logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 71 gości 
Jak leczyć ból? - Ból – to się leczy! Drukuj
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 

Ból – to się leczy!

Z ekspertami w dziedzinie leczenia bólu rozmawia Magdalena Orlicz-Benedycka

O możliwościach i konieczności leczenia bólu rozmawiam z dr n. med. Aleksandrą Ciałkowską-Rysz, kierownikiem Pracowni Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej. Tytuł Lidera Medycyny 2015 r. otrzymała za projekt dotyczący organizowania cyklicznych konferencji pn. „Oswoić ból”, które przyczyniają się do poprawy sytuacji w tym obszarze medycyny, a jednocześnie propaguje ideę skutecznego zapobiegania cierpieniu chorym na nowotwory i inne choroby przewlekłe. Moim rozmówcą jest także dr hab. n. med. Wojciech Leppert z Katedry i Kliniki Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Magdalena Orlicz-Benedycka: O jakości życia chorych z bólem przewlekłym mówił Pan sporo podczas wrocławskiej konferencji poświęconej opiece hospicyjnej i paliatywnej. Czy to aż taki problem?

Dr hab. n. med. Wojciech Leppert Specjalista chemioterapii nowotworów, medycyny paliatywnej i onkologii klinicznej, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (Fot. z archiwum W.L.)Dr hab. n. med. Wojciech Leppert: Jednym z ważnych aspektów bólu przewlekłego, czyli takiego, który trwa nieprzerwanie ponad 3 miesiące, jest wielowymiarowość cierpienia doświadczanego przez pacjentów. Podstawowym problemem dla chorych jest skuteczne leczenie bólu, w taki sposób, aby można było prowadzić normalną aktywność, która nie będzie ograniczana przez dolegliwości bólowe. Aspekt fizyczny bólu nie wyczerpuje jednak problemów związanych z jego długotrwałym występowaniem. U wielu pacjentów, zwłaszcza u chorych na nowotwory, istnieje wiele innych objawów somatycznych, np. duszność, utrata apetytu, utrata masy ciała, osłabienie i inne. Trzy ostatnie wymienione objawy często określane są mianem zespołu anoreksja-kacheksja-astenia, który towarzyszy zaawansowanej fazie nowotworu i wielu innym chorom o charakterze przewlekłym.

Należy zwrócić uwagę na aspekt psychiczny bólu. Wydaje się, że przewlekły ból sprzyja występowaniu i nasilaniu się depresji/zespołów lękowych. Z drugiej strony, zarówno depresja, jak i lęk powodują większe trudności w leczeniu bólu. Trzeci istotny aspekt chorych z bólem przewlekłym dotyczy funkcjonowania socjalnego pacjentów. Ból może powodować istotne ograniczenie aktywności chorych, może być powodem ograniczenia lub utraty pracy, a więc pogorszenia pozycji społecznej pacjentów, utraty bądź zmiany roli pełnionej w rodzinie. Może wiązać się również z problemami finansowymi, wynikającymi z ograniczenia możliwości zarobkowych i zwiększeniem wydatków na leczenie. W tym ostatnim wymiarze istotny jest także negatywny wpływ bólu na rodzinę i opiekunów chorych. I wreszcie aspekt najtrudniejszy do zbadania i najbardziej intymny – duchowy, który należy traktować jako jeden z najważniejszych wymiarów życia chorych. Wymiar duchowy wydaje się być szczególnie istotny u pacjentów ze schorzeniami przewlekłymi, których nie sposób „wyleczyć”, pojawiają się wówczas pytania natury egzystencjalnej: dlaczego spotkało to właśnie mnie?, jak można odwrócić czy zmienić niekorzystne rokowanie związane z postępującą chorobą?, jaki jest bilans mojego dotychczasowego życia?

