logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 97 gości 
Zdrowie i medycyna - INTENSYWNA TERAPIA BEZPIECZNA DLA LEKARZA I PACJENTA Drukuj
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 

INTENSYWNA TERAPIA BEZPIECZNA DLA LEKARZA I PACJENTA

„Dylematy medyczne i prawne. Intensywna terapia bezpieczna dla lekarza i pacjenta” – podsumowanie konferencji naukowo-szkoleniowej, która odbyła się 10 maja br.

Jak wiemy intensywna terapia jest droga. Jeśli zestawić wyniki leczenia w oparciu o uratowane lata życia, jest wysoce efektywna w stosunku do kosztów. Jest jednak jeden warunek – musi być właściwie prowadzona, a to łączy się z zagadnieniami etyki i prawa.

„Rozwój nauki i  medycyny w zakresie metod diagnostycznych i terapeutycznych pociągają za sobą nowe dylematy prawne i etyczne w sferze dopuszczalnej ingerencji w autonomię decyzyjną pacjenta” – mówi Agnieszka Piotrowska, sędzia Sądu Najwyższego i dodaje: „Lekarze intensywnej terapii czują się pozbawieni poczucia bezpieczeństwa, a konferencja wynika z potrzeby wprowadzania nowych regulacji prawnych, oprócz już istniejących. W większości spraw odszkodowawczych skupiamy się na ocenie, czy zostały zachowane zasady postępowania zgodnego z wiedzą medyczną, oceniamy lekarzy w kontekście obowiązków.

Prof. Barbara Świątek, kierownik Katedry Medycyny Sądowej UM we Wrocławiu mówiła o  sytuacji prawnej wynikającej z każdej decyzji lekarza, która może być negatywnie oceniona przez wymiar sprawiedliwości. Dlatego jak powiedziała, lekarze powinni rozumieć przepisy kierujące tym zawodem i jednoznacznie identyfikować zagrożenia prawne.

Interesujący i „gorący” temat poruszyła w swoim wystąpieniu dr n. prawnych Małgorzata Szeroczyńska z Prokuratury Okręgowej w Warszawie. Dopuszczalność uprzednich oświadczeń pacjenta i pełnomocnictwa medycznego, to zmiana w przygotowywanej przez rząd ratyfikacji Konwencji Rady Europy z 1997 r. „Codziennie potrzebujemy pomocy i wsparcia w decydowaniu o najlepszym leczeniu dla pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii. Nie lubię terminów uporczywa czy zaciekła terapia. Nie uważam, że leczę uporczywie czy zaciekle, często jestem po prostu bezradny. Zmieniło się podejście do umierających pacjentów w Izraelu, kiedy wprowadzono tam w 2005 roku nowe rozwiązania prawne, które pozwoliły na wyjście z niewiedzy czy wątpliwości lekarskich i na podejmowanie racjonalnych decyzji w oparciu o istniejące ustalenia. Inne kraje europejskie również zmieniają swoje prawodawstwo dotyczące postępowania wobec pacjentów w okresie umierania, kiedy trzeba zająć się ich opieką. Powinniśmy wypracować takie rozwiązania. Koledzy ze środowiska pediatrycznego znaleźli sposób na opracowanie propozycji rozwiązań trudnych problemów medycznych, etycznych i prawnych u ciężko chorych. Stąd nasza prośba o radę i pomoc” – apelował prof. Kűbler, z którym rozmawiam o konferencji i wyzwaniach w intensywnej terapii.

Rozmowa prof. dr. hab. Andrzejem Kűblerem – kierownikiem Katedry i I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM we Wrocławiu

Co przyniosła konferencja, czy osiągnięty został konsensus?

Głównym osiągnięciem konferencji był fakt, że zaczęliśmy ze sobą konkretnie rozmawiać. Konsensus zostanie wypracowany, kiedy powstaną zmiany w prawodawstwie. Widać, że trochę inaczej patrzą na omawiane zagadnienia lekarze, a inaczej prawnicy. Wynika to z nieznajomości specyfiki zawodów z obu stron. Dlatego nasz dialog ma sens, dlatego wprowadziłem do dyskusji scenariusze konkretnych przypadków, anonimowych oczywiście. Dzięki temu można prześledzić sposób postępowania i zastanowić się, co robić i jakie decyzje podejmować. Prawnicy mocno podkreślali, że ostateczną decyzję powinien podejmować lekarz lub konsylium lekarskie i dobrze, ponieważ lekarze czują się często niepewni w trudnych decyzjach. Mówili też, że od decyzji typowo lekarskich nie można odejść i przerzucanie wszystkiego na sąd spowoduje wiele chaosu. Stąd propozycja specjalisty krajowego z anestezjologii i intensywnej terapii, aby powołać grupę roboczą do spraw postępowania z pacjentami bliskimi śmierci, bo takich mamy na naszych oddziałach. To postępowanie, jak wiemy, nie jest w Polsce ujednolicone, lecz zróżnicowane. Może wpływ na to ma brak autorytetu lekarskiego czy wręcz obawy lekarzy o kłopoty prawne związane z  decyzjami podejmowanymi u pacjentów umierających na Oddziałach Intensywnej Terapii.

