logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 50 gości 
Nasi stomatolodzy Drukuj
Ocena użytkowników: / 4
SłabyŚwietny 

Posiedzenie Komisji Stomatologicznej DRL, 09.04.2014 r. (Fot. MŁ)

Koleżanki i Koledzy!

11 kwietnia w sali konferencyjnej DIL przy al. Matejki 6 odbyło się szkolenie dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej, które przygotowała dla lekarzy stomatologów dr prawa Agata Wnukiewicz-Kozłowska. Temat niezwykle dla nas ważny, o czym świadczyło duże zainteresowanie – na szkoleniu było ponad 200 osób. W ramach wprowadzenia dr Wnukiewicz przedstawiła akty prawne regulujące sposób prowadzenia dokumentacji medycznej i po kolei mówiła, co ta dokumentacja musi zawierać, aby sprostać wszelkim wymogom. Dzięki uprzejmości wykładowcy istotne elementy tego wykładu znajdą się na stronie internetowej Komisji Stomatologicznej. Tutaj zwracam jedynie uwagę na niektóre ważne aspekty prowadzenia dokumentacji. W ramach przypomnienia – dokumentacja medyczna musi:

  • mieć formę pisemną,
  • być prowadzona czytelnie,
  • chronologicznie,
  • w języku polskim,
  • być sporządzana na bieżąco bez zbędnej zwłoki.

I. Karta pacjenta ma być oznakowana pieczątką praktyki, zawierać adres siedziby, numer telefonu, kod identyfikacyjny (REGON, NIP).

II. Karta pacjenta ma zawierać dane umożliwiające identyfikację chorego, czyli imię i nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania, oznaczenie płci, PESEL. W przypadku cudzoziemców – numer paszportu lub karty ID, w przypadku dziecka – imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego oraz jego adres zamieszkania.

III. Strony dokumentacji muszą być ponumerowane i na każdej powinno być imię, nazwisko i PESEL pacjenta.

IV. W karcie najważniejszy jest OPIS WYKONYWANYCH CZYNNOŚCI oraz ZALECENIA poświadczone pieczątką i podpisem lekarza. Skierowania, wyniki konsultacji, wyniki badań dodatkowych – w oryginale lub kserowane – stanowią integralną część dokumentacji medycznej. Lekarze stomatolodzy dołączają również uzyskany z pracowni protetycznej certyfikat na wyrób medyczny na zamówienie.

Chcę dobitnie podkreślić, że aby wykonywać jakiekolwiek czynności medyczne u pacjenta wymagana jest ZGODA PACJENTA, a jej brak rodzi konsekwencje karne!

  • Pacjent wyraża zgodę na konkretną czynność medyczną zaproponowaną przez lekarza.
  • Informacja o planowanym leczeniu musi być wyrażona w sposób przystępny i zrozumiały. Należy poinformować pacjenta o możliwych i najczęściej występujących powikłaniach.
  • Zgoda pacjenta MA BYĆ ŚWIADOMA, co powinno wynikać ze zrealizowania przytoczonych powyżej wskazań.

Zgoda może być:

  • własna,
  • zastępcza,
  • równoległa (dotyczy dzieci powyżej 16 roku życia, czyli wyraża ją opiekun prawny i dziecko).

Należy pamiętać, że zgodę na leczenie dziecka wyrażają rodzice lub inny ustanowiony sądownie opiekun prawny, a nie mogą tego uczynić na przykład dziadkowie. Piszę o tym, bo w trakcie wykładu pojawiały się liczne pytania dot. tego zagadnienia. W codziennej praktyce często zdarza się bowiem, że dzieci przychodzą do lekarza z dziadkami lub starszym rodzeństwem.

Pamiętajmy – oni nie mogą podpisać zgody na leczenie dziecka. Wyjście z tej sytuacji może być następujące: na pierwszą wizytę małoletni zgłasza się z rodzicem, zostaje sporządzony plan leczenia, uzgodniony i zaakceptowany plan sygnuje swoim podpisem rodzic, na kolejnych wizytach dziecko może pojawić się z inną osobą niż opiekun prawny.

Warto jeszcze zwrócić uwagę na zmiany zapowiadane w art. 24 ust. 1 a ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym dokumentację medyczną prowadzi się w postaci elektronicznej. Przepis ten miał wejść w życie z dniem 1 sierpnia 2014 r., z jednej strony ułatwiając prowadzenie dokumentacji i komunikowanie się między lekarzami leczącymi i konsultującymi danego pacjenta, z drugiej zaś wprowadzając wymóg zaopatrzenia się przez lekarzy prowadzących praktykę lekarską w odpowiedni sprzęt komputerowy wraz z specjalistycznym oprogramowaniem. Ze względu jednak na brak odpowiednich przepisów wykonawczych oraz nierealność spełnienia wymogów związanych z obowiązkiem prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej, termin zapowiedziany w ustawie nie jest możliwy do utrzymania. Według prognoz Ministerstwa Zdrowia obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej ziści się dopiero w roku 2017.

Przedstawiłam tu zaledwie fragment obszernego wykładu i uwypukliłam te jego aspekty, co do których lekarze mieli wątpliwości i pytania. Pamiętajmy o tym, że prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna jest naszym podstawowym dokumentem w przypadku roszczeń pacjenta, które znajdują finał w sądzie. Sąd głównie opiera się na dokumentacji medycznej i wszelkie w niej uchybienia niestety dają nam mniejszą szansę obrony, pomimo że prowadziliśmy leczenie z należytą starannością. Pomimo że wszelkie czynności administracyjno-biurokratyczne zabierają nam coraz więcej czasu, to jednak musimy zdawać sobie sprawę z ich wagi.

W nawiązaniu do ogłoszenia, które ukazało się w poprzednim wydaniu „Medium”, gorąco zachęcam do skorzystania z możliwości ćwiczeń zdrowotnych dedykowanych nam stomatologom. Te od strony organizacyjnej przygotował dla nas kol. Marek Stehlik, a zgłoszenia przyjmuje p. Agnieszka Jamroziak, tel. 71 798 80 88 lub e-mailowo:
Adres poczty elektronicznej jest chroniony przed robotami spamującymi. W przeglądarce musi być włączona obsługa JavaScript, żeby go zobaczyć.

Lek. dent. Alicja Marczyk-Felba
przewodnicząca Komisji Stomatologicznej DRL

 

Zaloguj się aby komentować.