Z tych krótkich rozważań można wyciągnąć pewne wnioski praktyczne. Po pierwsze podstawowym zadaniem, ale i obowiązkiem lekarza i innych pracowników ochrony zdrowia, jest udzielanie wszechstronnej pomocy w zakresie jak najbardziej skutecznego leczenia bólu, szczególnie o charakterze przewlekłym. Ponieważ zadanie to często przekracza możliwości jednej osoby, zalecane jest tworzenie jednostek wielodyscyplinarnych leczenia bólu i opieki paliatywnej, w skład których wchodzą specjaliści z różnych dziedzin: lekarze medycyny bólu i medycyny paliatywnej, pielęgniarki, fizjoterapeuci, psychologowie, pracownicy socjalni, kapelani, woluntariusze. Ważna wydaje się również świadomość społeczna problematyki bólu, powszechności zjawiska, często konieczności akceptacji choroby przewlekłej, która jest przyczyną bólu, a jednocześnie świadomości, iż należy oczekiwać od ochrony zdrowia jak najbardziej skutecznego postępowania przeciwbólowego. Pomimo braku możliwości całkowitego wyeliminowania bólu, zwykle przy prawidłowym postępowaniu, jego natężenie można zmniejszyć.

Wiele jest do poprawienia w systemie naszej ochrony zdrowia w zakresie szeroko rozumianego leczenia bólu. Przez wiele lat obszar ten nie był należycie traktowany przez decydentów ochrony zdrowia, ale również przez samych pracowników. Ostatnio jednak medycyna bólu staje się coraz bardziej popularną dziedziną wśród lekarzy, medycyna paliatywna jest specjalnością lekarską. Przy odpowiednim finansowaniu procedur istnieje szansa na zapewnienie właściwej opieki pacjentom z bólem przewlekłym. Potrzebne jest do tego zaangażowanie zarówno decydentów, pracowników ochrony zdrowia, jak i budowanie świadomości społecznej.

Magdalena Orlicz-Benedycka: Pacjenci sygnalizują często, że lekarze nie przywiązują wagi do leczenia bólu, stosują przestarzałe metody. Medycy nie wiedzą natomiast, gdzie mogliby nabyć praktyczną wiedzę z tego zakresu, dysponują mało aktualnymi informacjami na temat grupy leków opioidowych…

Dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz Od lat realizuje misję poprawy sytuacji medycyny paliatywnej w Polsce. Kieruje Pracownią Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Oddziałem Medycyny Paliatywnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM – Centralny Szpital Weteranów, współpracuje też z Wojewódzkim Szpitalem Specjalistycznym im. M. Kopernika w Łodzi. W październiku 2015 r. została prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, jest redaktorem naczelnym czasopisma „Medycyna Paliatywna” i autorką licznych publikacji naukowych z tej dziedziny medycyny. Pełniła funkcję konsultanta wojewódzkiego (2004-2008) oraz konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny paliatywnej (2008-2014), przewodniczyła Zespołowi ekspertów ds. opieki paliatywnej Ministerstwa Zdrowia (2013-2014). Od trzynastu lat jest prezesem Stowarzyszenia Hospicjum Łódzkie, a od kwietnia 2015 r. – opiekunem merytorycznym Obywatelskiego Porozumienia na Rzecz Medycyny Paliatywnej. (Fot. z archiwum A.CR.)Dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz: Badania dotyczące zużycia leków opioidowych w świecie lokują Polskę daleko na końcu. Ból nowotworowy nie jest dobrze leczony, jeszcze gorsza sytuacja dotyczy leczenia bólu nienowotworowego. Stosowanie leków opioidowych w tej grupie pacjentów jest praktycznie znikome.

