Błędy diagnostyczne i terapeutyczne a odpowiedzialność lekarza

„Wielu błędów można uniknąć dzięki dobrej komunikacji z pacjentem oraz między członkami personelu medycznego, a także uczciwie wypełniając obowiązek ustawicznego kształcenia i rozwijania swoich umiejętności oraz współpracując z lekarzami innych specjalności w przypadku wątpliwości co do poprawności własnej diagnozy lub braku kwalifikacji do wykonywania czynności wykraczających poza zakres wykonywanej specjalności”.

Wprowadzenie

Błędy medyczne, w tym diagnostyczne i terapeutyczne, jak to potwierdza praktyka orzecznicza, są najczęściej wynikiem ignorancji, arogancji, brawury, lekceważenia reguł prawnych i etycznych. Jednak nie tylko. W rzeczywistości polskich szpitali ich źródłem bardzo często jest nieprawidłowa organizacja pracy, ujawniająca się, przede wszystkim, brakiem personelu o konkretnych kwalifikacjach, brakiem sprzętu diagnostycznego niezbędnego do podjęcia decyzji terapeutycznej lub ew. brakiem osób kompetentnych do jego obsługi, wreszcie brakiem podstawowych lub specjalistycznych narzędzi i materiałów niezbędnych do prawidłowego, zgodnego z aktualną wiedzą medyczną, leczenia. Stąd wniosek, że do powstawania błędów przyczynić się może zarówno lekarz jak i podmiot leczniczy, a czasem obie te strony. Bywa oczywiście również tak, że błędne postępowanie lekarza spowodowane jest niefrasobliwością, niewiedzą czy nieodpowiedzialnością pacjenta. O ile te ostatnie czynniki trudniej jest wyeliminować, albo przynajmniej kontrolować, o tyle dla uniknięcia błędów często wystarczy dbałość o wykonywanie zawodu lekarza zgodnie ze standardami, jakie nakłada ustawodawca, czyli: według aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami, z należytą starannością oraz w poszanowaniu zasad etyki zawodowej (art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty – uzl).

Pojęcie błędu medycznego

Z braku ustawowej definicji pojęcia błędu medycznego można posiłkować się interpretacją i systematyką przyjętą w orzecznictwie i doktrynie. Powołując np. orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 1955 r. (sygn. akt IV CR 39/54) można stwierdzić, że „błędem w sztuce lekarskiej jest czynność/zaniechanie lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym”. Odnosząc się do literatury przedmiotu, można zauważyć, że błąd medyczny charakteryzowany jest jako postępowanie sprzeczne z powszechnie przyjętymi zasadami wiedzy medycznej. W świetle tych dwóch spojrzeń oraz w związku ze standardami wykonywania zawodu lekarza określonymi w art. 4 uzl za błąd medyczny należy uznać postępowanie lekarza, które jest niezgodne z aktualną wiedzą medyczną, sprzeczne z obowiązkiem dochowania należytej staranności (choć sam brak staranności nie zawsze będzie skutkował błędem – może być zinterpretowany jedynie jako zaniedbanie, co nie wyklucza poniesienia odpowiedzialności), niezgodne z obowiązującymi zasadami etyki zawodowej (czyli Kodeksem etyki lekarskiej) oraz związane z niewykorzystaniem lub niewłaściwym wykorzystaniem dostępnych lekarzowi metod i środków. Należałoby dodać, że w kategorii błędu medycznego jako jego sprawcy mogą również wystąpić przedstawiciele innych zawodów medycznych (np. pielęgniarka, położna, diagnosta laboratoryjny – w zakresie swoich kompetencji) oraz podmiot leczniczy, w którym udzielane jest świadczenie medyczne (przede wszystkim ze względów organizacyjnych i technicznych). Najczęstszymi błędami popełnianymi przez lekarza są błędy diagnostyczne (zwane też błędami rozpoznania) i terapeutyczne (zwane też błędami w leczeniu). Błąd diagnostyczny polega na nierozpoznaniu rzeczywistej choroby lub na mylnym stwierdzeniu choroby faktycznie nieistniejącej. Z kolei błąd terapeutyczny charakteryzuje się zastosowaniem przez lekarza niewłaściwej metody lub sposobu leczenia. Oba te rodzaje błędów bardzo często w praktyce występują równolegle, ponieważ niewłaściwa diagnoza często pociąga za sobą błędną terapię.

