logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 89 gości 
Pułapki codziennej praktyki lekarskiej - Dlaczego rozpoznanie cukrzycy typu 1 u dziecka stwarza problem? Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Dlaczego rozpoznanie cukrzycy typu 1 u dziecka stwarza problem?


W 2013 roku na świecie żyło 382 mln osób z cukrzycą, a w 2035 roku będzie ich 592 mln. W Polsce na cukrzycę choruje około 3 mln osób, a cukrzyca typu 1 jest rozpoznana u około 205 tys. osób, z czego około 17 tys. stanowią dzieci i młodzież szkolna.

Rozpoznanie cukrzycy można postawić w oparciu o trzy równorzędne kryteria:

  1. oznaczenie glikemii przygodnej, która niezależnie od pory dnia i spożytego posiłku jest ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) przy obecnych objawach klinicznych (wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie, redukcja masy ciała);
  2. dwukrotne stężenie glukozy na czczo, po ośmio-/czternastogodzinnej przerwie w jedzeniu ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l);
  3. stężenie glukozy w 120 min doustnego testu tolerancji glukozy ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l).

Tabela 1. Zasady rozpoznania zaburzeń gospodarki węglowodanowej ustalone
przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

Badanie

Glukoza w osoczu

Interpretacja

Glikemia przygodna – oznaczona w próbce krwi o dowolnej porze niezależnie od spożytego posiłku

200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Cukrzyca* gdy występują objawy hiperglikemii

Glikemia na czczo – oznaczona w próbce krwi pobranej 8-14 godzin po posiłku

<100 mg/dl (<5,6 mmol/l)

100-125 mg/dl( 5,6-6,9 mmol/l)

126 mg/dl(7,0 mmol/l)

Prawidłowa glikemii na czczo

Nieprawidłowa glikemii na czczo

Cukrzyca*

Glikemia w 120 min doustnego testu obciążenia glukozy

<140 mg/dl (<7,8 mmol/l)

140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l)

200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Prawidłowa tolerancja glukozy

Nieprawidłowa tolerancja glukozy

Cukrzyca*

Aby rozpoznać cukrzycę, należy stwierdzić dwie różne nieprawidłowości lub dwukrotnie jedną z nich, np. 2 oznaczenia poziomu glukozy na czczo.

Cukrzyca typu 1 (DM1) jest definiowana jako choroba będąca następstwem postępującego uszkodzenia komórek ß wysp trzustki, które ostatecznie prowadzą do całkowitej utraty źródła insuliny w organizmie. Postępująca destrukcja komórek ß wysp trzustkowych spowodowana jest w głównej mierze procesem autoimmunologicznym, skierowanym przeciw autoantygenom komórek ß. Brak lub niedobór insuliny nieuchronnie prowadzi do ciężkich zaburzeń metabolicznych, z których najbardziej niebezpieczna jest kwasica ketonowa. U części pacjentów DM1 ujawnia się po lub w trakcie infekcji, dlatego objawy cukrzycy mogą być błędnie interpretowane a postawienie właściwej diagnozy opóźnione. Charakterystyczne objawy hiperglikemii obserwowane są u około 90 proc. pacjentów, należą do nich: poliuria, polidypsja, nieuzasadniona utrata masy ciała oraz szybko postępujące odwodnienie. Należy pamiętać, że obraz kliniczny cukrzycy jest różnorodny, oprócz „typowych” objawów pacjenci zgłaszają także senność, osłabienie, utratę lub wzmożony apetyt, ból brzucha z towarzyszącymi nudnościami i/lub wymiotami, moczenie nocne i inne.

