„Słodki” smak chorób - Jak pomóc cukrojadowi? Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Rady psychodietetyczne dla lekarzy

Jak pomóc cukrojadowi?

Problem diety bogatej w cukier

Nadmierne spożywanie cukru jest palącym problemem w związku z niepokojącą częstotliwością występowania u ludzi nadwagi, otyłości, cukrzycy typu II i innych chorób żywieniowozależnych [1-3]. Doniesienia z badań naukowych sugerują, że cukier, podobnie jak nikotyna, alkohol, tytoń, kofeina, a nawet kokaina, ma działanie silnie nagradzające i uzależniające [4-6]. Badania na zwierzętach pokazują nawet, że cukier bywa w większym stopniu pożądany niż kokaina [7-11]. Pożądanie słodkiego smaku przez zwierzęta i ludzi tłumaczy się tym, że cukier przynosi nagradzające uczucie przyjemności, a tym samym bardzo poprawia nastrój. Sprawia to, że ludzie mają problem z ograniczeniem cukru, a konsumpcja słodkich produktów na świecie rośnie [1-3] i przekracza potrzeby energetyczne człowieka. Jak więc pomóc ludziom w zmianie nawyków żywieniowych, która doprowadzi do ograniczenia spożycia cukru? Przyjrzyjmy się teoriom i badaniom naukowym wyjaśniającym przebieg procesu kształtowania nawyków i omówmy rolę specjalistów zajmujących się zdrowiem w tym zakresie.

Budowanie motywacji do zmiany nawyków żywieniowych

DR ANNA JANUSZEWICZ Psycholog, specjalista psychodietetyki. Naukowo zajmuje się mechanizmami kontroli zachowania. Prowadziła badania nad psychospołecznymi uwarunkowaniami nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży w ramach programu TEMPEST. Stypendystka w programie „Mistrz” Fundacji na Rzecz Nauki Polskiej. Obecnie realizatorka badań poświęconych tematyce aktywności fizycznej „Aktywne Diady”. Założycielka Instytutu Psychodietetyki we Wrocławiu. Prezes Towarzystwa Psychodietetyki. Autorka publikacji w języku polskim i angielskim z dziedziny psychologii zachowań zdrowotnych. Prowadzi indywidualne konsultacje dla osób z problemami żywieniowymi i szkolenia dla specjalistów z branży medycznej. Kierownik studiów podyplomowych z psychodietetyki i wykładowca w SWPS we Wrocławiu i Katowicach. Prowadzi także zajęcia z psychodietetyki w Poznaniu.(Fot. z archiwum A.J.)Teorie psychologiczne wskazują, że zmiana zachowań zdrowotnych przebiega w określonych fazach [12]. Dwa wstępne etapy zmiany odnoszą się do budowania motywacji do zmiany – osoby, które nie rozważają zmiany zachowania, według teorii, znajdują się w fazie prekontemplacji, natomiast ci, którzy zastanawiają się nad zmianą, ważą zyski i koszty z nią związane (ale jeszcze nie podjęli decyzji o zmianie), znajdują się w fazie kontemplacji. Zarówno osoba, która nie rozważa jeszcze zmiany swojego zachowania (tzw. prekontemplator), jak i osoba, która już zastanawia się, czy zmiany dokonać (kontemplator) to osoby, które potrzebują wsparcia w budowaniu motywacji. Motywacja jest bowiem warunkiem koniecznym do zainicjowania świadomej zmiany zachowania.

