logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 14 gości 
Wydarzyło się - Leczymy integracyjnie i tak niech już zostanie Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Eksperci w leczeniu bólu (od lewej): dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska, dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska, prof. Andrzej Kübler (Fot. A.S.)

Leczymy integracyjnie i tak niech już zostanie

– Diagnozowanie niejasnej przyczyny bólu jest bardzo złożonym procesem. Ból może powodować wiele czynników, które niekoniecznie da się określić w sposób obiektywny, tj. za pomocą jakiegoś badania diagnostycznego. Należy pamiętać, że ból rodzi się w głowie człowieka, często w jego psychice. Natężenie bólu zależy nierzadko od nastawiania pacjenta, od stanu jego psychiki, niezależnie od choroby, która powoduje uszkodzenia różnych części ciała – powiedział prof. Andrzej Kübler, otwierając konferencję „Ból przewlekły – wyzwanie XXI wieku”. Sesja odbyła się 12 stycznia we wrocławskim hotelu „Scandic” i zgromadziła specjalistów z dwóch, jak podkreślano, ważnych ośrodków leczenia bólu: Wrocławia i Krakowa.

W wykładzie inauguracyjnym pt. „Ból przewlekły jako globalne zagrożenie” prof. Kübler przywołał statystyki. Okazuje się, że 20% pacjentów w całej Europie, a w Polsce aż 27%, cierpi na ból przewlekły (u Polaków wynika on głównie z choroby zwyrodnieniowej stawów). Jak ich leczyć? – Nie ma jednej metody – zapewnił. – Stosować można tylko integracyjny sposób, którego prekursorem w Polsce jest prof. Jan Dobrogowski, prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Czym jest integracja w medycynie bólu i jak ją skutecznie prowadzić w polskich warunkach – ten wątek zdominował wykłady i dyskusje.

Uczmy leczenia bólu

Ból przewlekły jest chorobą i jako taki, powinien być leczony przez specjalistów – co do tego nikt już nie ma wątpliwości. – Tymczasem – zgodnie przyznają prelegenci – w trakcie studiów medycznych bólowi nie poświęca się zbyt wiele czasu. W efekcie, lekarze medycyny paliatywnej mają rozległą o nim wiedzę, ale już lekarze medycyny rodzinnej, w opinii prof. Küblera, „dość ubogą”. O większy nacisk na edukację w tym zakresie wnosi w swoim raporcie dla NFZ NIK (2017). Profesor przypomniał, że tylko 5 na 16 uczelni medycznych w Polsce prowadzi regularne zajęcia dotyczące leczenia bólu i kurs trwa od 5 do 30 godzin. A powinien to być osobny przedmiot, na wszystkich uczelniach medycznych. Według wspomnianego raportu NIK, w kursach leczenia bólu uczestniczy ponad 30% personelu skontrolowanych szpitali. – I wiecie państwo, gdzie o bólu uczą najwięcej? Na wydziałach weterynaryjnych – gdy padły te słowa, w sali na chwilę zrobiło się cicho.

Jednak Polskie Towarzystwo Badania Bólu w 2007 roku powołało w Krakowie studia podyplomowe „Medycyna bólu”. – Także poprzez dzisiejsze spotkanie oficjalnie akcentujemy fakt, że kładziemy większy nacisk na naukę leczenia bólu, program specjalizacji z leczenia bólu – podkreślił prowadzący. Jak wyjaśnił, to do specjalisty leczenia bólu trafia pacjent, który wcześniej „przeszedł już wszystkie gabinety specjalistyczne”, i przez niego ma być leczony metodą zintegrowaną. Mało tego, już dawno napisany został 2-letni program specjalizacji z leczenia bólu dla lekarzy i pielęgniarek. Złożony w Ministerstwie, leży już bardzo i długo czeka na podpis. Pacjenci nie chcą czekać.

