logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 60 gości 
Pułapki codziennej praktyki lekarskiej z perspektywy odpowiedzialności zawodowej z aspektem komunikacyjnym w tle Drukuj
Ocena użytkowników: / 2
SłabyŚwietny 

Pułapki codziennej praktyki lekarskiej z perspektywy odpowiedzialności zawodowej
z aspektem komunikacyjnym w tle

Kiedyś, kiedyś, podczas wykładu prof. Mariana Filara usłyszałem, że lekarz może być zaproszony na spotkanie do rzecznika odpowiedzialności zawodowej jeśli:

a) nie leczył, choć powinien;
b) leczył, choć nie powinien;
c) leczył nie tak, jak powinien.

Ten oczywisty skrót-przestroga wymaga pewnie rozwinięcia, ale w tym artykule chciałbym podzielić się spostrzeżeniami dotyczącymi innego skrótu. Ten usłyszałem z kolei w wykładzie mojego Przyjaciela, obecnego prezesa Wielkopolskiej Izby Lekarskiej Krzysztofa Kordela, który do wspomnianej triady dodał:

d) nie mówił, choć powinien;
e) mówił, choć nie powinien.

Spostrzeżenia poprzedzam opisem sytuacji, które się wydarzyły, choć nie powinny.

PRZYKŁAD I

Medycyna ratunkowa – podczas interwencji specjalistycznego zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) w P.

W październikową noc, o godz. 1.40, z powodu ataku padaczki, do 8-letniego dziecka leczonego przewlekle od urodzenia, matka wzywa pogotowie ratunkowe. Chwilę wcześniej dzwoni do męża, który w tym dniu jest w pracy. Atak padaczki jako przyczynę wezwania zapisano w zleceniu wyjazdu, później ustalono, że były to drgawki w przebiegu gorączki u dziecka z rozpoznaną padaczką lekooporną. Wezwanie zostaje przekazane ZRM w minucie zgłoszenia do realizacji. Ponieważ zdarzenie ma miejsce w niewielkim mieście, w którym stacjonuje zespół, wzywająca oczekuje natychmiastowego przyjazdu zespołu. W swojej bardzo obszernej skardze szczegółowo opisuje, w jaki sposób doszło do zachorowania, podkreślając, iż tak dużego napadu padaczkowego u dziecka w przeszłości rodzice nie obserwowali. Stwierdza też, że zgłoszenie nastąpiło o 1.38, a nie o 1.40. Czas oczekiwania odnosi do wieczności, podkreślając bezradność i świadomość, że nie może pomóc swojemu dziecku. Przed ZRM do domu dotarł ojciec, który ponownie skontaktował się z pogotowiem (1.47), i zaraz po rozmowie dostrzegł jadącą bez sygnałów dźwiękowych i świetlnych karetkę. Ojciec oczekiwał na ZRM przed domem. W skardze opisuje opieszałość zespołu w dotarciu do mieszkania. Rodzice zarzucają lekarzowi, że nie zbadał i nie osłuchał pacjenta, nie dokonał kontroli tętna i temperatury, nieprawidłowo dobrał dawkę środka przeciwdrgawkowego (relsed), zlecił rodzicom podanie paracetamolu w czopku, którego nie posiadał w swoim wyposażeniu. W wyniku krótkiej wizyty zapadła decyzja o konieczności przewiezienia pacjenta do szpitala. Do karetki dziecko owinięte w kocyk transportował ojciec, który opisuje, że już w trakcie znoszenia syna zauważył wiotkość, płytki oddech, sztywne oczka. Stwierdza również, że lekarz w karetce zajął miejsce obok kierowcy, zupełnie nie interesując się stanem dziecka. Zarzuca również, iż był czas na powiadomienie szpitalnego oddziału ratunkowego o stanie zagrożenia życia transportowanego dziecka, czego nie zrobiono. Dalsza część skargi dotyczy braku przygotowania szpitalnego oddziału ratunkowego do przyjęcia dziecka w stanie zagrożenia życia, konieczność przeniesienia przez ojca umierającego dziecka na oddział pediatryczny, zastrzeżeń co do czynności resuscytacyjnych. Czynności te nie przyniosły efektu, dziecko uznano za zmarłe.

Inaczej opisują zdarzenie ratownicy medyczni twierdząc, że przybycie na miejsce zdarzenia zajęło im 3-4 minuty od chwili przekazania (z karty zlecenia wynika, iż ZRM był na miejscu 1.46), opisują wielkie emocje, na granicy agresji ojca dziecka, ale w zasadzie nie zaprzeczają podawanemu w skardze opisowi stanu dziecka, czynności zespołu, umiejscowieniu członków zespołu w karetce w czasie drogi powrotnej do szpitala. Lekarz natomiast twierdzi, że zbadał dziecko, zaordynował prawidłowe leczenie i we właściwy sposób zabezpieczył pacjenta – tak, by móc go obserwować w czasie transportu.