Prof. dr hab. med. Anna Noczyńska Kierownik Katedry i Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, specjalista pediatrii, diabetologii oraz endokrynologii i diabetologii dziecięcej. Jako pierwsza w Polsce w 1996 roku wdrożyła leczenie cukrzycy u dzieci osobistymi pompami insulinowymi. W 1986 roku założyła Koło Przyjaciół Dzieci Chorych na Cukrzycę, przez 10 lat była konsultantem dla Dolnego Śląska w dziedzinie diabetologii. (Fot. z archiwum autorki)Kliniczna manifestacja cukrzycy rozwija się u dzieci w okresie od kilku dni do nawet kilku miesięcy, najczęściej po infekcji. Nasilenie objawów cukrzycy w momencie rozpoznania jest bardzo zróżnicowane – od bezobjawowych przypadków wykrytych przypadkowo po cukrzycową kwasicę ketonową (DKA), która jest powikłaniem zagrażającym zdrowiu i życiu pacjenta. Niepokoi fakt, że od kilku lat obserwujemy wzrost liczby dzieci, u których objawy choroby zostały zbagatelizowane, a rozpoznanie cukrzycy postawiono w momencie wystąpienia ciężkich zaburzeń metabolicznych. Szacujemy, że około 20 proc. dzieci w momencie postawienia diagnozy zostaje przyjętych na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM) z powodu ciężkich zaburzeń metabolicznych – kwasicy ketonowej. Objawy choroby takie jak: moczenie nocne, wielomocz, wzmożone pragnienie, są bagatelizowane lub błędnie interpretowane, np. jako lunatykowanie (częste wychodzenie do toalety w nocy), zakażenie układu moczowego (częstomocz). Rodzice wzmożone pragnienie u dziecka tłumaczą upałem lub wysoką temperaturą w mieszkaniu, nie zauważając pogarszającego się stanu zdrowia dziecka. Do obowiązków lekarza należy nie tylko zbadanie dziecka, ale także zebranie dokładnego wywiadu, a w sytuacji podejrzenia cukrzycy należy natychmiast oznaczyć stężenia glukozy w surowicy (także glukometrem) lub w moczu (koszt badania to około 5 zł). Stężenie glukozy oznaczonej glukometrem wyższe od 200 mg/dl wskazuje na patologię, którą należy jak najszybciej wyjaśnić, kierując dziecko na najbliższy oddział pediatryczny. Gdy zadajemy rodzicowi pytanie: dlaczego nikt wcześniej nie zwrócił uwagi na pogarszający się stan zdrowia dziecka?, często słyszymy, że dziecko wymiotowało, ale kilka osób w rodzinie miało podobny problem, że dziecko zawsze dużo piło lub, że śpi samo w pokoju i nie zauważono częstego wychodzenia do toalety. Przed rozpoznaniem cukrzycy i przyjęciem do kliniki dzieci były często badane przez lekarza, który albo zbagatelizował objawy kliniczne, zalecając obserwację, albo rozpoznał zakażenie układu moczowego, zapalenie płuc czy wyrostka robaczkowego. Należy podkreślić, że zaburzenia wynikające z braku lub dużego niedoboru insuliny postępują bardzo szybko i każdy dzień opóźnienia rozpoznania może zakończyć się ciężkimi powikłaniami – kwasicą ketonową.

Dane z piśmiennictwa sugerują, że istnieją pewne czynniki ryzyka predysponujące do wystąpienia kwasicy ketonowej w momencie rozpoznania cukrzycy typu 1. Rozważa się rolę czynników osobniczych, współwystępowanie innych chorób o podłożu autoimmunologicznym, a także statusu socjoekonomicznego pacjenta. Jedną z przyczyn występowania DKA jest opóźnienie rozpoznania choroby. Wydaje się, że kampanie edukacyjne, zadaniem których jest informowanie o objawach cukrzycy, powinny skutkować szybszym diagnozowaniem tej choroby i w związku z tym poprawę stanu klinicznego pacjentów w momencie rozpoznania. Jedyną formą leczenia cukrzycy typu 1 jest insulinoterapia. Insulina ma działanie pośrednie i bezpośrednie na wszystkie ogniwa metabolizmu wewnątrzkomórkowego, przede wszystkim zaś na: metabolizm węglowodanów, białek, tłuszczów, kwasów nukleinowych, transport jonów potasowych i magnezowych do wnętrza komórek. Insulina reguluje stężenie glukozy we krwi poprzez stymulowanie jej wchłaniania do tkanek, zwiększenia wykorzystania w mięśniach i tkance tłuszczowej i magazynowanie w postaci glikogenu (wątroba i mięśnie) oraz tłuszczów (tkanka tłuszczowa).

