logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 91 gości 
Pułapki codziennej praktyki lekarskiej - Nie zapominajmy o badaniach podstawowych! Drukuj
Ocena użytkowników: / 4
SłabyŚwietny 

Nie zapominajmy o badaniach podstawowych!

Mogłoby się wydawać, że wzrastająca liczba skarg na niewłaściwe postępowanie lekarskie w kardiologii bierze się stąd, że pojawia się coraz więcej zaawansowanych technologii oraz metod terapeutycznych i diagnostycznych, które dla zapracowanego polskiego lekarza (niedawno poznaliśmy statystyki, z których wynika, że Polska jest na końcu listy państw europejskich, jeśli chodzi o liczbę pacjentów przypadających na jednego lekarza) są trudne do poznania, zrozumienia. Nic jednak bardziej mylnego. Pies pogrzebany jest raczej w badaniach, które znamy od lat, są powszechnie dostępne i niedrogie. Po prostu niekiedy o nich zapominamy.

Późny piątkowy wieczór. Jeden z większych szpitali w okolicy, szpitalny oddział ratunkowy. Zespół ratownictwa medycznego przywozi 72-letnią pacjentkę, kierowaną na oddział kardiologiczny z poradni specjalistycznej z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego. Lekarz SOR bierze dokumentację medyczną pacjentki i skierowanie. A z niej wynika, że pacjentka z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia (palenie tytoniu w przeszłości, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe) przed czterema dniami zgłosiła się na wizytę kontrolną do poradni kardiologicznej i w jej trakcie przyznała się do epizodu kłującego bólu w klatce piersiowej trwającego ponad godzinę. Lekarz z poradni zlecił wykonanie zapisu EKG i oznaczenie poziomu troponiny. Troponina była ujemna, a w EKG opisał: „Rytm zatokowy 70/min, uniesienie odcinka ST o ćwierć milimetra w odprowadzeniu III”. Na tej podstawie skierował pacjentkę w trybie pilnym, transportem medycznym, na oddział kardiologiczny. No cóż, nawet mało doświadczony lekarz specjalizujący się w kardiologii po analizie dokumentacji będzie wiedział, że nie ma do czynienia z pacjentką z ostrym zespołem wieńcowym. Ból nie miał charakteru dławicowego, poziom troponiny był prawidłowy, a zapis EKG? Rozpoznanie uniesienia ST o ćwierć milimetra nie jest możliwe do ocenienia gołym okiem, bo nawet grubość linii zapisu jest większa. A nawet jeśli, to żeby rozpoznać niedokrwienie mięśnia sercowego, trzeba zobrazować uniesienie ST o co najmniej milimetr w co najmniej dwóch sąsiednich odprowadzeniach. Mamy tu do czynienia z typowym błędem lekarza, który zawierzył elektronicznemu zapisowi EKG i na jego podstawie powziął decyzję terapeutyczną, pomimo innych przesłanek, które zdecydowanie przemawiały przeciw rozpoznaniu ostrego zespołu wieńcowego. Na szczęście taki błąd nie niesie za sobą poważnych konsekwencji. Pacjentka została przebadana, wykluczono zespół wieńcowy, zalecono dalsze leczenie ambulatoryjne. Nie stała się jej żadna krzywda, co najwyżej najadła się nieco strachu. Świat lekarski byłby piękny, gdybyśmy popełniali tylko takie błędy, a utrzymywanie w izbach lekarskich rzeczników odpowiedzialności zawodowej okazałoby się bezcelowe.

