logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 58 gości 
Nie ma zdrowia bez zdrowia psychicznego - DZIŚ TO NA PEWNO RAK, UDAR LUB ZAWAŁ… Drukuj
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 

DZIŚ TO NA PEWNO RAK, UDAR LUB ZAWAŁ…
Pacjenci z zaburzeniem polegającym na lęku przed chorobą

Istnieje grupa pacjentów, która bywa powodem szczególnej frustracji lekarzy. Chodzi o osoby, którym nic nie dolega, a które pomimo to uparcie wracają na konsultacje, z przerażeniem i przekonaniem, że na pewno są chorzy: zawał, udar, rak, stwardnienie rozsiane, arytmia serca… Ponawiane badania diagnostyczne nie potwierdzają tych rozpoznań, zresztą trudno mieć całymi latami zawał kilka razy w tygodniu. Albo nieustający ciąg bezobjawowych nowotworów o lokalizacji zmieniającej się w zależności od informacji w mediach. Tego typu pacjenci są obezwładnieni lękiem i wszelkie przekonywania, że objawy ani wyniki badań nie wskazują na rzeczywiste występowanie poważnej choroby, albo im nie pomagają, albo pomagają na krótko. Może to prowadzić zarówno do zniecierpliwienia, jak i do poczucia bezradności lekarzy. Dlatego pacjent – poszukujący potwierdzenia „wyroku” – wybiera coraz to nowych medyków. To trudna grupa pacjentów. Ich skuteczne leczenie nie jest łatwe, ale możliwe.

Dr n. med. Sławomir Murawiec  Specjalista psychiatra, psychoterapeuta Sekcji Naukowej Psychoterapii PTP, specjalista terapii środowiskowej. W latach 1996-2013 pracownik Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, aktualnie redaktor naczelny kwartalnika „Psychiatria”, przewodniczący Zarządu Naukowego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej, inicjator działań innowacyjnych w dziedzinie psychiatrii. Autor około 150 artykułów i 20 rozdziałów w monografiach i podręcznikach akademickich, dotyczących między innymi powiązań pomiędzy zaburzeniami psychicznymi a chorobami somatycznymi, w tym zagadnień współwystępowania depresji z chorobami układu sercowo-naczyniowego, chorobami onkologicznymi i zakażeniem HIV, problemów psychicznych w zaburzeniach metabolicznych. Autor praktycznych przewodników (2014, 2016) rozpoznawania depresji dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (Fot. z archiwum autora)W psychiatrii wykorzystywane są obecnie dwie tzw. klasyfikacje zaburzeń – klasyfikacja ICD-10 opracowana przez Światową Organizację Zdrowia (obowiązująca m.in. w Polsce, obejmuje nie tylko zaburzenia psychiczne) oraz klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) – DSM-5. Jednostce chorobowej zwanej w ICD-10 zaburzeniem hipochondrycznym, a w DSM-5 zaburzeniem z lękiem przed chorobą przypisano numer F45.2 i 300.7.[1,2] Na potrzeby tego artykułu posługiwać się będę właśnie tym drugim określeniem: zaburzenie z lękiem przed chorobą.

Zawarta w ICD-10 definicja zaburzeń hipochondrycznych winna być – moim zdaniem – rozszerzona o kilka kluczowych elementów. Znamienne dla zaburzeń tego typu są bowiem:

  1. lęk wynikający z przekonania pacjenta, że cierpi na poważną, przewlekłą lub zagrażającą życiu chorobę (stwardnienie rozsiane, arytmia serca, udar, zawał);
  2. napady lęku panicznego, agorafobia (strach przed przebywaniem na otwartej przestrzeni, wyjściem z domu, ponieważ pacjent boi się, że coś mu się stanie, a nikt mu nie pomoże), zespół lęku uogólnionego, którym towarzyszą objawy somatyczne;
  3. traumatyczne wydarzenia w kontekście choroby/śmierci dotyczące pacjenta (poczucie, że umiera) albo jego bliskich lub informacja o nagłej śmierci/zachorowaniu (najczęściej osoby w zbliżonym wieku), którą pacjent zinterpretował: „skoro on, to i ja, skoro to się przydarzyło, to i ja mogę umrzeć, zachorować”. Wtedy pojawia się też myśl: „życie jest kruche i teraz najmniejszy impuls wystarczy do wywołania poczucia, że jestem śmiertelny, że w każdej chwili mogę odejść”.