10 000 zł miesięcznie na prowadzenie poradni

23 marca 2017 r. Sejm, uchwalił ustawę o zmianie ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw. Nowelizacja zatwierdza prawo każdego pacjenta do leczenia bólu oraz obowiązek podejmowania przez udzielające świadczeń zdrowotnych podmioty działań polegających na określeniu stopnia natężenia bólu, jego leczeniu oraz monitorowaniu skuteczności tego leczenia. To żmudne działania Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i jego prezesa prof. Jana Dobrogowskiego doprowadziły do przygotowania i uchwalenia nowelizacji ustawy. Pozostaje problem finansowania. Mało kto zdaje sobie sprawę z całkowitych kosztów terapii. – Bo one są niezauważalne – tłumaczył prof. Kübler – Rozbijają się na różne czynności, jak choćby koszty podróży do ośrodka leczenia bólu i opieki nieformalnej. Wiążą się z obniżeniem jakości życia pacjentów i ich rodzin, a w rezultacie są ogromne i trudne do wyliczenia. Koszty leczenie bólu przewlekłego w całej Europie to 300 mld euro rocznie. W Polsce, według raportu NIK, zarejestrowanych jest 181 poradni leczenia bólu, w tym certyfikowanych przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu (a więc wyposażonych w gabinety fizjoterapeuty, psychologa itd.) tylko 25. W 2006 r. na ich działalność NFZ przeznaczył 22 mln zł, co oznacza, że na opłacenie lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty i innych specjalistów, każdej przychodni musi starczyć 10 000 zł miesięcznie.

Nie dopuścić do sensytyzacji

Prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu prof. Jan Dobrogowski miał wygłosić wykład na tej konferencji, ale choroba zatrzymała go w Krakowie. O procesie przechodzenia bólu ostrego w przewlekły mówiła w jego imieniu dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska, sekretarz PTBB i członek zarządu European Pain Federation EFIC. Przypomniała ona, że ból ostry i przewlekły to dwa zupełnie różne zjawiska i mechanizmy, których dotyczą inne metody leczenia.

Według nowej klasyfikacji, która niebawem zacznie obowiązywać, większość objawów bólu przewlekłego jest sklasyfikowana jako odrębne jednostki chorobowe. Pacjent dotknięty bólem przewlekłym może nie reagować na blokady, zabiegi, podstawowe metody leczenia. Na wystąpienie chronifikacji bólu, czyli utrwalenia, wpływa wiele czynników, bo to jest układ wieloczynnikowy. Sprzyja mu zaniedbanie epizodów bólu ostrego, brak leczenia przy jednoczesnych uwarunkowaniach genetycznych. – W planowaniu leczenia pomaga nam znajomość podstawy genetycznej. Stanowi ona przyszłość leczenia bólu – mówiła dr n. med. Kocot-Kępska. – Proszę nie banalizować bólu przewlekłego – apelowała – spróbować diagnozować pacjenta, który ma większe ryzyko chronifikacji, i wkroczyć z leczeniem wielokierunkowym, nakierowanym nie tylko na nasilenie bólu, ale i na mechanizmy jego powstawania.

Prelegentka podkreśliła, że niezwykle ważne jest szybkie reagowanie, ponieważ każdy długotrwały ból prowadzi do sensytyzacji ośrodkowej. Pacjent, u którego doszło do sensytyzacji, będzie prezentował szereg objawów związanych z bólem, jak depresja, lęki, wobec których leki działające obwodowo będą już nieskuteczne. – Zrozumienie zależności: ból ostry – sensytyzacja – centralizacja dopiero pozwoli nam na większą indywidualizację leczenia, większą skuteczność leczenia pacjentów z bólem przewlekłym – podsumowała dr n. med. Kocot-Kępska.

Niekontrolowany, samonakręcający się

– Wobec siedzącego, nieaktywnego trybu życia, który stanowi epidemię XX-XXI wieku, ból staje się zjawiskiem niekontrolowanym, czynnikiem samonakręcającym się – ocenia dr hab. n. med. Anna Przeklasa-Muszyńska. – Jednocześnie ludzie żyją coraz dłużej i celem terapii jest zmniejszenie bólu, poprawa funkcjonowania pacjenta.