Wiedza lekarza pracującego poza jednostkami specjalistycznymi, zajmującymi się leczeniem bólu lub medycyną paliatywną, jest niewielka. Przeciętny absolwent wydziału lekarskiego polskiej uczelni medycznej posiada niewielką wiedzę na temat leczenia bólu lub nie posiada jej wcale. Niestety programy nauczania na uczelniach medycznych są różne w całej Polsce. Istnieje zatem różny sposób nauczania medycyny paliatywnej, są uczelnie, gdzie takiego przedmiotu w ogóle nie wprowadzono lub jest on realizowany w ramach innych przedmiotów. Idąc dalej, mamy kształcenie specjalizacyjne. Sprawdziłam program kształcenia w zakresie medycyny rodzinnej, jedyny kurs, na którym lekarz może uzyskać informacje na temat leczenia bólu, to kurs „Onkologia z elementami medycyny paliatywnej”. Trwa on zaledwie dwa dni, czyli na samo leczenie bólu można poświęcić 3-5 godzin. W ramach specjalizacji z interny kurs dotyczący problemów medycyny paliatywnej trwa cztery dni, z czego ok 1/3 czasu powinna być poświęcona leczeniu bólu. To zdecydowanie za mało, aby uzyskać wystarczającą wiedzę z zakresu leczenia bólu. W dużej grupie specjalizacji w trakcie kształcenia specjalizacyjnego problem leczenia bólu w ogóle nie jest poruszany. Szans, aby nauczyć się leczenia bólu niezależnie od programu specjalizacji, jest także niewiele, bo niewiele jest profesjonalnych kursów z tego zakresu.

Wśród lekarzy rodzinnych jest grupa osób, która w ramach stażu fakultatywnego, realizowanego w hospicjach lub na oddziałach medycyny paliatywnej, zdobywa niezbędną wiedzę, jednak obecnie takich lekarzy jest niewielu. Kolejnym problemem jest brak recept RPW, niezbędnych do przepisywania większości leków opioidowych. Aby móc prawidłowo leczyć ból, lekarze rodzinni powinni takie recepty posiadać.

Poza ośrodkami specjalizującymi się w leczeniu bólu pacjentowi trudno uzyskać fachową pomoc. Chory cierpiący z powodu bólu może znaleźć się na każdym oddziale szpitalnym. Jednak lekarze tam pracujący często nie będą mieli wystarczającej wiedzy, dotyczącej skutecznego łagodzenia tej dolegliwości. Dodatkowym problemem może okazać się brak odpowiednich leków w receptariuszach szpitalnych. Dotyczy on zwłaszcza nowoczesnych leków opioidowych. Sytuacja jest trudna, a problem lekceważony. Zła kontrola bólu to narażanie pacjentów na cierpienie.

M.OB.: Niedawno otrzymała Pani tytuł Lidera Roku 2015 w ochronie zdrowia, przyznanego w kategorii działalność edukacyjno-szkoleniowa za projekt „Oswoić ból”, którego jest Pani autorką i kierownikiem merytorycznym. Projekt został uznany za szczególnie wyróżniający się w krajowej medycynie. Jaka jest jego idea?

A.CR.: Projekt „Oswoić ból” polega na organizowaniu konferencji w poszczególnych województwach, których tematem jest medycyna paliatywna oraz leczenie bólu. Ma on na celu promowanie wiedzy i dobrych praktyk w tym obszarze medycyny, który wciąż jest mało rozpoznany nie tylko w społeczeństwie, ale też wśród przedstawicieli lokalnych władz oraz pracowników ochrony zdrowia, nie wyłączając lekarzy. Program służy zmianom w tym obszarze medycyny, a jego innowacyjność polega na tym, że  prowadzony jest dwutorowo. Organizujemy kursy dla pracowników placówek zdrowotnych, zwłaszcza lekarzy rodzinnych i onkologów, podczas których uczymy, gdzie i jak należy leczyć ból. Drugim kierunkiem jest budowanie świadomości społecznej potrzeby leczenia bólu oraz poprawy jakości i dostępności do opieki paliatywnej. Wtedy ból będzie leczony w większym stopniu przez specjalistów. Dlatego szkolenia są skierowane do różnych adresatów. Z jednej strony do lekarzy i pracowników służby zdrowia, a z drugiej do urzędników odpowiedzialnych za politykę zdrowotną w danym województwie, dalej przedstawicieli płatnika, czyli NFZ, pacjentów i mediów, które mają propagować świadomość i konieczność leczenia bólu w swoim środowisku. Spotkania odbywają się na terenie poszczególnych województw. Edukujemy środowisko lekarzy i społeczeństwo, obalamy stereotypy dotyczące leków opioidowych.