Obraz kliniczny

A ten najmniejszy impuls bywa rzeczywiście banalny: przejściowy ból głowy, drobny problem ze wzrokiem, uczucie kołatania serca, informacja, że znana aktorka zmarła na raka, kuzyn koleżanki w biurze miał udar… Ktoś, kto do takich wiadomości nie przywiązuje wagi, nie wie, iloma informacjami tego typu jesteśmy bombardowani tygodniowo. Ale ktoś, kto zwraca na to uwagę, wie. I jest przekonany, że cierpi na wszystkie choroby, o których usłyszał. W związku z tym odczuwa potrzebę zabezpieczenia się, chce znaleźć źródło zagrożenia. Najczęściej osoba z lękiem przed chorobą ma więc w wywiadzie długi, czasami wieloletni okres bezskutecznego poszukiwania pomocy u wielu lekarzy, wykonywania badań diagnostycznych, katastroficznie interpretuje drobne sygnały płynące z ciała lub objawy niegroźnych chorób, jako mówiące o zagrożeniu życia lub co najmniej poważnej chorobie. Wielokrotnie ponawia badania diagnostyczne, „drążąc” w kierunku uzyskania postawionego samemu sobie rozpoznania, które jednak nie potwierdzają stanu zagrożenia życia ani istnienia poważnej choroby. Aktywnie poszukuje lub co najmniej jest wyczulona na informacje dotyczące różnych zagrażających zdrowiu i życiu stanów. Jeśli taka osoba posiada rodzinę, to częsty jest także w tym kontekście lęk o bliskich („dzieciom może się coś stać”). Z irracjonalnym lękiem wiążą się niejednokrotnie poważne ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu, problemy w nawiązywaniu relacji i stawianiu sobie życiowych celów. Na przykład osoba taka może nie wchodzić w związek, bo przyjmuje założenie: skoro ja sama umrę, albo partner umrze, to po co w ogóle się wiązać.

Dla lekarzy taka sytuacja bywa bardzo trudna i frustrująca. W moim odczuciu w zrozumieniu tego rodzaju pacjentów może niekiedy pomóc dostrzeżenie, że są to osoby, które przeżyły (często wyłącznie subiektywnie, ale jednak) poczucie umierania, śmierć, chorobę swoją lub kogoś w otoczeniu. Tak, jak ofiary wypadków lub wojny. Nie tak ważne jest to, czy zagrożenie było w pełni realne. Ważna jest myśl, którą miał potem przyszły pacjent: „umieram, umieram w samotności, mogę umrzeć, coś mi zagraża, mogę umrzeć tak, jak ten znajomy”. Można zauważyć, że opisywana tu sytuacja ma cechy „ukrytego” lęku pourazowego (PTSD), na który cierpią osoby po zdarzeniach traumatycznych, ale o innych od klasycznego PTSD objawach. Widoczne są w niej mechanizmy dysocjacyjne (na przykład oddzielenie pamięci o zdarzeniu od świadomości jego następstw) oraz cały szereg objawów lękowych, które mogą układać się w różne konstelacje znanych zespołów psychopatologicznych (lęk napadowy, agorafobia, lęk uogólniony) oraz symptomatologii z kręgu obsesyjno-kompulsywnego (natrętnie nawracające myśli dotyczące zdrowia, pomimo świadomości ich nieadekwatności).

Zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi może pomóc powiązanie pomiędzy zdarzeniem traumatycznym a późniejszymi objawami i zachowaniami. Dla pacjentów bywa to źródłem ulgi, bo objawy i zachowania stają się dla nich zdroworozsądkowo zrozumiałe i uzasadnione: „To dlatego, że mi się tamto wydarzyło”. Lekarzowi świadomość, że pacjent jest osobą, która subiektywnie doświadczyła umierania albo przestraszyła się, że może zachorować/umrzeć tak jak ktoś bliski lub znajomy w otoczeniu, może pozwolić zrozumieć, że to nie podły charakter pacjenta, tylko sterroryzowanie lękiem stoi za tym problemem. Chodzi tu o powiązanie i zrozumienie związku między trzema elementami: 1. zdarzeniem traumatycznym, 2. stale obecnym lękiem o życie i zdrowie (lęk istnieje nieprzerwanie, nawet jeśli chwilowo nie jest manifestowany, 3. kojarzeniem tego lęku ze zdarzeniami życia codziennego lub własnymi myślami.