Okręgowy rzecznik odpowiedzialności zawodowej wystąpił z wnioskiem o ukaranie lekarza za to, że niewłaściwie, niezgodnie z zasadami wiedzy medycznej udzielał pomocy dziecku w dniu … podczas transportu do szpitala poprzez: 1) brak monitorowania podstawowych funkcji życiowych, 2) niezastosowanie zastępczej wentylacji workiem ambu lub respiratorem, czym naruszył art. 8 Kel.

Okręgowy sąd lekarski uznał lekarza winnym tego, że nie monitorował podstawowych funkcji życiowych dziecka w czasie transportu, siedząc obok kierowcy a nie przy dziecku i wymierzył karę upomnienia. Od drugiego zarzutu lekarza uniewinnił.

W ciągu roku do rzeczników odpowiedzialności zawodowej wpływa ok. 3500 skarg. Wiele z tych skarg nie zawiera, w ocenie rzeczników, podstawy do wszczęcia postępowania (brak w skardze danych pozwalających na uzasadnione podejrzenie popełnienia przez lekarza lub lekarzy przewinienia zawodowego). Na postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania przysługuje pokrzywdzonemu zażalenie do okręgowego sądu lekarskiego. W wielu przypadkach sądy podzielają pogląd rzeczników i oddalając zażalenie, utrzymują w mocy postanowienie o odmowie wszczęcia postępowania. Najczęstszą przyczyną złożenia skargi jest przekonanie skarżącego o niestaranności w diagnostyce lub leczeniu ze strony lekarza. Przekłada się to na wskazanie przez rzecznika we wniosku o ukaranie naruszenia art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty i/lub art. 8 Kodeksu etyki lekarskiej.

Skargi na postępowanie lekarzy medycyny ratunkowej są składane równie często jak skargi na postępowanie w zakresie opieki okołoporodowej. Stanowią ok. 8-10 proc. wszystkich postępowań w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej.

Zaprezentowany przykład skupia jak w soczewce istotność zachowań lekarza i umiejętność nawiązania kontaktu z wzywającym pomoc w sytuacji zagrożenia życia. Truizmem będzie przypominanie, że dla wzywającego ZRM sytuacja jest zawsze ekstremalna, szczególnie wielkie emocje pojawiają się, gdy rodzice proszą o pomoc dla swojego dziecka. Lekarz musi zatem wiedzieć, że prawdopodobnie pierwszym stojącym przed nim zadaniem będzie opanowanie tych emocji, ich rozładowanie, w przeciwnym bowiem razie udzielenie właściwej pomocy będzie utrudnione lub niemożliwe. Potęgującym emocje czynnikiem jest upływający czas do przybycia zespołu. Czas, który dla wzywającego podwaja się lub potraja. Lekarze pracujący w pogotowiu nie raz spotkali się z sytuacją, kiedy wzywający byli zdziwieni szybkością dotarcia ratowników – ale takie zachowania dotyczą sytuacji, gdy wzywający we właściwy sposób podejmuje czynności ratownicze przed przybyciem karetki. W opisywanym przypadku czynnik stresu, bezradności i czasu skumulowały się w sposób, który doprowadził do utraty kontroli lekarza nad procesem udzielania pomocy. Lekarz stwierdzał wręcz, że wywierana na nim presja wywołała efekt zastraszenia, które paraliżowało działania. Brak prawidłowego kontaktu między opiekunami dziecka a ZRM skutkował podjęciem czynności transportowych przez ojca. A to przecież ratownicy medyczni, profesjonaliści w tym zakresie, powinni dobrać właściwy sprzęt, właściwą dla stanu dziecka pozycję transportową, umożliwiającą pełną obserwację dynamicznie zmieniającego się stanu i, w razie potrzeby, zainicjowanie odpowiednich czynności. Takiej obserwacji podczas transportu zabrakło. I nie może tłumaczyć lekarza presja jaką „wytworzył”, zdaniem lekarza, ojciec; przejście do kabiny kierowcy podczas przewożenia dziecka w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego jest oczywistym błędem. Jest, w tym przypadku, finałowym skutkiem braku umiejętności nawiązania współpracy z opiekunami, trudnego w warunkach ratownictwa, uzyskania potrzebnego zaufania, co w efekcie, bez względu na możliwości skuteczności działania, musiało skutkować pretensjami i złożeniem wniosku o wszczęcie postępowań: prokuratorskiego, w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej oraz dyscyplinarnej w zakładzie pracy.

