logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 22 gości 
Prawo a medycyna - O DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ RAZ JESZCZE Drukuj
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 

O DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ RAZ JESZCZE

Dokumentacja medyczna

23 grudnia 2015 r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, opublikowane w Dz. U. z 2015 r., poz. 2069.

Zgodnie z przepisami rozporządzenia dokumentacja medyczna jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. Dokumentację medyczną stanowi: dokumentacja indywidualna, dokumentacja zbiorcza. Dokumentacja indywidualna obejmuje: dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności: historia zdrowia i choroby, historia choroby, karta noworodka, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, karta wizyty patronażowej, karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego, karta uodpornienia, o której mowa w ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności: skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, karta przebiegu ciąży, książeczka zdrowia dziecka, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, książeczka szczepień, określona w ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację tę, a w przypadku prowadzenia
dokumentacji w postaci papierowej, jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej pierwsza strona dokumentacji indywidualnej zawiera oznaczenie pacjenta
(datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania), a kolejne strony – co najmniej imię i nazwisko pacjenta. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej wym. przepis stosuje się odpowiednio do stron wydruku.

Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub odnotowuje się zawarte w niej informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. W dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu. W dokumentacji prowadzonej w formie wykazu przez lekarza wystawiającego recepty dla siebie lub rodziny dopuszcza się odstąpienie od wpisywania numeru statystycznego rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej: oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej. Oświadczenia złożone w postaci elektronicznej za pośrednictwem systemu teleinformatycznego przechowuje się w Systemie Informacji Medycznej. W przypadku gdy pacjent nie złożył oświadczenia, adnotację o tym zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

Osoba kierująca na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania, konsultacji lub leczenia. Skierowanie zawiera m.in. rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą.

Podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi: dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka; dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz dokumentację dla celów określonych w odrębnych przepisach.

Historia choroby zawiera informacje dotyczące rozpoznania onkologicznego ustalonego po wypisaniu pacjenta ze szpitala, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu ze szpitala. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe m.in.: wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby; okołooperacyjną kartę kontrolną. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.

Każdy z dokumentów dodatkowych zawiera co najmniej imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu m.in.: dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w szczególności wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego. Dokumenty dostarczone w postaci papierowej zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie albo odwzorowanie cyfrowe, które pozostawia się w historii choroby. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera m.in. wyniki konsultacji. Do historii choroby w tej części dołącza się m.in. informacje o wykonaniu niezbędnych czynności okołooperacyjnych w sali operacyjnej, w postaci okołooperacyjnej karty kontrolnej.

W przypadku porodu z zastosowaniem analgezji regionalnej prowadzi się kartę przebiegu znieczulenia. Wpisy w okołooperacyjnej karcie kontrolnej są dokonywane przez koordynatora karty, którym jest osoba określona w regulaminie organizacyjnym podmiotu leczniczego. Koordynator karty dokonuje wpisów w okołooperacyjnej karcie kontrolnej na podstawie informacji udzielanych przez członków zespołu operacyjnego, zgodnie z zakresem ich zadań podczas operacji. Okołooperacyjna karta kontrolna zawiera oznaczenie podmiotu leczniczego oraz pogrupowane informacje dotyczące niezbędnych czynności wykonywanych przed znieczuleniem pacjenta, wykonaniem nacięcia, opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego.

Historia choroby, w części dotyczącej wypisania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjenta, zawiera m.in. adnotację o wykonaniu albo niewykonaniu sekcji zwłok lub adnotację o zaniechaniu sekcji zwłok z powodu sprzeciwu.

W przypadku gdy wynik badania diagnostycznego, istotnego dla ustalenia rozpoznania onkologicznego, nie był znany w dniu wypisu pacjenta ze szpitala, historię choroby niezwłocznie uzupełnia się o rozpoznanie ustalone na jego podstawie.

