logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 68 gości 
Nowe spojrzenie na obturacyjne choroby płuc Wytyczne postępowania w podstawowej i specjalistycznej opiece medycznej Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Nowe spojrzenie na obturacyjne choroby płuc

Wytyczne postępowania w podstawowej i specjalistycznej opiece medycznej

W ostatniej dekadzie nastąpiły trzy fundamentalne zmiany w kwestii zasad postępowania w chorobach obturacyjnych płuc, ujęte w światowych i krajowych wytycznych, rozpowszechnionych w raportach GINA, GOLD oraz Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

W raporcie GINA z 2006 r. (Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2007. www.ginaasthma.com) po raz pierwszy zwrócono uwagę na konieczność zmiany orientacji poglądów na dotychczasowy paradygmat podziału astmy oskrzelowej (ciężka, umiarkowana, lekka, sporadyczna), zastępując go przyjaznym dla pacjenta podziałem choroby na trzy poziomy kontroli (kontrolowana, niecałkowicie kontrolowana, niekontrolowana), uzyskiwane za pomocą pięciostopniowego algorytmu terapii.

Drugim przełomowym momentem było uznanie astmy – zgodnie z wytycznymi GINA z 2014 r. – za zespół chorobowy składający się z fenotypów i endotypów, oraz współwystępowania astmy oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) w fenotypie klinicznym zespołu nakładania astmy i POChP (ZNAP).

Trzecia zasadnicza zmiana, opublikowana w raporcie GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, www.goldcopd.com) w 2009 r. odnosiła się do globalnej oceny stanu zdrowia chorego na POChP wg kategorii A,B,C,D, umożliwiających elastyczne indywidualizowanie i planowanie leczenia w tej chorobie. W ten sposób odstąpiono od sztywnego podziału
POChP, opartego na wartości FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 sec) na postać bardzo ciężką, ciężką, umiarkowaną i lekką, z przypisanym do każdej postaci planem terapeutycznym. Indywidualna, dostosowana do kategorii terapia zmniejsza koszty opieki medycznej nad pacjentami z POChP, które związane są głównie z zaostrzeniami choroby i hospitalizacją z powodu zaostrzeń. Koszty te zwykle dwukrotnie przewyższają wydatki ponoszone w takich sytuacjach na opiekę medyczną chorych bez POChP w tych samych grupach wiekowych.

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa jest zespołem objawów ujawniających się w skutek zwężenia dróg oddechowych, spowodowanych głównie skurczem mięśni gładkich oskrzeli, ponadto obrzękiem błony śluzowej i zwiększonym wydzielaniem śluzu (świsty o różnym natężeniu, nasilające się podczas wydechu, zmniejszające się po inhalacji β2-mimetyku np. salbutamolu). Powyższe objawy wykazują dużą zmienność, a ich przyczyną jest szczególny typ zapalenia dróg oddechowych, który powoduje nadreaktywność oskrzeli oraz ich przebudowę. Obturacja dróg oddechowych jest zwykle odwracalna, ale u niektórych pacjentów z astmą przewlekłą tę cechę odwracalności trudno jest wykazać.

W opinii grupy ekspertów Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) wyróżnia się astmę alergiczną, w której występuje mechanizm immunologiczny IgE-zależny oraz IgE-niezależny. Rozpoznanie astmy niealergicznej powinno być ograniczone do przypadków, w których występuje mechanizm nieimmunologiczny, jaki obserwuje się w astmie aspirynowej albo w astmie indukowanej wysiłkiem.

Wiedza zdobyta w ostatnich latach, m.in. dzięki badaniom klinicznym nad lekami innowacyjnymi w astmie, wskazuje na konieczność określenia biomarkerów definiujących fenotypy choroby, choćby po to, by ustalić optymalny algorytm postępowania. Dalszym krokiem w tym kierunku było przekonanie, że podstawową rolę w kształtowaniu pełnego i złożonego charakteru astmy odgrywa endotyp choroby, rozumiany jako jednolity, spójny i odrębny patomechanizm astmatycznego zapalenia.