Przykłady błędów z omówieniem

Błędy diagnostyczne oraz terapeutyczne są przedmiotem bogatego orzecznictwa sądowego.

• W wyroku z dnia 18 lutego 1972 r. (II CR 609/71) Sąd Najwyższy uznał, że stwierdzenie u pacjenta, który w istocie cierpiał na chorobę gośćcową, gruźlicy stanowi błąd diagnostyczny. To nieprawidłowe rozpoznanie skutkowało długotrwałym i uciążliwym leczeniem, które ostatecznie doprowadziło pacjenta do całkowitej utraty zdrowia i zdolności do pracy. Co prawda objawy obu tych chorób są podobne, ale odpowiednio wykonana diagnostyka daje odpowiedź na pytanie, z jaką jednostką chorobową lekarz ma do czynienia. Diagnostyka gruźlicy obejmuje badania radiologiczne, badania bakteriologiczne, w niektórych przypadkach badanie histologiczne oraz odczyn tuberkulinowy. Badanie radiologiczne jest jedynie wstępem w diagnostyce gruźlicy. Dopiero badania bakteriologiczne lub histologiczne pozwalają potwierdzić rozpoznanie. Badania zaś, jakie należy wykonać przy diagnozowaniu chorób reumatycznych, to przede wszystkim badania krwi: morfologia, badania biochemiczne krwi oraz badania immunologiczne. Kolejnym etapem jest zlecenie badania płynu stawowego. Niezastąpione są jednak wszelkiego rodzaju badania obrazowe: rentgen (RTG), ultrasonografia (USG), scyntygrafia (badanie z zastosowaniem izotopów promieniotwórczych), artroskopia (badanie wewnątrz stawu przeprowadzone przy pomocy minikamery), rezonans magnetyczny (MRI) oraz tomografia komputerowa (TK). Wykorzystując zatem aktualną wiedzę medyczną, dostępne metody i środki diagnostyki oraz działając z należytą starannością, można było błędu diagnostycznego i towarzyszącego mu błędu terapeutycznego uniknąć. Z orzecznictwa sądów innych państw europejskich wynikają podobne wnioski. Na przykład leczenie przez 4 lata pacjenta, u którego mylnie stwierdzono zakażenie wirusem HIV, w braku badań potwierdzających lub wykluczających tego rodzaju diagnozę, wyczerpuje znamiona błędu medycznego o charakterze diagnostycznym oraz terapeutycznym.
• W wyroku Sądu Okręgowego w Bydgoszczy z dnia 19 lipca 1999 r. (I C 1150/98) za błąd diagnostyczny uznano przeprowadzenie zabiegu obustronnej mastektomii mimo braku wskazań medycznych. Powódka, młoda 24-letnia kobieta zgłosiła się do przychodni onkologicznej, gdzie wykonano jej badanie USG. Lekarz stwierdził u powódki, że wynik wskazuje na zmiany guzowate obu sutków i że sprawa nie jest na tyle poważna, aby rozpocząć leczenie u pacjentki. Wydał przy tym skierowanie do szpitala, aby dokonać wycięcia guzka w celu poddania go badaniom histopatologicznym. Wyłuskania guzka w szpitalu dokonał dr A., wówczas lekarz oddziału chirurgicznego, na którym ordynatorem był dr F.K. Wycinek wysłano do Akademii Medycznej w Bydgoszczy. Tam specjalista patomorfolog rozpoznała gruczolaka-włókniaka i dysplazję łagodną sutka prawego. Wynik przesłano do szpitala. Dr F.K. kategorycznie oświadczył powódce, że wyniki jednoznacznie wskazują na nowotwór i że tylko amputacja piersi zapewni całkowite wyleczenie. Powódka przeżyła szok, poprosiła ordynatora, aby ten skonsultował jeszcze wynik z lekarzem onkologiem. Ordynator dr F.K. obiecał to uczynić i wyznaczył powódce termin przyjęcia do szpitala.
  Gdy powódka zgłosiła się do szpitala, dr F.K. potwierdził, iż jest po konsultacjach z onkologiem (co było nieprawdą) i że amputacja jest konieczna. Amputacji dokonał ordynator dr F.K. Przed opuszczeniem szpitala zalecił powódce stałą kontrolę w poradni chirurgicznej. Podczas pierwszej wizyty kontrolnej dr F.K. oświadczył powódce, że mogą wystąpić silne przerzuty na lewą pierś, a zatem amputacja lewej piersi również będzie konieczna. Podejmując decyzję o amputacji lewej piersi, dr F.K. nie pobrał w ogóle wycinka z piersi, poprzestał jedynie na badaniach palpacyjnych. Na podstawie takich badań rozpoznał przerzuty i zmiany nowotworowe w lewej piersi. Amputacji na polecenie ordynatora dokonał dr S., asystent na oddziale chirurgicznym. Skierowanie zaś na amputację wypisał dr A., na wyraźne polecenie ordynatora F.K. Nigdy nie wysłano na badanie miąższu prawej piersi po amputacji, lewej zaś dopiero po amputacji. Wyniku badań powódka nie poznała.
  W tej sprawie jasne jest, że lekarz chirurg F.K. błędnie postawił diagnozę co do stanu zdrowia powódki w przedmiocie rozwoju złośliwego procesu nowotworowego, a następnie podjął błędną i przedwczesną decyzję o konieczności amputacji sutków prawego i lewego u powódki, wyrządzając jej szkodę. Nie przeprowadził dodatkowych badań (brak pobrania wycinka z lewej piersi, decyzja o niewysłaniu miąższu prawej piersi po całkowitej amputacji do badań, nie przeprowadził konsultacji z onkologiem, nie przedstawił w ogóle powódce alternatywnych form leczenia włókniaka-gruczolaka). A zatem dopuścił się też błędu terapeutycznego poprzez wybór wadliwej formy leczenia, w dodatku błędu zawinionego. Sąd słusznie skonkludował w tej sprawie, że: „W sprawie niniejszej błąd lekarski, jakiego dopuścił się dr F.K., wątpliwości nie budzi. Jest to błąd zawiniony, tak w zakresie błędu diagnostycznego (tj. rozpoznania), jak i błędu terapeutycznego (tj. w leczeniu). Potwierdzeniem tego jest wyrok skazujący (sądu karnego – przyp. autorki) doktora F.K., przy przypisaniu mu lekkomyślności w działaniu, poprzez dokonanie zabiegu oczywiście zbędnego. A dopuszczenie do poważnego zabiegu, oczywiście zbędnego w świetle wiedzy medycznej i doświadczenia lekarskiego, jest zaniedbaniem w rozumieniu art. 417 k.c. (tak Sąd Najwyższy w wyroku z 12NI. 1976 r. IV CR 83/76, OSPiKA z. 11/1978, poz. 199)”. Oczywistym wnioskiem z przytoczonego stanu faktycznego jest podkreślenie aroganckiej postawy lekarza oraz działanie wbrew wiedzy medycznej i z dużym, a błędnym przekonaniem o własnej nieomylności. O szkodzie i krzywdzie pacjentki przesądził zatem brak stosownej wiedzy, brak staranności w procesie diagnostycznym, brak konsultacji ze specjalistą oraz przedmiotowe potraktowanie pacjenta. Bezpowrotnego okaleczenia pacjentki można było uniknąć, przestrzegając zasad wykonywania zawodu lekarza i mając świadomość własnej niekompetencji.

