT.541.2.2016

 

Zaloguj się aby komentować.