Próbą uporządkowania i zaadaptowania powyższych problemów do potrzeb klinicznych jest hipoteza, która zakłada, że pojęcie choroby zawiera szereg cech klinicznych, czasami nakładających się, tworzących fenotyp, definiowany na podstawie trzech szerokich kategorii: patofizjologicznych, czynników wywołujących oraz komórkowych mechanizmów astmatycznego zapalenia. Konsensus, opracowany przez grupę ekspertów EAACI oraz American Academy of Allergy, Astma & Immunology opublikowany w 2011 r. pod akronimem PRACTALL (PRACTical ALLergy) zakłada, że choroba jest zespołem astmatycznym, w którym wyróżnia się fenotypy, a podstawą podziału są endotypy schorzenia. Opracowanie zawiera hipotezę, że endotyp jest zwartą pod względem patofizjologicznym jednostką chorobową, natomiast fenotyp opisuje pojedyncza cecha charakterystyczna, ale nieodnosząca się do patogenezy, taka jak patofizjologia, czynniki wywołujące czy parametry zapalenia. Powyższy raport proponuje wyodrębnienie endotypów astmy na podstawie siedmiu charakterystycznych cech. Należą do nich: objawy kliniczne, biomarkery, fizjologia płuc, genetyka, histopatologia, epidemiologia i skuteczność określonego sposobu leczenia. Wzajemne powiązania między endotypem a fenotypem określa się na podstawie analizy klasterowej, zakładającej że każdy endotyp może zawierać kilka (zbitka, klaster) fenotypów, a w jednym fenotypie można obserwować kilka endotypów. Należy również przypuszczać prawdopodobieństwo rozwijania się poszczególnych cech każdego endotypu i przechodzenia jednego endotypu w drugi. Astma alergiczna stanowi bardziej spójny endotyp choroby, charakteryzujący się zapaleniem eozynofilowym dróg oddechowych, kontrolowanym przez limfocyty Th2.

O wyborze opcji terapeutycznej astmy przewlekłej decyduje obecnie poziom kontroli choroby, nie zaś stopnie ciężkości. Dobrą kontrolę choroby osiąga się za pomocą opcji terapeutycznych zawartych w pięciu stopniach leczenia. Innowacyjnym lekiem jest omalizumab, przeciwciało monoklonalne anty-IgE stosowane w piątym stopniu terapii opornej na leczenie astmy alergicznej. W trakcie prób klinicznych są przeciwciała monoklonalne antyinterleukinom 3, 4, 5 i 13. Zaostrzenie astmy oskrzelowej stanowi odrębne zagadnienie w terapii choroby.

Alarmującym zjawiskiem jest umieralność w tej chorobie, która nie wykazuje tendencji spadkowej, mimo stosowania coraz lepszych i bardziej skutecznych leków. Przeanalizowanie uwarunkowań, w jakich dochodzi do zgonu z powodu astmy, daje podstawę do stwierdzenia, że wielu z nich, nawet ponad 80 proc., można by było uniknąć, gdyby zastosowano właściwą ocenę sytuacji i kompetentne leczenie zaostrzenia choroby w domu pacjenta lub u lekarza pierwszego kontaktu. Konsultację specjalistyczną uznaje się za konieczną przy przejściu z 4. na 5. stopień terapii, czyli włączenia do leczenia omalizumabu lub przewlekłych glikokortykosteroidów systemowych. Najbardziej realną i zarazem przyszłościową metodą leczenia astmy jest edukacja pacjenta, której rozwój pozwoli na pełne wykorzystanie praktycznie wszystkich dostępnych obecnie możliwości terapii tej choroby, oraz zapewni właściwą opiekę chorym na astmę.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