Warto więc, po pierwsze, ustalić, jak motywować tych niezdecydowanych na zmianę pacjentów. Tutaj kluczową rolę odgrywa świadomość problemu [13], tzn. jeśli mowa jest o spożywaniu produktów bogatych w cukry proste, istotne jest, żeby pacjenci rozumieli, jakie ryzyko wiąże się z ich nadmiernym spożywaniem. Kluczowa jest więc rzetelna edukacja w tym zakresie. Przy czym należy unikać nadmiernego wzbudzania lęku, który raczej paraliżuje niż motywuje [14]. Ważne jest także, by wytyczne na temat diety były dla pacjenta zrozumiałe, a jednocześnie dopasowane do jego możliwości i potrzeb. Warto pamiętać, że błędem mogą być zbyt ogólne zalecenia [15], jak również zbyt duża sztywność ustalonych norm wywołująca u pacjenta przekonanie, że jedyną słuszną opcją jest ich stuprocentowa realizacja [16]. Takie podejście do diety, w przypadku drobnego niepowodzenia, może prowadzić do tak zwanego efektu „wszystko albo nic”, czyli całkowitego zarzucenia wysiłków związanych z samokontrolą wynikającego z przekonania „że i tak już wszystko stracone”. Błędem jest więc dawanie pacjentowi całkowitych zakazów („żadnych słodyczy”) – zamiast tego należy raczej określić, jakie znaczenie mają małe odstępstwa od normy, jak radzić sobie w sytuacji takich odstępstw itp.

Oprócz pracy nad świadomością zdrowotną pacjenta, ważna jest rozmowa z nim o osobistych, nie tylko zdrowotnych korzyściach ze zmiany [13]. I tutaj chodzi o te długoterminowe profity (np. „ograniczenie cukru doprowadzi do poprawy wyglądu w perspektywie kilku miesięcy”), jak również o profity krótkoterminowe (np. „ograniczenie cukru zniweluje uczucie senności w pracy”). Dodatkowo, warto pomóc pacjentowi opracować plan redukcji kosztów zmiany (np. „dużą ochotę na słodycze można zaspokoić poprzez produkty słodzone słodzikiem”). Chodzi o to, aby ostatecznie pacjent miał poczucie, że więcej zyskuje niż traci, kiedy zmieni swój nawyk.

Na etapie budowania motywacji do zmiany zachowań zdrowotnych ważne jest także wzmacnianie poczucia własnej skuteczności, dzięki któremu osoba uwierzy w to, że jest w stanie zmienić swoje zachowanie [17]. Osoba zmotywowana to bowiem ktoś, kto uważa zmianę zarówno za opłacalną, jak i możliwą do wprowadzenia [18].

Przydatną metodą budowania gotowości do zmiany jest prowadzenie rozmowy w duchu dialogu motywującego, w której specjalista stymuluje pacjenta do samodzielnego wymieniania argumentów przemawiających za tym, że zmiana jest korzystna i możliwa. Prowadzenie takiej rozmowy wymaga od specjalisty opanowania określonych technik, jednak najczęściej wysiłek ten się opłaci zważywszy na to, iż dialog motywujący jest metodą o bardzo dobrze potwierdzonej skuteczności [18], a jego zastosowanie w odpowiedniej formie sprawdza się nawet wtedy, kiedy specjaliści mają niewiele czasu na zmotywowanie pacjenta [19].

Wspieranie pacjenta w realizacji postanowienia o ograniczeniu cukru

Kiedy pacjent jest już zdecydowany na zmianę zachowania (używając terminologii psychologicznej powiemy, że jest zmotywowany i „ma intencję do zmiany”), wówczas rozpoczyna się kolejny etap, jakim jest przygotowanie do wdrożenia zmiany zachowania [12]. W tej fazie pacjent potrzebuje od specjalisty wsparcia w budowaniu planu modyfikacji nawyków i omówienia strategii, które pomogą mu tej modyfikacji dokonać. Warto zastanowić się tutaj, na przykład, czy dla danej osoby korzystniejsze będzie stopniowe ograniczanie cukru czy też bardziej gwałtowna redukcja jego spożycia. Dobrze sprecyzowane cele, dostosowane do możliwości danej osoby są warunkiem wprowadzenia zmiany w życie, czyli przejścia do kolejnego jej etapu zwanego działaniem.