M.OB.: Program realizowany jest nieprzerwanie. Jakie dostrzega Pani problemy? Może warto włączyć do współpracy izby lekarskie, aby dotrzeć do większego grona medyków?

A.CR.: Jest jeszcze wiele do zrobienia. Trzeba ten program modyfikować w zależności od województwa, sytuacji lokalnej czy targetu. Są rejony, gdzie program cieszy się dużym zainteresowaniem, są i takie, gdzie to zainteresowanie jest nikłe. Zastanawiamy się, czy nie powtórzyć w takich miejscach spotkania. Nie wiemy, jaka jest przyczyna małego zainteresowania. Na Dolnym Śląsku odbyło się takie spotkanie, wypadło dobrze, zainteresowanie było spore, choć bywają rejony gdzie pojawiają się tłumy. Tu było umiarkowanie. Największe zainteresowanie tą inicjatywą było w województwach wschodnich. Chętnie powtórzymy spotkanie w ramach programu „Oswoić ból” i nawiążemy współpracę izbami lekarskimi. Spotkanie trwa kilka godzin i jest bezpłatne.

Akcja rozpoczęła się w połowie października 2014 r. konferencją zorganizowaną w Szczecinie, zatytułowaną „Leczenie bólu i promocja idei opieki paliatywnej” – ten tytuł towarzyszy wszystkim naszym spotkaniom. W tym samym miesiącu zorganizowaliśmy konferencję w Rzeszowie, a w grudniu ubiegłego roku był jeszcze Białystok. Kolejne spotkania w 2015 r. odbyły się jeszcze: w Warszawie,w Lublinie, we Wrocławiu, w Poznaniu, w Bydgoszczy, w Krakowie i w Gdańsku, w najbliższym czasie zawitamy do Olsztyna, a następnie ponownie odwiedzimy Warszawę. Jak zatem widać, nie we wszystkich miastach wojewódzkich odbyły się nasze konferencje, do takich należy m.in. Łódź, ale w najbliższym czasie nadrobimy tę zaległość. Wszystkie nasze dotychczasowe konferencje z cyklu „Oswoić ból” miały podobny przebieg. Rozpoczynały się sesją z udziałem zaproszonych gości – przedstawicieli władz lokalnych oraz dyrektorów placówek ochrony zdrowia, poświęconą finansowaniu oraz organizacji systemu opieki paliatywnej w Polsce, a także wycenie i kontraktowaniu świadczeń. W czasie tej sesji dokonywano również oceny poziomu opieki paliatywnej w danym województwie i zastanawiano się nad rozwiązaniami usprawniającymi jej działanie, co w konsekwencji ma doprowadzić do wyrównania znacznych różnic w tym zakresie, istniejących między poszczególnymi regionami. Natomiast druga sesja w całości poświęcona była merytorycznym wykładom przeznaczonym dla lekarzy i innych pracowników opieki zdrowotnej, podczas których omawiane były metody leczenia stosowane w opiece paliatywnej, najczęściej popełniane w tej dziedzinie błędy i sposoby ich eliminowania, w tym zwłaszcza w zakresie leczenia bólu.

Jednym z naszych zasadniczych celów jest zwalczanie opioidofobii wśród lekarzy. Panuje przekonanie, że wywołują one silne działania niepożądane, prowadząc m.in. do uzależnienia i niekorzystnych zmian w obszarze percepcji otoczenia, wyrażania świadomych opinii itp. Takie wątpliwości mają również pacjenci i ich rodziny. To zrozumiałe, ale lekarz powinien je umiejętnie rozwiewać, tylko jak ma to zrobić, kiedy sam nie posiada wiedzy na temat mechanizmów działania i zasad stosowania tej grupy leków? Jednocześnie zaś nie wie, że w gruncie rzeczy niesteroidowe leki przeciwzapalne, które chętnie przepisuje, powodują więcej objawów niepożądanych niż leki opioidowe.