PRZYKŁAD II

Ginekologia

Lekarz AB został obwiniony o to, że w dniu … w jednej z klinik ginekologicznych, będąc lekarzem kierującym do operacji, asystującym operatorowi oraz mającym częściowo pod opieką pooperacyjną pacjentkę CD, nie dołożył należytej staranności i wnikliwości w opiece przed i pooperacyjnej wobec pacjentki w ten sposób, że nie rozpoznał uszkodzenia moczowodu oraz przetoki moczowodowo-pochwowej, co naraziło pacjentkę na długotrwałe leczenie, tj. o popełnienie przewinienia zawodowego z art. 8 Kel w zb. z art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Tu należy wskazać, że okręgowy sąd lekarski zarzut formułował inaczej, przypisując obwinionemu rolę operatora. NSL zarzut zmodyfikował, nie spostrzegając, iż sąd pierwszej instancji rozpatrując pierwotny wniosek o ukaranie, cofnął ten wniosek do ponownej oceny wobec niejasności roli obwinionego – w dokumentacji medycznej znajdowały się dwa różne protokoły operacyjne. W jednym z nich obwiniony wskazany został jako operator, w drugim zaś jako pierwsza asysta. Rzecznik zmodyfikował wniosek o ukaranie wskazując rolę obwinionego jako asystującego do zabiegu, lecz sąd orzekający w innym niż poprzednio składzie, nie zwrócił na ten fakt uwagi. Stało się to przyczyną uchylenia orzeczenia sądów lekarskich przez Sąd Najwyższy. Jednocześnie, ponieważ postępowanie trwało ponad pięć lat, Sąd Najwyższy postępowanie umorzył.

Dla naszych rozważań istotne są okoliczności, których nie udało się wyjaśnić. Skarga dotyczyła mianowicie pretensji o to, że kierujący z prywatnego gabinetu do zabiegu lekarz, mimo złożonego zobowiązania nie był operatorem, niewłaściwie opiekował się podczas pobytu szpitalnego, co spowodowało, zdaniem chorej, wszystkie późniejsze powikłania. Chora podkreślała, że zdecydowała się na zabieg ze względu na zaufanie, jakim darzyła obwinionego.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych gwarantuje pacjentowi wybór lekarza POZ, możliwość wyboru lekarza specjalisty w AOS i wybór szpitala. Nie gwarantuje natomiast wyboru lekarza wykonującego świadczenia podczas hospitalizacji. W klinice obowiązywał klasyczny regulamin organizacyjny ustalający zwierzchność ordynatora oddziału. To na ordynatorze ciążył obowiązek ustalenia lekarza „prowadzącego”, tj. opiekującego się pacjentem podczas jego pobytu w szpitalu, tworzącego dokumentację medyczną, ustalającego zlecenia itp. To na ordynatorze ciążył obowiązek ustalania planów operacyjnych, wskazywania operatora i lekarzy asystujących. To m.in. na ordynatorze ciążył obowiązek wskazywania lekarzy-kierowników specjalizacji, co miało rzeczywisty wpływ na dobór osób sprawujących opiekę i wykonujących świadczenia na rzecz chorej. Zasady te w oczywisty sposób znane były obwinionemu, zatrudnionemu w trybie zwykłej umowy o pracę. Jeśli zatem dać wiarę pokrzywdzonej pacjentce, co zresztą uczyniły sądy lekarskie, co do składanych przez lekarza obietnic osobistej opieki, to obietnice te były bezpodstawne. Nawet jeśli przyjąć, iż obwiniony mógł zakładać, że ordynator właśnie jego wyznaczy do bezpośredniej opieki nad chorą, to w sytuacji, do której doszło, lekarz miał obowiązek poinformować o tym chorą. I w tym więc przypadku niewłaściwy kontakt pomiędzy lekarzem a chorym w sposób jednoznaczny, i najprawdopodobniej w sposób trwały, naruszył tak pożądane dla naszego zawodu zaufanie.

Lek. Grzegorz Wrona absolwent Akademii Medycznej w Lublinie, rocznik 1982; w przeszłości dyrektor szpitali w Pile i w Koninie oraz pogotowia ratunkowego w Poznaniu, były wiceprezes Bydgosko-Pilskiej Izby Lekarskiej i Wielkopolskiej Izby Lekarskiej, dwie kadencje na stanowisku przewodniczącego sądu lekarskiego, od roku Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej (Fot. z archiwum autora)

 

Zaloguj się aby komentować.