Jak powiedziała, w leczeniu wszystkich dolegliwości bólowych lekarze kierują się drabiną analgetyczną. Powszechnie stosowane są różnego rodzaju analgetyki, natomiast opioid nie jest lekiem pierwszego wyboru, ale jest stosowany, gdy nie działają inne rodzaje leków lub mają objawy niepożądane. Dr hab. Przeklasa-Muszyńska wskazała na niepełną wiedzę na temat opioidów u lekarzy i pacjentów, którzy są pełni obaw przed uzależnieniem, depresją, śmiercią. – Mówi się tylko o zagrożeniach, a pomija korzyści. Te leki mają złą prasę, a przecież każdy lek niewłaściwie stosowany może być szkodliwy. Nawet paracetamol, uważany za jeden z najbezpieczniejszych leków na świecie – argumentowała. Problem stanowi też ograniczona dostępność i niepełna refundacja opioidów dla pacjentów z bólem pochodzenia nienowotworowego, więc lekarze boją się je przepisywać.

Zgoda pacjenta jest warunkiem terapii opioidami, o ile oczywiście wcześniej nie stwierdzono przeciwwskazań. Okazują się bardzo skuteczne (np. przy chorobie zwyrodnieniowej stawów). Terapię zaczyna się od minimalnie skutecznych dawek, stopniowo zwiększanych aż do uzyskania efektu analgetycznego, natomiast unika się leków z krótkim czasem działania i zdecydowanie odradza podawanie oipioidów drogą dożylną. Dawkowanie jest indywidualne, w zależności od rodzaju bólu, od tego, z jakich regionów ból pochodzi, i od wydolności narządów. W razie problemów zmienia się lek. Potem ewentualnie wycofuje, gdy skutki negatywne przewyższają korzyści, gdy pacjent nie odpowiada na leczenie lub nie współpracuje. Odstawia się go również wtedy, kiedy leczenie przyczynowe się zakończyło lub kiedy dolegliwości stopniowo się zmniejszają. – Jednak proszę pamiętać, że tabletka to nie wszystko. Pacjent to całość i leczenie powinno być wielokierunkowe – tłumaczyła dr hab. Przeklasa-Muszyńska. Dlatego właśnie pacjent trafia do poradni specjalistycznej, gdzie jest objęty również leczeniem psychologicznym (od 40, a według niektórych do 60 nawet proc. pacjentów z bólem przewlekłym ma objawy depresyjne). – Terapia analgetykami opioidowymi to tylko i wyłącznie element leczenie wielokierunkowego – podkreślała doświadczona anestezjolog.

Metody integracyjne w leczeniu bólu

Medycyna integracyjna, której dotyczył wykład dr n. med. Magdaleny Kocot-Kępskiej, skupia się na przyczynach choroby, na samym pacjencie. Działa zapobiegawczo, daje polepszenie samopoczucia i zmniejszenie dolegliwości bólowych. Wiążą się z nią niższe koszty i ryzyko. – Pacjenci zwracają się ku medycynie integracyjnej coraz częściej, uciekając od technologii – tłumaczyła dr Kocot-Kępska. Dla lekarzy jest metodą komplementarną, uzupełniającą (w USA korzysta z niej przykładowo powyżej 40% społeczeństwa). – Decyzja o zastosowaniu metody niekonwencjonalnej musi być każdorazowo oparta o dowody naukowe skuteczności i podejmowana wspólnie. By doradzić pacjentowi, trzeba znać skuteczność, wskazania, przeciwwskazania – podkreślała.

Do medycyny integracyjnej należą: żywienie naturalne, probiotyki, zioła, masaże, dotyk leczniczy, tai chi, akupunktura, medytacja, chiropraktyka, manipulacja, tradycyjna medycyna chińska... Ma zastosowanie np. w bólach pleców, karku, stawów. Dr Kocot-Kępska wskazała, że są dowody na skuteczność akupunktury, bo wykazano, że stymulacja odległych części ciała, na której opiera się metoda, może zmniejszyć ból, a nie daje skutków ubocznych.