W fazie działania osoba zaczyna realizować plan i oswaja się z nowym zachowaniem. Na początku wiąże się to zwykle z dość dużym wysiłkiem. Na przykład ktoś, kto postanawia ograniczyć cukier, może na tym etapie wkładać sporo energii w to, aby powstrzymać nawyk wsypywania cukru do herbaty lub walczyć z ochotą na ciastko podczas przerwy w pracy. Taka osoba może też zmagać się z obniżonym nastrojem [20] i nadmiernym myśleniem o tym, co zakazane [21]. Warto pamiętać, że ograniczenie cukru, ze względu na jego silnie nagradzające działanie, jest szczególnie trudne, a nieprzyjemne uczucia towarzyszące odstawieniu cukru wiążą się z deficytem dopaminy i serotoniny [20]. Niektóre dane wskazują nawet, że łatwiej jest powstrzymać głód nikotynowy (pojawiający się u osób palących) od apetytu na żywność, zwłaszcza tę słodką [21].

Warto także zaznaczyć, że trudność w modyfikacji nawyków żywieniowych nie wynika tylko z opisanych zmian na poziomie biochemicznym. Nowe zachowanie zawsze wiąże się bowiem z koniecznością sporego wysiłku poznawczego, zwłaszcza w początkowej fazie, zanim nie zautomatyzuje się ono, czyli nie stanie się nawykowe [23]. Mianowicie, zmiana schematu postępowania na inny, nieznany dotąd wymaga, po pierwsze, skupienia uwagi na nowej czynności (np. osoba musi pamiętać, żeby nie wsypać cukru do herbaty), a po drugie wysiłku związanego ze zmianą reakcji (np. ktoś musi odmówić sobie ciastka leżącego w zasięgu ręki podczas przerwy w pracy). Dopiero po wielokrotnym powtórzeniu czynności te stają się mniej obciążające – wracając do przykładu, wspomniany zwyczaj słodzenia herbaty zanika i osoba przestaje sięgać po cukier nawet, kiedy myśli o czymś innym w czasie przygotowywania napoju, a podczas przerwy w pracy uczy się odwiedzać bar sałatkowy, zamiast sięgać po ciastko, a ponadto z upływem czasu nie wyobraża sobie przerwy bez sałatki. Czynności, które kiedyś wymagały wysiłku związanego z samokontrolą, z czasem stają się więc nawykiem, który takiego wysiłku prawie nie wymaga.

Najtrudniej jest jednak ludziom przetrwać ten pierwszy okres kształtowania nowego zachowania. Warto zaznaczyć, że w przypadku ograniczania cukru zadanie jest tym bardziej trudne, bo współczesne środowisko oferuje człowiekowi wysoką dostępność bogatych w cukry produktów i wiele społecznych okazji do ich konsumpcji, co potęguje ochotę na słodki smak [24-25], a ponadto wspomniane już reakcje biochemiczne związane z odstawieniem cukru mogą utrudniać poznawczą samokontrolę. Wiadomo bowiem, że taka samokontrola jest trudniejsza, gdy siła pokusy jest duża, a człowiekowi towarzyszy stres i negatywne emocje [16], jak również, gdy poziom glukozy we krwi jest niższy [26]. Osoba ograniczająca spożycie produktów bogatych w cukry powinna więc zostać wyposażona w umiejętności komponowania diety w sposób pozwalający na utrzymanie odpowiedniej glikemii, jak również w umiejętności radzenia sobie z pokusami i regulacji negatywnych stanów emocjonalnych, jakie mogą towarzyszyć ograniczaniu spożycia cukru. Strategie pomocne w tym zakresie to poszukiwanie alternatywnych źródeł przyjemności [13], unikanie miejsc, w których pojawiają się pokusy, zastępowanie produktów niewskazanych innymi, które są smaczne, ale dopuszczalne, odwracanie uwagi od odczuwanego dyskomfortu itp. [27]. Tutaj pomocna może okazać się praca z psychologiem zajmującym się kontrolą odżywiania, niemniej jednak warto, aby także lekarze czy dietetycy rozumieli psychologiczną stronę zmiany nawyków żywieniowych i oprócz formułowania zaleceń zdrowotnych podpowiadali sposoby ułatwiające ich realizację.