POChP jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, głównie oskrzeli oraz tkanki płucnej, szczególnie pęcherzyków płucnych. Zapalenie dróg oddechowych typu POChP powoduje trwałe i postępujące zwężenie światła oskrzeli oraz upośledzenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, co skutkuje uszkodzeniem pęcherzyków płucnych i rozwojem rozedmy. Obydwa zjawiska odpowiadają za rozdęcie płuc, związane z nadmiarem powietrza w pęcherzykach płucnych, które nie może być usunięte w czasie normalnego wydechu. Przyczyną zmian w układzie oddechowym jest głównie palenie papierosów, rzadziej są to szkodliwe pyły lub gazy występujące w miejscu pracy, skażonym środowisku zewnętrznym i źle wentylowanych pomieszczeniach mieszkalnych. Znaczenie dymu tytoniowego jako przyczyny
POChP odzwierciedla fakt, że 90 proc. chorych to aktywni, byli lub bierni palacze papierosów, natomiast inne czynniki ryzyka tej choroby, tj. szkodliwe pyły lub gazy w miejscu pracy, środowisku i gospodarstwie domowym, odpowiadają za wystąpienie schorzenia tylko w 10 proc. przypadków. Należy podkreślić, że w POChP obserwuje się większą skłonność do pojawiania się innych chorób przewlekłych, a szczególnie układu sercowo-naczyniowego (miażdżyca tętnic, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, udar mózgu), układu ruchu (osteoporoza, zanik i osłabienie mięśni) zmian metabolicznych (cukrzyca, dyslipidemia), psychicznych (depresja) oraz nowotworów.

Aktualne wytyczne raportu GOLD sugerują, że POChP można skutecznie zapobiegać i skutecznie leczyć. Współczesne leczenie POChP opiera się na globalnej ocenie choroby, która uwzględnia stopień obturacji (wartość FEV1), wielkość ryzyka zaostrzeń oraz nasilenie objawów (duszność – test mMRC) lub wpływ objawów na zdrowie pacjenta (test CAT), kwalifikujących pacjentów do czterech kategorii – A, B, C i D.

  • Grupa A charakteryzuje się małym ryzykiem zaostrzeń (≤ 1/rok) i mniejszą liczbą objawów (mMRC<2, CAT<10). W odniesieniu do poprzedniej kwalifikacji cechuje ją obturacja oskrzeli lekka (GOLD 1) lub umiarkowana (GOLD 2).
  • Grupa B charakteryzuje się małym ryzykiem zaostrzeń (≤ 1/rok) i większa liczbą objawów. W odniesieniu do poprzedniej klasyfikacji cechuje ją również obturacja oskrzeli lekka lub umiarkowana (GOLD 1) (GOLD 2) , ale większa duszność w teście mMRC lub większa liczba punktów w teście CAT (>10).
  • Grupa C charakteryzuje się dużym ryzykiem zaostrzeń (≥2/rok) i mniejszą liczbą objawów (mMRC<2, CAT<10). W odniesieniu do poprzedniej klasyfikacji cechuje ją obturacja oskrzeli ciężka (GOLD 3) lub bardzo ciężka (GOLD 4).
  • Grupa D charakteryzuje się dużym ryzykiem zaostrzeń (≥2/rok) i większą liczbą objawów. W odniesieniu do poprzedniej kwalifikacji cechuje ją również obturacja oskrzeli ciężka (GOLD 3) lub bardzo ciężka (GOLD 4), ale większa duszność w teście mMRC (≥2) lub większa liczba punktów w teście CAT (>10).