Wynik badania dołącza się do historii choroby. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia kartę informacyjną z leczenia szpitalnego na podstawie informacji zawartych w historii choroby albo w karcie noworodka. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpisuje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem albo lekarz przez niego upoważniony.

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawiera m.in. rozpoznanie choroby w języku polskim wraz z numerem statystycznym choroby, wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem oraz wyniki konsultacji. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej, pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie upoważnionej są wydawane dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, w tym jeden dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej z leczenia szpitalnego jest dołączany do historii choroby. W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, karta informacyjna z leczenia szpitalnego jest dołączana do historii choroby oraz udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu albo osobie upoważnionej w postaci elektronicznej lub w postaci papierowego wydruku w dwóch egzemplarzach, w tym jeden dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wydaje się w dniu wypisu, a w przypadku wypisania na żądanie lub z powodu nagannego zachowania pacjenta, bez zbędnej zwłoki.

Księga główna przyjęć i wypisów oraz księga chorych oddziału zawiera m.in. rozpoznanie onkologiczne po wypisaniu pacjenta, na podstawie wyniku badania diagnostycznego, który nie był znany w dniu wypisu.

Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów zawiera m.in. informacje o orzeczeniu o niepełnosprawności, orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności albo innych orzeczeniach traktowanych na równi z tym orzeczeniem. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera m.in. wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem. W przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji dołącza się do historii choroby w formie oryginału albo kopii bądź zamieszcza się w niej ich dokładny opis.

Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia zawiera m.in. oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh.

Podmiot leczniczy udzielający świadczeń zdrowotnych nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej nie prowadzi dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

Karta medycznych czynności ratunkowych jest wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których jeden jest wydawany w postaci papierowej lub udostępniany w postaci elektronicznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego – temu podmiotowi leczniczemu.

Pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji prowadzi dokumentację zbiorczą w formie księgi pracowni, która zawiera m.in.: rodzaj i opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy, dane o użytych materiałach, imię i nazwisko osoby wykonującej zlecenie.

Lekarz wystawiający recepty dla siebie albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa prowadzi dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie wykazu. Wykaz, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, zawiera m.in. sposób dawkowania w przypadku przepisania ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, niezbędnej pacjentowi do maksymalnie 120-dniowego stosowania, wyliczonego na podstawie określonego na recepcie sposobu dawkowania.

W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.

Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym: zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą; integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach ustalonych i udokumentowanych procedur; stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych; identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez te osoby zmian w dokumentacji i metadanych; przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji; udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie, w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF); eksport całości danych w formacie określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 13 ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia; funkcjonalność wydruku dokumentacji. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych.

Od 1 stycznia 2016 r. podmiot leczniczy, w którym nastąpił poród albo do którego przyjęto noworodka urodzonego w warunkach pozaszpitalnych, wydaje książeczkę zdrowia dziecka przy wypisie ze szpitala. W przypadku przyjmowania porodu w warunkach domowych przez lekarza albo położną w ramach praktyki zawodowej, książeczkę zdrowia dziecka wydają odpowiednio ten lekarz albo położna. Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka za pokwitowaniem.

Książeczka zdrowia dziecka zawiera informacje dotyczące okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych, zaopatrzenia w wyroby medyczne, zwolnienia z zajęć sportowych oraz inne informacje istotne dla oceny prawidłowości rozwoju dziecka od urodzenia do uzyskania pełnoletności.

Wpisy w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku gdy nie jest to możliwe, są uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji wewnętrznej. Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie zeszytowej i tekturowych okładkach. Wzór książeczki zdrowia dziecka określa załącznik nr 6 do rozporządzenia. Książeczka zdrowia dziecka jest wydawana noworodkom urodzonym od dnia wejścia w życie rozporządzenia. Książeczka zdrowia dziecka wydana przed dniem wejścia w życie rozporządzenia staje się książeczką zdrowia dziecka, o której mowa wyżej.

Mec. Beata Kozyra-Łukasiak – radca prawny DIL

 

Zaloguj się aby komentować.