W książce z opisami klinicznymi do DSM-5[3] pacjent z tym zaburzeniem przedstawiony jest następująco (i w opisie tym uwidaczniają się wszystkie wspomniane elementy):

„Ojej! Ta kartoteka musi mieć chyba z 5 centymetrów grubości – Julian Fenster był po raz trzeci w tym miesiącu przyjmowany na oddział ratunkowy. – To jest tylko tom trzeci – powiedziała mu pielęgniarka. W wieku 24 lat Julian mieszkał z matką i nastoletnią siostrą. Wiele lat temu zaczął uczęszczać do college’u oddalonego o kilkaset kilometrów od domu. Po zaledwie jednym semestrze wrócił.

– Nie chciałem być tak daleko od moich lekarzy – zauważył. – Kiedy starasz się zapobiec chorobie serca, nigdy dość ostrożności […]. Kiedy Julian miał kilkanaście lat, umarł jego ojciec. – Sam do tego doprowadził – zauważył Julian. – W dzieciństwie cierpiał na gorączkę reumatyczną, co spowodowało u niego powiększenie serca. A jedynym ćwiczeniem jakie wykonywał, było wkładanie sobie do ust wszelkich smażonych przekąsek […] poza tym palił […]. Widzi pan, jak to się dla niego skończyło”.

Ten opis pokazuje dokładnie, dlaczego pacjent bał się o własne zdrowie, ograniczał swoje aspiracje życiowe, był stale sterroryzowany lękiem przed śmiercią. Jego ojciec umarł, a wtedy on sam poczuł/pomyślał: „ja też mogę umrzeć, mnie też to może spotkać”.

Problemy psychologiczne

Uświadomienie pacjentowi z lękiem przed chorobą tej zależności nie jest łatwe. By skutecznie leczyć osobę z takim zaburzeniem, trzeba wziąć pod uwagę elementy psychologiczne ujawniające się podczas konsultacji:

  • ważne jest dokonanie rozróżnienia pomiędzy rzeczywistym zdarzeniem a obawą (między „mam zawał” a „myślę, że mam zawał”), to znaczy uświadomienie psychologicznej wartości tego, co przeżywa pacjent, że zagrożenie nie zostało stwierdzone, ale pacjent nie przestaje o nim myśleć/bać się;
  • ogromne znaczenie ma umiejętność powiązania przez pacjenta swojego stanu, lęków i zachowań z doświadczeniami i wydarzeniami życiowymi. Jeśli pacjent boi się śmierci i lub choroby, to taki lęk nie pojawia się bez przyczyny, lecz jest związany z jakąś konkretną lub symboliczną sytuacją zagrożenia. Pozostaje ona w pamięci pacjenta i bywa łatwa do przywołania (tak jak śmierć ojca w przytoczonym wyżej przykładzie), problem jednak w tym, że osoby z lękiem przed chorobą nie łączą zazwyczaj swoich przeżyć z wydarzeniami z przeszłości, a nawet zaprzeczają takiemu związkowi przyczynowo-skutkowemu;
  • w wielu sytuacjach, po ujawnieniu zdarzenia o charakterze traumatycznym, natychmiast pojawiają się u pacjenta psychologiczne zaprzeczenia, artykułowane jako negowanie związku pomiędzy dawniej przeżytym lękiem a obecnym stanem i zachowaniami („To niemożliwe, żeby to było z tego powodu, przecież to było tak dawno”, „Ale to niemożliwe, żeby z tego powodu”, „Przecież to zdarzenie nie może mieć takich skutków”).

Warto podkreślić, że osoby z takimi zaburzeniami dobrze lub bardzo dobrze radziły sobie wcześniej w codziennym życiu.

