logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 102 gości 
Prawo a medycyna - DOKUMENTACJA MEDYCZNA W ŚWIETLE ZMIAN PRZEPISÓW Drukuj
Ocena użytkowników: / 5
SłabyŚwietny 

DOKUMENTACJA MEDYCZNA W ŚWIETLE ZMIAN PRZEPISÓW

Słowo „dokument” pochodzi od łacińskiego określenia „documentum”, co oznacza dowód, świadectwo, wzór czy przykład.1 W przepisach prawa ochrony zdrowia nie ma obecnie, niestety, definicji dokumentacji medycznej. Określenie tego terminu znajdowało się natomiast w nieobowiązującej już ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, gdzie za dokumentację medyczną uznawano dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w zakładzie opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych, gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.2 Aktualne przepisy, a przede wszystkim ustawa o prawach pacjenta, stanowią, iż pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Należy przyjąć, że dokumentacja medyczna to zbiór danych i informacji opisujących stan zdrowia pacjenta i zawierających zakres wszystkich udzielanych mu świadczeń.

Problematyka dokumentacji medycznej uregulowana jest przede wszystkim w rozdziale 7 Ustawy z dnia 6 listopada 2008  r.o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.) zwanej dalej u.p.p. a także w wydanym na jej podstawie rozporządzeniu wykonawczym. Od 23 grudnia 2015 r. obowiązuje nowe rozporządzenie wykonawcze, tj. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015, poz. 2069) zwane dalej r.d.m. Powyższe rozporządzenie zastąpiło Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Celem artykułu jest przybliżenie zmian odnoszących się do dokumentacji medycznej w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta a także w zarysie nowego rozporządzenia wykonawczego w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zmiany w u.p.p. obowiązują od 12 grudnia 2015 i dotyczą przede wszystkim kwestii elektronicznej dokumentacji medycznej (prowadzenie, udostępnianie).

Rodzaje dokumentacji medycznej

Nowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania utrzymało klasyczny i stosowany od wielu lat podział normatywny dokumentacji medycznej na dokumentację:

  1. indywidualną (wewnętrzną i zewnętrzną) oraz
  2. zbiorczą.

Zgodnie z przyjętą w r.d.m. definicją legalna dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Natomiast dokumentacja zbiorcza to dokumentacja dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. W ramach dokumentacji indywidualnej rozporządzenie tak jak poprzednio wyodrębnia dokumentację: indywidualną wewnętrzną oraz indywidualną zewnętrzną. W rezultacie dokumentacja indywidualna obejmuje:

  1. dokumentację indywidualną wewnętrzną, czyli przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
  2. dokumentację indywidualną zewnętrzną, czyli przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności: a) historia zdrowia i choroby, b) historia choroby, c) karta noworodka, d) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, e)karta
indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, f) karta wizyty patronażowej, g) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego, h) karta uodpornienia, o której mowa w Ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r., poz. 947, z późn. zm.).

Natomiast dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności: a) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu, b) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, c) karta przebiegu ciąży, d) książeczka zdrowia dziecka, e) karta informacyjna z leczenia szpitalnego, f) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581 z późn. zm.) o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, g) książeczka szczepień, o której mowa w Ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, h) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska.

W praktyce najpopularniejszym rodzajem dokumentacji zewnętrznej są skierowania (na badania, do innego świadczeniodawcy). W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. Dokumentację tę, a w przypadku prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej jej kopię lub dokładny opis, dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. Poza dokumentacją medyczną indywidualną wyróżnia się w praktyce także dokumentację medyczną zbiorczą. Dokumentacja zbiorcza to m.in.: księgi przyjęć, księgi zabiegów, księgi raportów lekarskich, księgi bloku operacyjnego, księgi pracowni diagnostycznej.

Poszczególne rodzaje dokumentacji medycznej związane są z rodzajem podmiotu wykonującego działalność leczniczą będącego ich wytwórcą. Przykładowo podmiot leczniczy prowadzący szpital sporządza i prowadzi:

  1. dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka,
  2. dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie: a) księgi głównej przyjęć i wypisów, b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć, c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych, d) księgi chorych oddziału, e) księgi raportów lekarskich, f) księgi raportów pielęgniarskich, g) księgi zabiegów, h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej, i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej, j) księgi noworodków, k) księgi pracowni diagnostycznej;
  3. dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem.

Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej (z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego) prowadzi jedynie dokumentację indywidualną. Dokumentacja powyższa obejmuje dokumentację: 1) wewnętrzną w formie: a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka, b) karty obserwacji przebiegu porodu; 2) zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.

Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona ściśle według zasad zawartych w przepisach, a przede wszystkim w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015, poz. 2069). Dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. Jednakże od 1 sierpnia 2017 r. dokumentacja będzie prowadzona tylko w formie elektronicznej. Zgodnie z § 80 nowego rozporządzenia dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym: 1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą, 2) integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach ustalonych i udokumentowanych procedur, 3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych, 4) identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez te osoby zmian w dokumentacji i metadanych, 5) przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, 6) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie, w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF), 7) eksport całości danych w formacie określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 13 Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, 8) funkcjonalność wydruku dokumentacji.

W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji.

Zgodnie ze zmienioną ustawą o prawach pacjenta (art. 24) osoby wykonujące zawód medyczny oraz inne osoby, wykonujące czynności pomocnicze przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a także czynności związane z utrzymaniem systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna, i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu, na podstawie upoważnienia administratora danych, są uprawnione do przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, w celu ochrony zdrowia, udzielania oraz zarządzania udzielaniem świadczeń zdrowotnych, utrzymania systemu teleinformatycznego, w którym przetwarzana jest dokumentacja medyczna i zapewnieniem bezpieczeństwa tego systemu. Osoby upoważnione przez administratora danych są obowiązane do zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem uzyskanych w związku z wykonywaniem zadań. Osoby te są związane tajemnicą także po śmierci pacjenta.

Zgodnie z nowym rozporządzeniem, tak samo jak poprzednio, wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego (czyli możliwie jak najszybciej, a nie np. dnia następnego), w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Ponadto każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

Strony w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej muszą być numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, strony wydruku są numerowane. W dokumentacji medycznej wpisuje się nazwę i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. Zgodnie z § 8 r.d.m. w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej: 1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, 2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, 3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego. Powyższe obowiązki w zakresie oświadczeń pacjenta nie uległy zmianie.

Prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna powinna stanowić odzwierciedlenie stanu zdrowia pacjenta, podjętych procedur diagnostycznych i leczniczych oraz formalnego trybu postępowania z pacjentem. Ponadto stanowi podstawowy dowód w postępowaniu sądowym.

Do obowiązków świadczeniodawcy medycznego poza prowadzeniem dokumentacji medycznej należy jej przechowywanie. Zgodnie z § 73 r.d.m. dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził (czyli np. w przychodni). Natomiast dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej za pokwitowaniem. W przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten podmiot, a w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą – podmiot tworzący.

Zasady udostępniania pacjentowi dokumentacji medycznej

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta gwarantuje pacjentowi prawo dostępu do dokumentacji medycznej w odniesieniu do jego stanu zdrowia i świadczeń, jakie zostały mu udzielone. W ten sposób ustawodawca wyznaczył zakres przedmiotowy tego prawa, wskazując jednocześnie, jakie informacje powinny się znaleźć w dokumentacji medycznej. Korelatem tych uprawnień jest obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych. Udostępniona może być indywidualna dokumentacja wewnętrzna pacjenta, natomiast dokumentacja zbiorcza jedynie w zakresie wpisów dotyczących danego pacjenta. Zgodnie z u.p.p. dostęp do dokumentacji medycznej mają: pacjent, przedstawiciel ustawowy pacjenta oraz osoba upoważniona przez pacjenta. Głównym podmiotem, który może wystąpić z żądaniem dostępu do dokumentacji jest sam pacjent, którego ona dotyczy, pod warunkiem że jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony (w przeciwnym razie uprawniony jest jego przedstawiciel ustawowy). Ponadto prawo takie nabywa również osoba, którą pacjent do tego upoważni, składając stosowne oświadczenie woli, które jest dołączane do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej (pełnomocnik pacjenta). Upoważnienie złożone przez pacjenta jest ważne przez cały okres przechowywania dokumentacji medycznej i nie wygasa automatycznie z chwilą opuszczenia przez pacjenta danego podmiotu leczniczego lub zakończenia udzielania świadczeń zdrowotnych. Pacjent ma prawo w każdym czasie odwołać złożone przez siebie oświadczenie lub zmienić osobę umocowaną. Przepisy nie określają kręgu osób, które mogą być upoważnione przez pacjenta.