Leki wziewne, rozkurczające oskrzela, stanowią najważniejszą grupę preparatów stosowanych w terapii POChP, ponieważ znoszą wiele objawów towarzyszących chorobie i zapobiegają jej zaostrzeniom. Wśród leków rozkurczowych największe znaczenie w leczeniu zaostrzenia choroby mają beta-2-mimetyki krótko działające (SABA – short acting beta agonists) oraz cholinolityki krótko działające (SAMA – short acting muscarinic antagonists). Długo działające beta-2-mimetyki (LABA – long acting beta agonists) i długo działające preparaty przeciwcholinergiczne (LAMA – long acting muscarinic antagonists) wykazują większą skuteczność niż SABA/SAMA w leczeniu farmakologicznym stabilnej POChP i powinny być preferowane w wyborze terapii w stabilnym okresie choroby.

Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) stosuje się w bardziej zaawansowanych stadiach POChP, kategorii C i D, charakteryzujących się ciężką i bardzo ciężką obturacją oskrzeli, większym ryzykiem zaostrzeń oraz nasileniem objawów, które nie ulegają zmniejszeniu pomimo regularnego stosowania LABA. WGKS redukują częstość występowania i ciężkość zaostrzeń POChP, ale nie zapobiegają progresji choroby, ani umieralności z nią związanej. W takich przypadkach zaleca się skojarzenie wGKS z LABA lub LAMA, albo stosowanie wGKS w terapii skojarzonej (komplementarnej) z LABA w inhalatorze hybrydowym.

Postępowanie niefarmakologiczne w POChP obejmuje wielodyscyplinarną rehabilitację oddechową (ćwiczenia fizyczne skorelowane z odpowiednimi zaleceniami dietetycznymi), domowe leczenie tlenem, nieinwazyjne wspomaganie wentylacji, postępowanie operacyjne (operacje zmniejszające objętość płuc, transplantacja płuc, wycięcie pęcherzy rozedmowych) i edukację pacjentów. Ważne są działania profilaktyczne, które w POChP dotyczą trzech kluczowych problemów: zaniechania palenia tytoniu, ograniczenia szkodliwych zewnętrznych wpływów środowiskowych związanych ze spalaniem biomasy i innych paliw oraz wewnętrznych wynikających z narażenia na pary, gazy, pyły i spaliny w miejscu pracy i źle wentylowanych mieszkaniach (ogrzewanie, gotowanie) oraz szczepienia ochronne przeciwko grypie i pneumokokowemu zapaleniu płuc.

Współwystępowanie astmy oskrzelowej i POChP

Zespół nakładania astmy i POChP (ACOS – asthma copd overlap syndrome) – ZNAP stanowi pogranicze tych dwóch chorób, które obejmuje astmę wieku podeszłego o wczesnym początku, astmę u palących papierosy i fenotyp oskrzelowy POChP – to jest taki, w którym dominują objawy bronchospastyczne. Innymi słowy, w ZNAP obserwuje się cechy charakterystyczne zarówno dla astmy oskrzelowej jak i dla POChP. W zespole ZNAP – zgodnie z najnowszymi zaleceniami GINA – wziewne kortykosteroidy powinny być stosowane obligatoryjnie u wszystkich chorych, a nie tylko u tych z FEV1 poniżej 50 proc. wartości należnej, co z kolei polecają wytyczne GOLD w odniesieniu do pacjentów wyłącznie z POChP.

W powyższych okolicznościach szczególnego znaczenia wydaje się nabierać terapia komplementarna, prowadzona za pomocą LABA i wGKS podawanych z inhalatora hybrydowego zawierającego obydwa leki. Wprowadzenie do leczenia chorych z rozpoznaniem ZNAP terapii komplementarnej w postaci beklometazonu/formoterolu, budezonidu/formoterolu i flutikazonu/salmeterolu w jednym inhalatorze może znacznie zmniejszyć liczbę popełnianych błędów, jednocześnie zwiększając skuteczność terapii inhalacyjnej oraz redukując koszty medyczne niezbędne do kontrolowania objawów choroby.

Prof. dr hab. med. Bernard Panaszek
Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, konsultant wojewódzki w zakresie alergologii dla województwa dolnośląskiego

 

Zaloguj się aby komentować.