W opisanym wyżej przypadku sprawa była oczywista, ale zdarzają się i mniej ewidentne. Proszę spojrzeć na zapis EKG na rycinie załączonej do niniejszego artykułu i odpowiedzieć na pytanie – jaka to arytmia? Jestem głęboko przekonany, że wielu czytelników stwierdzi, że na zapisie zarejestrowany jest epizod częstoskurczu komorowego. Jednak gdy przyjrzymy się dokładnie zapisowi, w szczególności odprowadzeniu II, widać tam normalny, prawidłowy rytm zatokowy. Nie ma możliwości, by w 11 odprowadzeniach był częstoskurcz komorowy, a w jednym prawidłowy zapis. Jest to artefakt, przyznać jednak trzeba, że doskonale imitujący groźną arytmię. Podobny eksperyment przeprowadziłem z kilkunastoma moimi kolegami specjalizującymi się w kardiologii. Wyniki były zaskakujące, bo jedynie nieco powyżej 20 proc. pytanych prawidłowo rozpoznało artefakt zapisu. Taka pomyłka może być już dla pacjenta niebezpieczna – szczególnie w „rękach” kardiologa. Może nieść za sobą niewłaściwe decyzje terapeutyczne – na przykład niepotrzebne włączenie leków antyarytmicznych, albo, co znacznie gorsze, zalecenie wszczepienia kardiowertera – defibrylatora. Na szczęście takie zapisy nie zdarzają się często. Znacznie częściej mamy do czynienia z innym błędem w ocenie zapisu EKG, mianowicie nieprawidłowym rozpoznaniem epizodu migotania przedsionków. Niestety kilka razy w roku trafiają do mnie pacjenci, którzy na podstawie zapisu EKG, w którym stwierdza się banalną, kilkusekundową arytmię o typie częstoskurczu przedsionkowego, mają rozpoznawane napadowe migotanie przedsionków, wdrażane jest im leczenie antyarytmiczne, przeciwkrzepliwe, a nawet kwalifikowani są do zabiegowego leczenia rzekomej arytmii.

Wszystkie te przypadki łączy nieprawidłowa interpretacja absolutnie podstawowego badania, jakim w kardiologii jest elektrokardiogram. Niestety w ostatnich latach zauważa się obniżający się poziom umiejętności prawidłowej analizy zapisów EKG (dotyczy to także innych podstawowych badań, jak choćby USG serca). Dwa są tego zasadnicze powody. Po pierwsze coraz silniejsza staje się specjalizacja w specjalizacji. Dziś adept kardiologii bardzo szybko ukierunkowuje się na bardzo wąską jej część – hemodynamikę, wszczepianie stymulatorów, zabiegi elektrofizjologiczne, echokardiografię itp. Nieraz zdarza mi się widzieć lekarzy doskonale wykonujących koronarografie i angioplastyki wieńcowe, znakomicie wszczepiających stymulatory, których wiedza o interpretacji EKG, delikatnie rzecz ujmując, kuleje. Po wtóre najtrudniejsza niegdyś część specjalizacyjnego egzaminu z kardiologii, jakim było EKG, obecnie jest jedynie niewielkim składnikiem egzaminu ustnego. Będąc „słabym z EKG” można się na egzaminie perfekcyjnie wybronić, oceniając echokardiografię i odwrotnie. Można stać się więc kardiologiem, mając średnie pojęcie o podstawowych elementach tej specjalizacji.

Jedna sprawa to zła interpretacja wyniku badania. Jeszcze inny problem to sytuacje, kiedy badanie nasuwające się w sposób oczywisty nie jest w ogóle wykonane. Do dziś pamiętam pewnego pacjenta, choć było to wiele lat temu. 18-latek, wkrótce po osiągnięciu dojrzałości, z niewielką anomalią naczyniową w zakresie pnia ramienno-głowowego i jego odgałęzień. Blisko tydzień chodził od lekarza do lekarza, od SOR-u do SOR-u (wtedy to jeszcze były izby przyjęć) z powodu pogarszającego się samopoczucia, gorączki, duszności, bólów w klatce piersiowej. Leczony był antybiotykiem, lekami przeciwbólowymi i „przeciwprzeziębieniowymi”. Przy tych kilku kontaktach ze służbą zdrowia nie miał wykonanego ani RTG klatki piersiowej, ani EKG! Pomimo opisanych powyżej objawów. Koniec końców wezwał zespół ratownictwa medycznego, który to postanowił przewieźć go na oddział internistyczny. Po drodze, w karetce, stracił przytomność, w związku z czym przewieziony został do najbliższej izby przyjęć. Jedną z pierwszych rzeczy, którą tam wykonano (pacjent odzyskał tymczasem świadomość) było EKG, które natychmiast naprowadziło na prawidłowe rozpoznanie – zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia. Pomimo naprawdę intensywnych działań medycznych pacjent wpadł we wstrząs, a następnie zmarł. Wykonanie zwykłego, prostego, niedrogiego, dostępnego w każdej izbie przyjęć czy ośrodku zdrowia EKG, nawet kilkanaście godzin wcześniej, mogło temu młodemu człowiekowi uratować życie. Sprawa sądowa o odszkodowanie ciągnie się do dziś.