Zasady farmakoterapii bólu

  1. U każdego pacjenta dokonać diagnostyki bólu, określając jego lokalizację, natężenie, dynamikę i charakter, a następnie niezwłocznie rozpocząć jego leczenie.
  2. Lek wybrać w zależności od natężenia bólu i konkretnej sytuacji klinicznej. Uwzględnić dotychczas stosowane leczenie i preferencje pacjenta.
  3. W przypadku bólu łagodnego zastosować niesterydowy lek przeciwzapalny lub paracetamol (jeśli nie ma przeciwwskazań).
  4. Ból o natężeniu umiarkowanym można leczyć słabym opioidem (tramadol, dihydrokodeina, kodeina) lub niską dawką silnego opioidu. Unikać maksymalnych dawek słabych opioidów.
  5. W przypadku bólu o natężeniu umiarkowanym do silnego zastosować silny opioid.
    a. Jako lek pierwszego wyboru zalecić morfinę, oksykodon podane doustnie, najlepiej w formie tabletek o kontrolowanym uwalnianiu.
    b. Alternatywnie, w przypadku stabilnego bólu, zastosować buprenorfinę lub fentanyl w plastrze. Pamiętać, że efekt przeciwbólowy pierwszego plastra wystąpi po ok. 12 godzinach – w tym czasie należy podawać leki o krótkim czasie działania.
    c. Metadon zaleca się stosować przez doświadczonych specjalistów.
    d. Petydyna i pentazocyna w bólu nowotworowym są przeciwskazane
  6. Leczenie silnymi opioidami rozpocząć od niskich dawek i zwiększać (miareczkować) do minimalnych dawek skutecznych. Silne opioidy nie mają dawki maksymalnej.
  7. Do leku o długim czasie działania, podawanego w regularnych odstępach czasu, zawsze dołączyć jednocześnie lek ratunkowy o krótkim czasie działania w celu uśmierzenia zaostrzeń bólu. Pacjent otrzymuje dwie recepty: na lek na ból podstawowy i lek na ból przebijający.
  8. W przypadku bólu neuropatycznego, do opioidu dodać lek przeciwdrgawkowy (karbamazepina, gabapentyna, pregabalina).
  9. W bólu opornym na leczenie (brak skuteczności pomimo wysokich dawek) lub w sytuacji wystąpienia działań niepożądanych należy rozważyć zmianę drogi podania lub zamianę opioidu na inny (rotację).
  10. Objawy niepożądane opioidów takie jak nudności i wymioty, senność, zawroty głowy zazwyczaj mają charakter przemijający, nie zawsze wymagają leczenia. Depresja oddechowa przy prawidłowym stosowaniu się do zaleceń praktycznie nie występuje, zwykle jest wynikiem nieprawidłowego stosowania opioidów (np. zbyt szybko zwiększana dawka).
    Jedynym działaniem niepożądanym, które nie przemija, ale nasila się wraz ze stosowaniem opioidów, jest zaparcie stolca. Zawsze wraz z rozpoczęciem stosowania opioidu zalecić lek przeczyszczający. Alternatywą jest stosowanie analgetyku opioidowego w połączeniu z antagonistą.
  11. Przy wyborze leku oraz drogi podania uwzględnić sytuacje szczególne związane ze stanem klinicznym pacjenta (wiek podeszły, zaburzenia połykania, zaburzenia świadomości, zespoły uciskowe, niewydolność nerek lub wątroby, wyniszczenie). Terapia bólu powinna być zindywidualizowana.
  12. Należy poinformować pacjenta i jego opiekunów o sposobie leczenia, konieczności regularnego stosowania leków, objawach niepożądanych i możliwościach ich łagodzenia.

Źródło:
Ciałkowska-Rysz A., Dzierżanowski T., Podstawowe zasady farmakoterapii bólu u chorych na nowotwory inne przewlekłe, postępujące, zagrażające życiu choroby, Medycyna Paliatywna 2014; 6(1): 1-6.

Za zgodą dr n. med. A. Ciałkowskiej-Rysz

 

Zaloguj się aby komentować.