Pułapki codziennej praktyki lekarskiej - INTERNISTA POWINIEN BYĆ DOCIEKLIWY

logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 103 gości 
Pułapki codziennej praktyki lekarskiej - INTERNISTA POWINIEN BYĆ DOCIEKLIWY Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

INTERNISTA POWINIEN BYĆ DOCIEKLIWY

W opinii wielu lekarzy i znawców medycyny interna uznawana jest za królową nauk medycznych. Każdy lekarz zdający specjalizację z tej dziedziny musi posiadać rozległą wiedzę, obejmującą często zagadnienia bardzo różniące się od siebie. Z drugiej strony z pacjentem „mającym schorzenie internistyczne” spotyka się lekarz każdej specjalności, a zatem powinien on posiadać przynajmniej podstawową wiedzę z tej dziedziny.

Aby prawidłowo leczyć „chorego internistycznego” należy postawić właściwe rozpoznanie. Można to osiągnąć jedynie poprzez dokładne zapoznanie się z dolegliwościami opisywanymi przez pacjenta. Obowiązuje tutaj pewien schemat, którego pominąć nie można. Po pierwsze należy dokładnie zebrać wywiad od chorego, a gdy jest to niemożliwe, uzyskać dane od rodziny chorego. Każda, nawet z pozoru błaha informacja może w sposób istotny ukierunkować dalsze postępowanie.

Po drugie pacjent powinien być bardzo dokładnie zbadany (jak to się mówi: od stóp do głów), nie można niczego pominąć, bo może to mieć duże znaczenie dla dalszego postępowania i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Każda nieprawidłowość jest tutaj istotna.

Po trzecie należy zaplanować diagnostykę laboratoryjną i obrazową, aby ustalić prawidłowe rozpoznanie. Pamiętajmy, że nie leczymy chorego na „nieprawidłowy wynik”, pod uwagę trzeba wziąć schorzenia wynikające z dotychczasowych etapów diagnostycznych. Każdy lekarz ma obowiązek wykonania stosownych badań (nawet dość drogich), które pozwolą postawić prawidłowe rozpoznanie. W żadnej sytuacji nie zwalnia medyka z tej powinności decyzja przełożonego (np. ordynatora oddziału czy dyrektora szpitala), który ze względów oszczędnościowych zabrania wykonania danego badania. Nie wykonując stosownych i potrzebnych badań dopuszczamy się błędu zaniechania, a ten podlega ocenie odpowiedzialności zawodowej.

Po czwarte, gdy już rozpoznamy właściwą chorobę, należy wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne, które jest zgodne z obowiązującymi standardami towarzystw naukowych. Niekiedy należy to zrobić po konsultacji z bardziej doświadczonym lekarzem lub specjalistą z innej dziedziny. Trzeba zwrócić uwagę na stosowane leki, korzyści wynikające z ich podawania i przeciwwskazania.

Wszystkie opisane dotychczas czynności mogą wydawać się oczywiste. O błąd diagnostyczno-terapeutyczny jednak nie trudno, co obrazują poniższe przykłady.

PRZYKŁAD I

48-letni chory trafił do IP internistycznej z powodu niecharakterystycznego, utrzymującego się od 3 godzin bólu w klatce piersiowej. Przy przyjęciu RR 140/80, badanie fizykalne bez istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. W zapisie EKG niespecyficzne zaburzenia okresu repolaryzacji komór. Lekarz dyżurny zlecił podstawowe badania laboratoryjne (w tym poziom troponiny). Wyniki były prawidłowe. Chory czuł się dobrze. W związku z tym lekarz wypisał go do domu z rozpoznaniem: neuralgia. Po kilku godzinach chory wrócił na tę samą IP w stanie ciężkim, z zawałem serca. Co lekarz dyżurny zrobił nieprawidłowo i czego zabrakło do postępowania zgodnego z obowiązującymi standardami? Należało chorego obserwować dłużej, wykonać drugie oznaczenie troponiny i kolejne EKG. Dopiero przy prawidłowym wyniku drugiego oznaczenia troponiny można wykluczyć ostry zespół wieńcowy. W takim przypadku, w miarę możliwości, powinno się zasięgnąć konsultacji kardiologicznej i wykonać możliwe badania (RTG klatki piersiowej, USG serca) w celu wykluczenia patologii w zakresie aorty. Takiej diagnostyki lekarz dyżurny nie przeprowadził.

PRZYKŁAD II

52-letni chory zgłosił się do IP internistycznej z powodu gorączki. Badaniem fizykalnym stwierdzono pojedyncze trzeszczenia nad płucami. RR 110/70 akcja serca miarowa, przyspieszona. W badaniach laboratoryjnych leukocytoza. Nie wykonano oznaczania CRP. RTG klatki piersiowej lekarz dyżurny ocenił sam, nie stwierdzając zmian zapalnych. Chory zgłaszał, że boli go głowa. Podano mu paracetamol, który zminimalizował dolegliwości bólowe. Ostatecznie wypisano pacjenta do domu z rozpoznaniem infekcji górnych dróg oddechowych. Po kilku godzinach chory ponownie wezwał PR i trafił do tego samego szpitala z objawami sepsy i zapaleniem opon mózgowych. Czego nie zrobił lekarz dyżurny i dlaczego postawił złe rozpoznanie? Przede wszystkim niedokładnie zbadał chorego (brak badania neurologicznego – w tym objawów oponowych), nie wykonał także badań laboratoryjnych mogących sugerować masywną infekcję (CRP, prokalcytonina). Nie przeprowadził również obrazowej diagnostyki głowy (tomografia komputerowa). Wszystko to spowodowało postawienie złego rozpoznania i zbyt późne rozpoczęcie właściwej terapii.

Oba te przypadki pokazują, jak ważne jest postępowanie diagnostyczne z chorym. Lekarz, obserwując chorego, powinien myśleć o każdej nawet bardzo poważnej jednostce chorobowej i ukierunkować postępowanie z chorym na właściwe tory. Jeśli tego nie zrobi może stanąć przed obliczem rzecznika odpowiedzialności zawodowej.

Nic nie zwalnia nas lekarzy (mimo wielu niezależnych od nas czynników) od myślenia i postępowania zgodnego ze standardami.

Dr n. med. Piotr Piszko
specjalista chorób wewnętrznych,
starszy asystent w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu,
Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej DIL

 

Zaloguj się aby komentować.