Inny klasyczny przykład zaniechania wykonania podstawowych badań, pomimo istnienia do nich ewidentnych przesłanek, to historia ponad 40-letniego mężczyzny, który w ciągu 48 godzin kilkukrotnie nawiązywał kontakt ze służbami medycznymi z powodu wędrujących bólów w klatce piersiowej i w nadbrzuszu, z towarzyszącą znaczącą zwyżką ciśnienia tętniczego krwi. Przy pierwszym kontakcie został prawidłowo „zaopatrzony” – wykonano zapis EKG, który właściwie zinterpretowano jako nienoszący cech niedokrwienia mięśnia sercowego, oznaczono poziom troponiny, który był negatywny, podano leki obniżające ciśnienie z dobrym efektem i odesłano do domu z zaleceniami terapeutycznymi. Po kilku godzinach pacjent ponownie poczuł się źle, wezwał zespół ratownictwa medycznego, którego członkowie wykonali EKG, prawidłowo je zinterpretowali, podali leki przeciwbólowe i pozostawili pacjenta w domu. Po kolejnych kilku godzinach chory z bólami między łopatkami i w nadbrzuszu po raz kolejny zawitał do placówki służby zdrowia. Pomimo nawracających dolegliwości bólowych u mężczyzny z czynnikami ryzyka i podwyższonym ciśnieniem tym razem nie wykonano ani EKG, ani nie oznaczono poziomu troponiny. Zlecono jedynie leki przeciwbólowe i hipotensyjne. Jak się potem okazało, to był dość istotny błąd, bo po kilku godzinach pacjent trafił na oddział kardiologiczny, gdzie rozpoznano ostry zespół wieńcowy z podwyższonym poziomem troponiny, wykonano koronarografię i angioplastykę krytycznie zwężonej jednej z tętnic wieńcowych. Zawał się dokonał. Chyba można było tego uniknąć, a nawet jeśli nie, to można było uniknąć niepotrzebnego opóźnienia wdrożenia właściwego postępowania terapeutycznego. Zapewne wystarczyło, zgodnie ze standardami, wykonać kontrolne oznaczenie poziomu troponiny u pacjenta wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych z dość typowymi dla choroby wieńcowej dolegliwościami bólowymi. W tym przypadku nie wydarzyła się tragedia, jak w przypadku opisanego wcześniej 18-latka, niemniej i lekarze i pacjent zawdzięczają to odrobinie szczęścia, które im sprzyjało.

Bywa tak, że dochodzi do błędu medycznego, bo zapominamy o wykonaniu podstawowego badania diagnostycznego. Bywa i tak, że nie wykonujemy jakiejś niezbędnej procedury, bo nie mamy takich możliwości albo wymaga to przekazania pacjenta do innego ośrodka służby zdrowia, co często nie jest proste. Nie mam tu na myśli procedur wysokospecjalistycznych typu koronarografia, badanie elektrofizjologiczne czy implantacja stymulatora. Mam na myśli badania obecnie dość powszechnie dostępne. Warto przytoczyć przykład pacjentki w trakcie leczenia onkologicznego (w tym radioterapii okolicy klatki piersiowej), która dwukrotnie w ciągu dni trafiała na SOR jednego ze szpitali powiatowych ze skargami na duszność, upośledzoną tolerancję wysiłku, bóle w klatce piersiowej, odczuwanie arytmii. W wywiadzie podawała przebycie drenażu osierdzia z powodu gromadzenia się w nim płynu. Pacjentka w obu przypadkach miała wykonane badania laboratoryjne, które nie wykazywały istotnych nieprawidłowości, otrzymywała leki przeciwbólowe, rozszerzające oskrzela, sedujące. Wykonano też badanie EKG, które sugerowało możliwość narastania płynu w worku osierdziowym. Nie było ono prawidłowo zinterpretowane, ale nawet gdyby wysunięto podejrzenie płynu w osierdziu i tak SOR ten nie posiadał możliwości wykonania podstawowego w tym przypadku badania ultrasonograficznego. Tu nie potrzeba było wielkich umiejętności echokardiograficznych, tak naprawdę wystarczyłoby „przyłożenie” sondy, wykonanie podstawowego, skryningowego badania. Jednak nawet takiej możliwości nie było, dlatego pacjentka została odesłana do domu i dopiero po tygodniu trafiła do ośrodka, który zdiagnozował zaczynającą się tamponadę i wykonał drenaż osierdzia. Pacjentka przeżyła, ale niesmak pozostał. Pojawia się pytanie – jak w dzisiejszych czasach może funkcjonować SOR bez najprostszego choćby aparatu USG? Jak mógł zakontraktować taki oddział Narodowy Fundusz Zdrowia?