Raz lepiej, raz gorzej, czyli powrót do starych nawyków

Zdarza się często, że ludzie, którym uda się zmienić nawyki, wracają jednak do starego zachowania. Takie zjawisko nazywamy nawrotem [12]. Jak specjalista powinien reagować w takiej sytuacji? Czy takie zejście pacjenta na niewłaściwą ścieżkę, to znak, że jest on nieodpowiedzialny, leniwy czy skazany na niepowodzenie? Absolutnie nie! Autorzy modelu teoretycznego opisującego dynamikę procesu zmiany zachowania – Prochaska i DiClemente [13] – podkreślają, że zanim zmiana ulegnie stabilizacji, ludzie zwykle doświadczają lepszych i gorszych okresów w zakresie samokontroli. Nawrót może być więc integralną częścią zmiany. Ważne jest jednak, aby wspierać osobę w powrocie na odpowiednią drogę, tj. pomóc jej na nowo uwierzyć w siebie, przeanalizować przyczyny porażki i opracować plan zapobiegania nawrotom na przyszłość [13]. I tutaj ponownie przydatne mogą okazać się psychologiczne umiejętności specjalistów zajmujących się zdrowiem, jak również współpraca z psychologami zajmującymi się zachowaniami żywieniowymi – zwłaszcza w przypadku pacjentów doświadczających wielokrotnych nawrotów i dużych trudności w kontroli odżywiania.

Interdyscyplinarne podejście szansą na sukces

Zaprezentowana analiza procesu zmiany zachowań żywieniowych wskazuje, że wsparcie pacjenta powinno opierać się o połączenie wiedzy medycznej i psychologicznej, a potrzeba takiego interdyscyplinarnego podejścia jest tym bardziej paląca, gdy w grę wchodzi tak złożone i trudne zadanie, jakim jest ograniczenie cukru. Nie sposób pominąć tutaj wpływu procesów biologicznych, emocjonalnych, poznawczych, a także społecznych na zachowanie i zdrowie człowieka. Dlatego wytyczne wiodących instytucji zajmujących się praktyką kliniczną i ochroną zdrowia (np. NICE – National Institute for Health and Care Excellence [28]) podkreślają konieczność współpracy lekarzy, dietetyków i psychologów w zakresie postepowania z pacjentem z chorobami żywieniowozależnymi. Przejawem takiego interdycyplinarnego podejścia w Polsce jest prężnie rozwijająca się dziedzina zwana psychodietetyką.