Jak wynikało z przebiegu obrad i z moich doświadczeń, istotnym problemem jest brak kontaktu z najbliższymi, z rodzinami pacjentów. Swego czasu stworzyłem u nas na wzór amerykański, pokój konferencji, rozmów. Przekonałem się, że rodziny obawiają się rozmów w szerokim gronie, bo jest to dla nich ciągle coś sztucznego, że przywykli do rozmów z ordynatorem w gabinecie, a tu jest lekarz, pielęgniarka, psycholog, jak trzeba to ksiądz i wtedy staje się to dla nich kłopotliwe, czują się zaskoczeni. Kłopotliwe jest to również dla lekarzy. Ale musimy takie spotkania i takie rozmowy rozwijać z korzyścią dla obu stron. Tu dochodzimy do ważnego problemu. Lekarze nie są przyzwyczajeni i nauczeni do rozmawiania z pacjentami i ich rodzinami o umieraniu. Oprócz małej grupy specjalistów z opieki paliatywnej. Większość lekarzy nie uczy się tego na studiach. To błąd, ponieważ lekarze często mają do czynienia z pacjentem, który będzie miał złe rokowanie. Obecna nauka medycyny koncentruje się na typowych aspektach medyczno-technicznych, a aspekty psychologiczno-osobowościowe, etyczne uciekają. Lekarze dyscyplin zabiegowych za mało rozmawiają z pacjentem i niepotrzebnie izolują rodzinę od informacji i od chorego. Kiedy więcej rozmawiam z rodzinami, to udaje się osiągnąć porozumienie.

Nie mam przesłania dla lekarzy oprócz prośby, aby się więcej uczyli, a mniej skupiali się na kontraktach i na orientacji skierowanej na zarabianie pieniędzy, bo to odziera nasz zawód z nimbu, że jesteśmy przyjaciółmi pacjenta. Jesteśmy często wyrobnikami, nie mamy czasu na refleksje. Chciałem też zwrócić uwagę władz i decydentów, że ta specjalizacja współpracuje ze wszystkimi dyscyplinami a łóżek intensywnej terapii jest za mało. U mnie jest to 2 proc. łóżek szpitalnych, w krajach rozwiniętych 10 proc. Trzeba mieć świadomość konieczności opieki nad pacjentami w ciężkim stanie, a koszty oddziałów muszą być refundowane w oparciu o realne, a nie sztucznie zaniżone, koszty opieki i leczenia.

Nowe wyzwania

Prof. Kűbler mówi, że lekarze byli kształceni głównie w mechanizmach powstawania choroby, diagnostyce laboratoryjnej i obrazowej, farmakoterapii, a więc bardziej technicznie. Teraz muszą się kształcić bardziej humanistycznie, etycznie i prawnie, aby odpowiedzieć na nowe wyzwania. Na Oddziałach Intensywnej Terapii leczy się pacjentów w podeszłym wieku, schorowanych. Ich szanse nie są jednoznacznie łatwe do określenia. Oczywiście robią wszystko co można, ale kiedy sytuacja się pogarsza, trzeba znaleźć porozumienie z rodziną – jak daleko ma postępować intensywna terapia? Specyficznym wyzwaniem dla lekarza jest to, że rodzina czy najbliższa osoba nie są przedstawicielami prawnymi nieprzytomnego człowieka. „Taka specyfika istnieje nie tylko w Polsce, ale w paru innych krajach, ale nie jest ogólna” – podkreśla prof. Kűbler. Dlatego pani prokurator Szeroczyńska podała dobrą koncepcję, która wyszła z krajów zachodnich, aby na mocy prawa mianować pełnomocnika medycznego. Każdy z nas mógłby określić, wybrać kogoś oficjalnie, kto w razie choroby czy wypadku i niezdolności do podjęcia świadomych decyzji będzie w naszym imieniu wyrażał zgodę lub sprzeciw na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Wtedy najczęściej wybiera się bliską osobę. Koncepcja pełnomocnika medycznego wydaje się bardziej uzasadniona i rozsądna niż pełniące obecnie tę rolę sądy opiekuńcze, które nie są kompetentne, nie wiedzą co zadecydować.