Podobne tło miał przypadek pacjenta, który trafił do jednego ze szpitali z silnymi bólami w klatce piersiowej, niereagującymi na leki przeciwbólowe, z towarzyszącymi wysokimi wartościami ciśnienia. Pech chciał, że trafił on do szpitala w piątek po południu. Wykonano wszystkie podstawowe badania, w tym RTG klatki piersiowej, jednak kwestie organizacyjne spowodowały, że opis badania powstał dopiero w poniedziałek (przez weekend w szpitalu tym nie było dyżurnego radiologa). W opisie pojawiła się wzmianka o znacznie poszerzonym łuku aorty. W połączeniu z objawami klinicznymi musiało to nasunąć podejrzenie tętniaka aorty, być może nawet rozwarstwiającego. Oczywistym było skierowanie pacjenta na tomografię komputerową w trybie pilnym. Jednak w szpitalu, w którym przebywał pacjent, nie było tomografu. Oczywiście jednostka miała umowę na wykonywanie takich badań w ośrodku wyższej referencyjności, ale badanie udało się umówić dopiero na dzień następny. Niestety w nocy pacjent zmarł, a w sekcji za przyczynę zgonu uznano pęknięcie aorty. Oba te przypadki łączą błędy systemu i organizacji pracy w danym ośrodku zdrowia. Z czego się one biorą? To zagadnienie na zupełnie inny tekst. Tu można z całą pewnością stwierdzić, że za to nie są odpowiedzialni lekarze, lecz ci, którzy powodują, że brak jest nam często właściwych narzędzi do dobrej pracy.

Bywa wreszcie i tak, że zapominamy o ograniczeniach, jakie mamy. I w umiejętnościach i w możliwościach diagnostycznych czy też terapeutycznych. Czasami warto przyznać się do tego, że jakiś przypadek nas przerasta i przekazać chorego innemu ośrodkowi. Tu nasuwa mi się przypadek starszej pacjentki, która trafiła do jednego z dolnośląskich szpitali z rozpoznaną de novo niewydolnością krążenia, migotaniem przedsionków i zapaleniem płuc. Pacjentka przeleżała kilkanaście dni na oddziale wewnętrznym. Przez ten czas stopniowo pogłębiały się cechy niewydolności krążenia, aż chora koniec końców zmarła. Nie miała wykonanego badania USG serca, w leczeniu modyfikowano jedynie dawkę furosemidu i antybiotyków. Pacjentki, pomimo pogarszającego się stanu, nie skonsultowano kardiologicznie, nie przekazano do ośrodka bardziej specjalistycznego. Skarżąca rodzina utrzymywała, że prowadzący leczenie na sugestie przekazania do innego szpitala reagowali bardzo negatywnie, twierdząc, że nie ma takiej potrzeby i że sobie poradzą. Jak się okazało potrzeba była, a i „poradzenie sobie” pozostawia wiele wątpliwości.

Ten krótki rys nie wyczerpuje oczywiście tematu przyczyn błędów w kardiologii. Wydaje się jednak, że to właśnie te z pozoru najprostsze i najbardziej oczywiste rzeczy są najczęstszym podłożem błędów medycznych w tej gałęzi medycyny. Pamiętajmy zatem o badaniach podstawowych!

Bartosz Szafran

 

Zaloguj się aby komentować.