• W wyroku Sądu Najwyższego z dnia 20 marca 2002 r. (V CKN 909/00) uznano, że błędem diagnostycznym było stwierdzenie nieistniejącej ciąży wyłącznie w oparciu o badanie USG, które w przytoczonych okolicznościach ma jedynie charakter pomocniczy. Jest to o tyle bulwersująca sprawa, że pacjentka zgłosiła się do szpitala po poronieniu i związanym z tym nieprawidłowym wyłyżeczkowaniem macicy, powodującym krwawienie z dróg rodnych. Lekarz zaś stwierdził u niej żywą 7-tygodniową ciążę. Na skutek błędnej diagnozy pacjentka doznała silnego szoku. Sąd Najwyższy uznał, że: „Zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu, polegające na rozchwianiu emocjonalnym i znoszeniu cierpień psychicznych, spowodowane udzieleniem pacjentowi w wyniku popełnionych błędów diagnostycznych sprzecznych informacji o stanie jego zdrowia i podejmowaniem wzajemnie wykluczających się metod leczniczych, mogą być uznane za wywołanie rozstroju zdrowia i uzasadniać przyznanie zadośćuczynienia na podstawie art. 445 § 1 k.c. W tej sprawie również zabrakło ze strony lekarza należytej staranności oraz stosownej wiedzy. Na pewno też zawiodła komunikacja z pacjentką.
• W wyroku SN z dnia 20 sierpnia 1968 r., sąd uznał, że lekarze przychodni, w której zostało zaszczepione przeciwko ospie prawdziwej roczne dziecko, u którego doszło do poważnych powikłań poszczepiennych w postaci zapalenia mózgu, nie tylko nie rozpoznali choroby, ale też nie podjęli na czas właściwych kroków w celu jej rozpoznania. Na skutek błędu dziecko zaszczepione w lipcu, do szpitala trafiło dopiero w październiku. Sąd uzasadnił swój pogląd w ten sposób, że: „Nie budzi wątpliwości, że miał tu miejsce zawiniony błąd sztuki lekarskiej. Lekarze przychodni nie tylko bowiem nie rozpoznali choroby, ale nie podjęli na czas właściwych kroków w celu jej rozpoznania. Brak aparatu rentgenowskiego, stanowiący zaniedbanie organizacyjne miejscowej placówki zdrowia, również hamował rozpoznanie choroby, nie pozwalał bowiem na to, żeby od razu wyłączyć ewentualność, iż dziecko cierpi na zwichnięcie stawów biodrowych”. Właściwa diagnostyka i uważna analiza objawów choroby prawdopodobnie pozwoliłaby na uchronienie dziecka przed tak daleko idącymi skutkami choroby. Uderza też w tej sprawie bierność lekarzy oraz niechęć do konsultacji ze specjalistami.