Praktyki innych krajów

Opieka nad ciężko chorymi i umierającymi opiera się głównie na praktyce amerykańskiej, z podkreśleniem ogromnej wagi autonomii pacjenta. Dawniej autonomia chorego nie była dostrzegana przez lekarzy, ich postępowanie miewało charakter paternalistyczny. Amerykanie odwrócili wszystko skrajnie w drugą stronę. I my ich naśladujemy – konkluduje prof. A. Kűbler. – Na naszych oddziałach jest nieco inaczej, bo większość pacjentów jest pozbawiona możliwości podejmowania decyzji autonomicznych, pacjenci są najczęściej nieprzytomni. To my mamy podjąć decyzję. Na czym oprzeć decyzję? Patrząc na literę prawa trzeba się wtedy zwrócić do sądu. Z drugiej strony, tej medycznej, powinniśmy precyzyjnie określić, kiedy ta terapia już nie służy pacjentowi. Nasze przepisy są niejasne, sprzeczne a rozwój medycyny mnoży dylematy etyczne i prawne. Rodziny przychodząc na nasze oddziały, wpadają w panikę, widząc skomplikowane urządzenia, złożoną aparaturę, zajęty personel. Ten problem powinien być bardziej zauważany przez organizatorów opieki zdrowotnej. Szpital zawsze jest lepiej postrzegany przez ludzi, jako placówka gdzie rozmawia się z rodzinami. Doświadczenia amerykańskie szczerze i do bólu opisują wszystkie przypadki, bardzo dokładnie. Nie ukrywają trudności czy problemów. To przejęli też Anglicy, Francuzi, ale już Niemcy czy Włosi mają tendencję, aby nie mówić wszystkiego, ale obecnie próbują to zmieniać. Mamy więc różne przykłady. Oryginalnym przykładem jest kultura chińska na Tajwanie, który jest krajem rozwiniętym nie gorzej niż my. Tu, w intensywnej terapii, jeśli się określi nieskuteczność dalszego leczenia, to rodzina bierze pacjenta do domu, jest tam lekarz z pielęgniarką, którzy odłączają choremu aparaturę i ten umiera w otoczeniu najbliższych.

Inne dylematy – czy były zawsze?

Oddziały Intensywnej Terapii pracują pełną parą. Mamy za mało łóżek intensywnej terapii w Polsce. Nie są dotowane tak jak trzeba. Konkretnie 1177 zł płaci NFZ za dobę pacjenta na oddziale. Koszty realne wynoszą 3 tys. zł, biorąc pod uwagę personel, koszt sprzętu amortyzacji itd. Oddział generuje straty finansowe, a musi funkcjonować bo ratuje ¾ chorych tam leczonych, którzy zmarliby w innych warunkach. Dyrektorzy szpitali utrzymują oddziały bo wiedzą, że to niezbędne, ale chcieliby mieć jak najmniej łóżek, bo muszą do tego dokładać.

Intensywna terapia powstała w latach 60. ubiegłego wieku, kiedy techniki medyczne nie były takie wyszukane. Pacjenci albo umierali szybko, albo przeżywali i dłuższy czas żyli. To byli głównie pacjenci po operacjach. Nie było tylu chorych z wieloma schorzeniami, z przewlekłymi chorobami, którzy trafiają się często dzisiaj. Z kolei nasze oddziały przejęły nowe techniki podtrzymywania czynności narządów. To również konsekwencja współczesnych możliwości zabiegowych.

Co można zrobić, aby również pacjent był przygotowany na stan nieświadomości, zagrożenia i kwestię podjęcia decyzji?

Lekarz powinien precyzyjnie określić, jakie mogą być skutki zabiegu, powikłania itd. Należy też poprosić pacjenta o zgodę na modyfikowanie leczenia, które będzie zależne od sytuacji i od naszej wiedzy. Nie dawać do podpisania zbyt długiej ankiety, niejasnej dla pacjenta i trudnej do zrozumienia. Zgoda musi być pisemna, ale w rozmowie trzeba powiedzieć choremu, aby nam zawierzył, że będziemy działać w jego interesie. Brak zaufania niszczy istotę pracy lekarza. Poza tym kontynuując temat dylematów w intensywnej terapii, planuję zorganizowanie kolejnego spotkania po powstaniu grupy roboczej, o której mówiłem.

Rozmawiała Magdalena Orlicz-Benedycka

 

 

Zaloguj się aby komentować.