Kolejna kwestia to ziołolecznictwo, w polskich domach stosowane od wieków. Rumianek, mięta pieprzowa, szałwia są chętnie stosowane. O zbawiennym działaniu rozmaitych roślin donosili już średniowieczni skrybowie. – Z ziół pozyskuje się substancje, które kiedyś z pewnością staną się samodzielnymi lekami, jak artemizyna – zauważyła dr Kocot-Kępska. Spośród domowych metod leczenia jako najbardziej pomocne oceniła bańki medyczne, które rozgrzewają i miejscowo rozciągają skórę, co wpływa na mechanizm odczuwania bólu. Prelegentka podkreśliła, że pacjent powinien skonsultować się z lekarzem, by ocenić, która z metod komplementarnych będzie u niego najskuteczniejsza.

Multidyscyplinarność a interdyscyplinarność

Dyskusja o leczeniu bólu była doskonałą okazją, by skonfrontować dwie metody leczenia, powszechnie stosowaną i mniej popularną. To konfrontacja metody multidyscyplinarnej z interdyscyplinarną, które to pojęcia, jak zauważył prof. Kübler, są mylone i stosowane zamiennie. Na czym polega różnica? – My wysyłamy pacjenta do różnych specjalistów i nie koordynujemy procesu leczenia. I to jest leczenie multidyscyplinarne – tłumaczyła dr hab. n. med. Przeklasa-Muszyńska. – Natomiast medycyna integracyjna zakłada koordynację, najlepiej w obrębie jednego ośrodka. Działania zespołu interdyscyplinarnego, jak zauważają specjaliści leczenia bólu, są o wiele bardziej skuteczne niż działania zespołu multidyscyplinarnego. Są dynamicznym sposobem leczenia, ukierunkowanym na współpracę z pacjentem. – A integracja jest konieczna, jeśli chcemy wyleczyć ból – podkreśliła z naciskiem.

Kłopoty codzienne lekarza i pacjenta

W toku dyskusji, jaka wywiązała się po wykładzie dr Przeklasy-Muszyńskiej, można było usłyszeć, jakie zarzuty mają pacjenci wobec lekarzy i jakie utrudnienia spotykają lekarzy ze strony pacjentów. Dr Kocot-Kępska zauważyła, że pacjenci przychodzą do poradni leczenia bólu często nieprzygotowani, nie potrafiąc wyjaśnić, jakie leki biorą. Zdarza się, że pacjent bierze np. kilka różnych leków na serce równolegle, bo leczy się u kilku specjalistów (brak koordynacji leczenia!), i wtedy poradnia leczenia bólu nie może rozpocząć terapii. Wnioskuje do specjalisty o wycofanie jakiegoś leku.

Pacjenci, jak już zostało powiedziane, nie chcą czekać. „Ja tutaj tracę czas, pan się za bardzo bawi w psychologa” – takie słowa przytoczył jeden z uczestników sesji, anestezjolog ze Świdnicy. Z drugiej strony, podczas tej samej konferencji padł argument, że warunkiem leczenia integracyjnego jest dokładne poznanie stanu psychofizycznego pacjenta, i trudno dziwić się, że lekarz pyta o życie osobiste. Pacjenta to drażni, a lekarz nie ma wyjścia. Natomiast dużym plusem jest zdolność pacjenta do obserwowania zmian i wyciągania wniosków. W pewnej chwili leczony opioidami sam zauważa, kiedy ból maleje (na przykład gdy wyjeżdża na weekend albo gdy odwiedzają go dzieci), i wtedy zaczyna sam modulować terapię.

Ostatni punkt dyskusji dotyczył stosowania kannabinoidów. Skuteczność udowodniono m.in. w leczeniu bólu nowotworowego, ale ich wpływ na młody umysł jest ogromnie destruktywny. Temat zasługuje na osobną sesję. – Na wiosnę, wraz z kolegami z Krakowa, być może zorganizujemy konferencję, gdzie jednym z głównych tematów będą teoria i praktyka zastosowania kannabinoidów – zapowiedział prof. Kübler.

Aleksandra Solarewicz