W publikacji z 2003 r. Anna Potoczek charakteryzuje pacjentów z lękiem napadowym[4], a opis ten odnosi się w dużej mierze do pacjentów opisywanych w tym artykule. Autorka zwraca uwagę na to, że są to często osoby stosunkowo młode (25-40 lat), zwykle dobrze albo bardzo dobrze zaadaptowane społecznie, czynne zawodowo, często pełniące odpowiedzialne funkcje, bez problemów finansowych, posiadające rodziny. Ale często osoby te mają w swojej historii ciężki i zwykle długotrwały stres psychologiczny w postaci poważnej choroby lub śmierci bliskiej osoby, najczęściej należącej do rodziny lub grona przyjaciół. Trauma ta wydarza się w różnych okresach życia pacjentów, nie tylko w dzieciństwie. Stres ten polega nie tylko na samej faktycznej utracie, lecz przede wszystkim na współuczestniczeniu w procesie choroby, na przykład byciu aktywnym świadkiem cierpienia, bólu, lęku i bezradności osoby, z którą przyszli pacjenci czują się związani. W tym okresie, a także jeszcze długo potem, do kilku miesięcy, a nawet lat, przeżywają oni własną bezsilność, konieczność pogodzenia się z takim obrazem ciężkiej choroby, jakiego dotąd nie znali, i jakiego sobie nie wyobrażali. Przeżywają kruchość życia i odnoszą ją do samych siebie.

Leczenie

Zrozumienie tych mechanizmów i powiązań może być pierwszym krokiem do podjęcia skutecznego leczenia. Uświadomienie pacjentowi z lękiem przed chorobą związku pomiędzy wydarzeniami z przeszłości a obecnymi obawami warunkuje efektywną terapię psychiatryczną oraz psychoterapię. Osoby należące do omawianej grupy pacjentów często przedwcześnie przerywają leczenie farmakologiczne, niekiedy po przyjęciu pierwszej dawki leku, niekiedy po kilku dawkach, z powodu nasilonych „działań niepożądanych” będących w wielu przypadkach przejawem stale obecnego lęku przed zagrożeniem zdrowia i życia. Jest on w takich sytuacjach dodatkowo aktywowany przez przyjęcie leku („lek może mi zaszkodzić, lek może być niebezpieczny, mogę się zatruć, może mi się po nim coś stać”). Omówienie z pacjentem wysokiego prawdopodobieństwa takiej reakcji emocjonalnej z odwołaniem się do jego ewentualnych wcześniejszych doświadczeń, może sprawić, że przyjmie więcej niż kilka pierwszych dawek, będzie dłużej kontynuował farmakoterapię i okaże się ona skuteczna. Lekiem, który w wielu sytuacjach okazuje się pomocny w omawianej grupie pacjentów, jest escitalopram (niekiedy wystarczy 5 mg, ale zwyczajowa dawka to 10 mg).

Konkluzja

Wielu pacjentów z lękiem przed chorobą trafia prędzej czy później do psychiatry. Także dla lekarzy tej specjalności stanowią oni nie lada wyzwanie terapeutyczne. Leczenie osób z takim zaburzeniem nie jest łatwe, ale często przynosi poprawę. Co ważne, dyskusja na ten temat toczy się również w innych niż psychiatria specjalnościach medycznych. Dla przykładu – w marcu br. brałem udział w konferencji Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Zakopanem. Jedną z sesji poświęcono pacjentom z łagodną arytmią i nieproporcjonalnymi do niej obawami przed zaburzeniami rytmu serca. Nadszedł czas, by o tym zaburzeniu mówić śmielej i częściej.

Dr n. med. Sławomir Murawiec

Bibliografia

  1. Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10, Kraków-Warszawa 2000.
  2. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental Disorders DSM-5, Washington DC, 2013.
  3. Morrison J., DSM-5 bez tajemnic. Praktyczny przewodnik dla klinicystów, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2016.
  4. Potoczek A., Zespół lęku napadowego a trauma choroby i śmierci, Psychoterapia, 2003; 2:47-56.
 

Zaloguj się aby komentować.