Odpowiedzialność za błędy medyczne

W kilku słowach nie jest możliwe wyczerpujące przedstawienie zagadnienia odpowiedzialności, można jednak wskazać przynajmniej jej rodzaje i charakter. Najczęściej w literaturze przedmiotu wyróżnia się odpowiedzialność cywilną, karną, zawodową (dyscyplinarną). Najbardziej dotkliwa finansowo jest odpowiedzialność cywilna, która wiąże się z obowiązkiem zapłaty określonej kwoty pacjentowi, który w wyniku nieprawidłowego działania bądź zaniechania lekarza poniósł szkodę lub/oraz krzywdę. O reżimie odpowiedzialności cywilnej i prawnych podstawach roszczeń pacjenta, który doznał szkody w następstwie błędu medycznego decydują dwa czynniki: forma, w jakiej lekarz udziela świadczeń zdrowotnych (wykonuje swój zawód) oraz charakter tych świadczeń (okoliczność, czy należą one do tzw. gwarantowanych, dostępnych nieodpłatnie w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego czy niegwarantowanych).

Osobiście lekarz odpowiada zgodnie z reżimem prawa karnego oraz na podstawie ustawy o izbach lekarskich. Odpowiedzialność karna wiąże się z naruszeniem przepisów kodeksu karnego, a odpowiedzialności zawodowej lekarz podlega za naruszenie zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza. Lekarz może podlegać odpowiedzialności karnej wyłącznie w sytuacji, gdy zaistniały błąd był wynikiem zachowania lekarza, który podczas leczenia nie zachował obowiązujących norm postępowania medycznego wypracowanych przez naukę, w sytuacji, w której mógł przewidzieć zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.

Zgodnie z wskazówkami Sądu Najwyższego: „Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował lub mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej” (wyrok SN z dnia 8 września 1972 r., I KR 116/72). Dla ustalenia odpowiedzialności kluczową kwestią jest zatem przeprowadzenie testu na poprawność działania/zaniechania lekarza w świetle aktualnej wiedzy medycznej oraz wskazanie związku przyczynowo-skutkowego między postępowaniem lekarza a zaistniałą szkodą.