Zarówno dla świadczeniodawcy, jak i dla pacjenta bardzo istotne są formy/sposoby udostępniania dokumentacji medycznej. Katalog form udostępniania dokumentacji ma charakter zamknięty i jest określony ustawowo. W świetle art. 27 u.p.p. dokumentacja medyczna może być udostępniana: 1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, 2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków, 3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji, 4) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, 5) na informatycznym nośniku danych
(np. płyta CD, DVD).

Po nowelizacji ustawy u.p.p. dodano nowe sposoby (pkt 4, 5) związane z dokumentacją elektroniczną i rozwojem technologii informacyjnych w ochronie zdrowia. Forma udostępnienia dokumentacji powinna zasadniczo wynikać z woli pacjenta. W praktyce sporządza się przede wszystkim kserokopie dokumentacji medycznej.

Zgodnie z § 78 r.d.m. świadczeniodawca powinien udostępnić dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. W przypadku udostępnienia dokumentacji poprzez wydanie oryginału zgodnie z § 79 r.d.m. należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu. W każdym przypadku wymagane jest podanie przyczyny odmowy.

Za udostępnienie dokumentacji medycznej, ale tylko w formie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków, i udostępnienia na informatycznym nośniku danych podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może (ale nie musi) pobierać opłatę. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób wyżej wskazany ustala podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (jego kierownik w regulaminie organizacyjnym), jednakże nie mogą one przekroczyć wysokości kwot ustawowo określonych (kwoty te stanowią maksymalny pułap ceny). Zgodnie z u.p.p. maksymalna wysokość opłaty za:

a. jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 Ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych;

b. jedną stronę kopii dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt. 1;

c. udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych nie może przekraczać 0,0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt. 1.

Poprzednio ustawa nie przewidywała bezpośrednio opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych. W praktyce to kilkadziesiąt groszy.

Reasumując, pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Powyższe prawo pacjenta stanowi korelat obowiązku każdego podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w tym także prywatnych praktyk lekarskich. Dokumentacja medyczna może być udostępniona tylko określonym prawem podmiotom i w określonej prawem formie. Udostępnienie dokumentacji w niektórych formach może mieć charakter odpłatny, ale tylko do określonej przepisami wysokości.

Przypisy:

  1. J. Pieńkos, Słownik łacińsko-polski, Wydawnictwa Prawnicze, Warszawa 1996, s. 133.
  2. Art. 18d, ust. 1 pkt 5 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 2010, nr 96, poz. 620 ze zm.).

Dr adw. Małgorzata Paszkowska

Prawnik i socjolog. Od wielu lat doradca i wykładowca w zakresie prawa i zarządzania w ochronie zdrowia. Adiunkt w Katedrze Prawa WSIiZ w Rzeszowie. Wykładowca na kursach specjalizacyjnych dla lekarzy. Współorganizator kierunku zdrowie publiczne oraz uczelnianego centrum rehabilitacyjno-medycznego REH-MEDIQ. Prowadzi zajęcia ze studentami w szczególności na kierunku administracja i zdrowie publiczne i wykłady na studiach podyplomowych. Opiekun merytoryczny i autorka programów studiów podyplomowych: Zarządzenie podmiotami leczniczymi, Organizacja i zarządzanie w ochronie zdrowia, Usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze (dla pracowników pomocy społecznej)

 

Zaloguj się aby komentować.