Dr n. med. Agnieszka Zubkiewicz-Kucharska Specjalista pediatra, w trakcie specjalizacji z diabetologii. Pracuje w Katedrze i Klinice Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. (Fot. z archiwum autorki)Przypadek I

15-letni chłopiec, przyjęty do kliniki w trybie pilnym z powodu świeżo ujawnionej cukrzycy typu 1. Objawy cukrzycy: polidypsja, poliuria, nykturia, utrata masy ciała o 8 kg, senność. Obserwowano go 3 tygodnie przed hospitalizacją. Około 2 tygodnie przed przyjęciem do szpitala wystąpił epizod wymiotów, który lekarz przypisał błędowi dietetycznemu lub „grypie jelitowej”. Zalecono leczenie dietetyczne. Stan chłopca pogarszał się, wystąpiły uporczywe wymioty i osłabienie. Rozpoznano zatrucie pokarmowe. Z powodu pogarszającego się stanu chłopca rodzice zgłosili się do szpitala, gdzie rozpoznano cukrzycę i dziecko przekazano do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego we Wrocławiu.

Przy przyjęciu stan ogólny ciężki. W badaniu przedmiotowym: zaznaczone cechy odwodnienia, zapach acetonu z ust, oddech Kussmaula, tachykardia. Parametry laboratoryjne wskazywały na ciężką kwasicę metaboliczną (ph-7,0, HCO3 3,3 BE-2,3), poziom glukozy 600 mg/dl, hipokaliemia.

Przypadek II

15-letni chłopiec, przekazany do kliniki z oddziału intensywnej terapii dziecięcej (OITD). Od około 4 tygodni przed hospitalizacją przebywał w domu dziecka. Z wywiadu wiadomo, że utrata masy ciała (ok. 5 kg), polidypsja i poliuria były obserwowane od 3-4 tygodni. Kilka dni przed przyjęciem dołączył się silny ból brzucha i wymioty. Chłopiec z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego w stanie ciężkim trafił do kliniki chirurgii, gdzie wykluczono chirurgiczne i toksykologiczne przyczyny stanu dziecka i przekazano go do OITD. Rozpoznano ciężką kwasicę ketonową w przebiegu cukrzycy typu 1. W badaniach laboratoryjnych – pH 7,08, HCO3 4,6 mmol/l, BE – 23 mmol/l, glikemia 668mg/dl. W drugiej dobie leczenia chłopiec został przekazany do kliniki.

Przypadek III

10,5-letnia dziewczynka została przyjęta do kliniki w trybie nagłym z powodu świeżo ujawnionej cukrzycy typu 1. Miesiąc przed hospitalizacją przebyła zapalenie płuc i infekcję górnych dróg oddechowych. Objawy cukrzycy obserwowano od dwóch tygodni (polidypsja, poliuria, nykturia, senność, utrata masy ciała ok. 5 kg). Objawy przypisywano osłabieniu po zapaleniu płuc oraz aktualnie trwającej infekcji gardła. W czasie tygodniowej obserwacji stan dziewczynki pogarszał się, była bardzo senna, piła około 6 litr wody dziennie. Dziecko było konsultowane przez kilku lekarzy, zalecono antybiotykoterapię i probiotyki. Z powodu pogarszającego się stanu dziewczynki rodzice we własnym zakresie wykonali badania dodatkowe (morfologia, badanie ogólne moczu), które pozwoliły na rozpoznanie cukrzycy typu 1. Przy przyjęciu stan ogólny dziecka był ciężki. W badaniu fizykalnym stwierdzono zaznaczone cechy odwodnienia, tachykardia i tachypnoe, zapach acetonu z ust, kandydoza śluzówek jamy ustnej i sromu. Badania laboratoryjne wskazywały na ciężką kwasicę metaboliczną.