Sytuacje pozostające poza kategorią błędu medycznego

Warto zwrócić uwagę, że w związku z wąskim rozumieniem błędu medycznego, jako postępowania sprzecznego z zasadami wiedzy i nauki medycznej w zakresie dla lekarza dostępnym, sytuacje charakteryzowane jako omyłki, niedociągnięcia uchybienia niedotyczące sfery fachowej, a raczej techniczno-organizacyjnej wyłącza się z zakresu błędu medycznego. Zgodnie z orzecznictwem i doktryną, w szczególności pojęcie błędu medycznego nie obejmuje: przekroczenia czasu naświetlania pacjenta promieniami RTG, wadliwej identyfikacji chorego (pomylenie pacjenta i wykonanie zabiegu u innego pacjenta), pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym, niezachowania zasad aseptyki, braku technicznego przygotowania do zawodu (np. zbyt szybkie tempo iniekcji), odmowy lub zwłoki w udzieleniu pomocy, operacji zdrowego organu w miejsce chorego.

Należy jednak pamiętać, że mimo braku kategoryzacji tego typu zachowań jako błędów medycznych, brak staranności, zaniedbanie, omyłki, których skutkiem jest szkoda pacjenta, podlegają reżimowi odpowiedzialności prawnej. O zasądzeniu odszkodowania czy zadośćuczynienia nie rozstrzyga zatem kwalifikacja określonego postępowania jako błędu medycznego, tylko stwierdzenia adekwatnego związku przyczynowego między nieprawidłowym działaniem/zaniechaniem lekarza (personelu medycznego, podmiotu leczniczego) a szkodą wyrządzoną pacjentowi.

Konkluzje

Z przedstawionych powyżej przykładów i rozważań można wyprowadzić następujące wnioski:

a) pomyłki i błędy stanowią nieodłączny element człowieczeństwa – errare humanum est i nie można ich całkowicie wyeliminować;

b) nie należy wymagać od lekarza nieomylności, ponieważ jest to warunek niemożliwy do spełnienia;

c) nie można jednakże tłumaczyć popełnionych błędów brakiem wiedzy i staranności, bo odpowiedni poziom kwalifikacji oraz rzetelność w wykonywaniu swoich obowiązków powinny charakteryzować każdego lekarza (zgodnie z wymogami prawnymi i etycznymi);

d) wielu błędów można uniknąć dzięki dobrej komunikacji z pacjentem oraz między członkami personelu medycznego, a także uczciwie wypełniając obowiązek ustawicznego kształcenia i rozwijania swoich umiejętności oraz współpracując z lekarzami innych specjalności w przypadku wątpliwości co do poprawności własnej diagnozy lub braku kwalifikacji do wykonywania czynności wykraczających poza zakres wykonywanej specjalności;

e) dobrze jest znać najczęstsze przyczyny błędów i w związku z tym zachować szczególną ostrożność: nietrafna analiza danych stanowiących podstawę diagnozy, niewykorzystanie dostępnych i zasadnych w danym przypadku metod diagnostycznych/leczniczych, błędy w terapii farmakologicznej (bezpodstawne zlecanie leków, brak weryfikacji skutków stosowania leków, stosowanie antybiotykoterapii na ślepo), działanie mimo braku stosownych kompetencji, bezpodstawne odroczenie decyzji medycznej, np. o zabiegu operacyjnym.

f) powinno się zawsze pamiętać, że dobro pacjenta jest najważniejszą przesłanką wykonywania zawodu lekarza, a błąd medyczny często wywołuje nieodwracalne skutki, łącznie ze śmiercią pacjenta;

g) przed błędem nie chronią żadne prawne konstrukcje same w sobie, a jedynie poszanowanie prawnych i etycznych warunków wykonywania zawodu lekarza oraz organizacji działalności leczniczej w połączeniu z cechami charakteryzującymi dobrego lekarza: profesjonalizmem, empatią, uczciwością, rzetelnością, pokorą, otwarciem na potrzeby pacjenta traktowanego jak człowieka, a nie przypadek medyczny lub petent;

h) warto pamiętać, że errare humanum est, sed in errare perseverare diabolicum – mylić się jest rzeczą ludzką, jednak obstawanie przy błędzie jest diabelską [pomyłką] i zgodnie z tą maksymą nie brnąć w błędy tam, gdzie można ich uniknąć przez proste przestrzeganie zasad i nieprzekraczanie swoich kompetencji, a w przypadku ich popełnienia starać się naprawić szkodę, a nie ją tuszować.

Agata Wnukiewicz-Kozłowska