Anna Januszewicz

Piśmiennictwo:
[1] Bray GA, Popkin BM. Dietary sugar and body weight: have we reached a crisis in the epidemic of obesity and diabetes?: health be damned! Pour on the sugar. Diabetes Care 2014;37:950-6.
[2] Malik VS, Popkin BM, Bray GA, et al. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:2477-83.
[3] Popkin BM, Nielsen SJ. The sweetening of the world’s diet. Obes Res 2003;11:1325-32.
[4] Lustig R. H. Fructose: metabolic, hedonic, and societal parallels with ethanol. J Am DietAssoc 2010;110:1307-21.
[5] Ahmed S H, Guillem K, Vandaele Y. Sugar addiction: pushing the drug-sugar analogy to the limit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013;16:434-9.
[6] Snow H L Refined sugar: its use and misuse. The Improvement Era Magazine 1948:51.
[7] Lenoir M, Serre F, Cantin L Ahmed SHIntense sweetness surpasses cocaine reward. PLoS One 2007;2:e698.
[8] Augier E, Vouillac C, Ahmed SH. Diazepam promotes choice of abstinence in cocaine self-administering rats. Addict Biol. 2012;17:378-91.
[9] Cantin L, Lenoir M, Augier E, et al. Cocaine Is low on the value ladder of rats: possible evidence for resilience to addiction. PLoS One 2010;5:e11592.
[10] Kerstetter KA, Ballis MA, Duffin-Lutgen S, et al. Sex differences in selecting between food and cocaine reinforcement are mediated by Estrogen. Neuropsychopharmacology 2012;37:2605-14.
[11] Morales L, Del Olmo N, Valladolid-Acebes I, et al. Shift of circadian feeding pattern by high-fat diets Is coincident with reward deficits in obese mice. PLoS One 2012;7:e36139.
[12] Prochaska, JO, DiClemente, C C i Norcross, J C). In search of how people change. American Psychologist, 1992, 47, 1102-1114.
[13] Prochaska, JO, Norcross, J. C. i DiClemente, Zmiana na dobre. Rewolucyjny program zmiany, który pomoże Ci przezwyciężyć złe nawyki. 2008, Warszawa: Instytut Amity.
[14] Taylor, SE. Health psychology. 1995, New York: McGraw -Hill
[15] Gollwitzer, PM. Implememntation intentions: Strong effects of Simple plans. American Psychologist, 1999, 54, 493 – 503.
[16] Baumeister, RF, Heatherton, T F i Tice, DM. Utrata kontroli. Jak i dlaczego tracimy zdolność samoregulacji. 2000, Warszawa: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.
[17] Bandura, A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 1977, 84, 191-215.
[18] Miller, WR i Rollnick, Wywiad motywujący. Kraków, 2014, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
[19] Pantalon, M, V. Błyskawiczne wywieranie wpływu. Jak motywować siebie i innych do natychmiastowego działania. 2013. Gdańsk: GWP.
[20] Dinicolantonio J, O’Keefe J Wilson WL. Sugar addiction: Is it real? A narrative review Article. British Journal of Sports Medicine, 2017 doi: 10.1136/bjsports-2017-097971.
[21] Soetens, B, Braet, C, Dejonckkheere, P, Roets, A. When suppression backfires: The ironic effects of suppressing eating related thoughts. Journal Health Psychology, 2006, 11, 655-668.
[22] Kober H, Mende-Siedlecki P, Kross EF, et al. Prefrontal-striatal pathway underlies cognitive regulation of craving. Proc Natl Acad Sci 2010;107:14811–6.
[23] Maruszewski, T. Psychologia poznania, 2001 Gdańsk: GWP.
[24] Jansen, A. i van den Hout, I. (1991). On being led into temptation: Counterregulation of dieters after smelling a preload. Addictive Behaviors, 16, 241-253. doi: 10.1016/0306-4603(91)90017-C
[25] Neumark-Sztainer, D, French, S A, Hannan, P J, Story, M, i Fulkerson, J A.School lunch and snacking patterns among high school students: associations with school food environment and policies. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 2005, 2, 14.
[26] Hagger, M. S., Wood, C., Stiff, C. i Chatzisarantis, N. L. D.. The strength model of self-regulation failure and health-related behavior. Health Psychology Review, 2009, 3, 208-238.doi: 10.1080/17437190903414387
[27] Stok, M., de Ridder D., de Vet E., de Wit J., Safron M., Januszewicz A. i Konsorcjum Badawcze Tempest. Strategie wspierania zdrowych zwyczajów żywieniowych u młodzieży. Podręcznik Tempest, 2013, s. 11-14. Warszawa: SOWA.
[28] National Institute for Health and Care Excellence . Clinical guideline. Obesity: identification, assessment and management, 2014.Zaczerpnięte dnia 10.01.19 z: https://www.nice.org.uk/guidance/cg189/chapter/1-Recommendations#behavioural-interventions.