Podsumowanie

Rozpoznanie cukrzycy w oparciu o typowe objawy: polidypsja, poliuria i utrata masy ciała z towarzyszącą polifagią, a następnie anoreksją, powinno być postawione w czasie pierwszej porady lekarskiej. Wymienione „klasyczne” objawy cukrzycy są stwierdzane w niemal 100 proc. przypadków, jednak wciąż nawet kilkadziesiąt procent przypadków cukrzycy jest diagnozowanych z opóźnieniem, co wynika głównie z błędnej interpretacji objawów cukrzycy i przypisania ich np. infekcji dróg oddechowych (osłabienie, duszność), moczowych (poliuria) czy przewodu pokarmowego (nudności i wymioty), a nawet zapaleniu wyrostka robaczkowego czy niedokrwistości (osłabienie). Mimo obserwowanego wzrostu zapadalności na cukrzycę typu 1 jest ona wciąż chorobą dość rzadko występującą, dlatego wielu lekarzy pierwszego kontaktu w diagnostyce różnicowej dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów nie bierze jej pod uwagę. Infekcja może współwystępować z objawami cukrzycy lub przyspieszyć jej ujawnienie. Analiza przypadków świeżo ujawnionej cukrzycy typu 1 u dzieci z rejonu Dolnego Śląska ujawniła, że niemal 36 proc. pacjentów przed rozpoznaniem cukrzycy przebyło infekcję, głównie górnych dróg oddechowych. We włoskich badaniach uznano wtórne moczenie nocne u dzieci poniżej 10 roku życia za jeden z istotnych objawów sugerujących cukrzycę. W badaniach polskich objaw ten wystąpił u 16-27 proc. pacjentów w wieku 5-10 lat. Kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy jest ciężkim powikłaniem powodującym stan zagrożenia życia. Śmiertelność związana z DKA wynika głównie z następstw rozwijającego się obrzęku mózgu, który w świeżo rozpoznanej cukrzycy występuje w ok. 2 proc. przypadków i w około 1 przypadków kończy się śmiercią chorego. Minimalizacja rozwoju DKA została uznana za nadrzędny cel leczenia przez towarzystwa endokrynologiczne i diabetologiczne. Jednym ze sposobów redukcji ryzyka wystąpienia DKA przy rozpoznaniu cukrzycy jest szybka diagnoza.

Jedną z przyczyn trudności diagnostycznych w cukrzycy i opóźnienia rozpoznania może być młody wiek zachorowania, wiążący się z szybszą progresją choroby, częstszym występowaniem niespecyficznych objawów i poprzedzającej rozpoznanie cukrzycy infekcji. W grupie wiekowej 0-4 lata w populacji śląskiej niemal połowa pacjentów w momencie rozpoznania cukrzycy miała kwasicę ketonową, natomiast wśród 0-4-letnich dzieci dolnośląskich z cukrzycą rozpoznaną w latach 2000-2005 kwasica ketonowa wystąpiła w 26,8 proc. przypadków. Podkreśla się, że występowanie nadmiernego pragnienia czy częstomoczu nie stanowi dla wielu opiekunów dzieci wystarczająco niepokojących objawów, by zasięgnąć porady lekarskiej, ale wielokrotne wystąpienie nykturii, moczenia nocnego czy wymiotów skłania ich do poszukiwania pomocy. W szybkiej diagnostyce cukrzycy ważne jest rzetelne badanie podmiotowe oraz wnikliwy wywiad. Rodzice sami nie referują objawów cukrzycy, często pomijając wiele z nich, np. moczenie nocne czy kandydozę albo koncentrują się na „nieklasycznych” objawach cukrzycy, pomijając fakt istnienia polidypsji czy poliurii. Świadomość możliwości rozwoju cukrzycy u dziecka powinna być większa, zwłaszcza wobec prognozowanego wzrostu zapadalności na tę chorobę. Wydaje się, że poziom glukozy w osoczu krwi żylnej powinien być oznaczony w każdym przypadku wystąpienia typowych objawów cukrzycy oraz kandydozy u dziecka. Kampania edukacyjna przeprowadzona w rejonie Parmy (Włochy) w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku, obejmująca plakaty i rozdawanie ulotek w szkołach, uruchomieniu infolinii, a także pomiary glikemii u każdego dziecka z niejasnym obrazem choroby pozwoliła na redukcję DKA w świeżo rozpoznanej cukrzycy z 78 proc. do zera. Powinno to zachęcić decydentów do podjęcia podobnych działań w Polsce.

Prof. dr hab. med. Anna Noczyńska
Dr n. med. Agnieszka Zubkiewicz-Kucharska

 

Zaloguj się aby komentować.