logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 34 gości 
Echa protestu lekarzy rodzinnych - Medycyna rodzinna na zakręcie. Zamieszanie w onkologii, czyli plusy i minusy nowej ustawy Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Medycyna rodzinna na zakręcie.
Zamieszanie w onkologii, czyli plusy i minusy nowej ustawy

Początki medycyny rodzinnej w kraju były optymistyczne. Lekarz rodzinny miał leczyć kompleksowo, holistycznie, mówiono, że będzie ukierunkowany na pacjenta i jego rodzinę. Faktycznie wielu wchodzących na rynek świadczeń lekarzy tak postępowało, ale w momencie, kiedy sprowadzono ochronę zdrowia do roli produktu, za którym stoją pieniądze, ten model nie do końca się sprawdza. Holistyczna opieka nad pacjentem nie jest dodatkowo premiowana. Nigdy nie było promocji medycyny rodzinnej i chyba też nigdy systemowo nie było oczekiwania od lekarzy rodzinnych sprawowania modelowej formy opieki nad pacjentem. O problemach i potrzebach lekarzy rodzinnych i onkologów rozmawiam z prezesem PTMR prof. Jarosławem Drobnikiem i dyrektorem DCO we Wrocławiu dr. Adamem Maciejczykiem.

 

 

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Jarosław Drobnik – prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny
Rodzinnej, wykładowca PMWSZ w Opolu

Od niedawna pełni pan funkcję prezesa Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Co jest dla pana największym problemem aktualnie i co się zmienia w 2015 roku? W jakim kierunku zmierza medycyna rodzinna w Polsce?

Od wielu lat działam w zarządzie PTMR i od początku mojej drogi zawodowej jestem związany z medycyną rodzinną, ale patrzę na problemy ochrony zdrowia i podstawowej opieki zdrowotnej poprzez dwie płaszczyzny. To powoduje, że spojrzenie jest nieco szersze i pozwala dostrzec więcej, ponieważ pełniłem funkcję lekarza wojewódzkiego, jestem także specjalistą w zakresie zdrowia publicznego. Byłem też konsultantem wojewódzkim dla woj. lubuskiego w zakresie medycyny rodzinnej i od dłuższego czasu, wraz ze śp. prof. Steciwko, analizowaliśmy poważny kryzys związany z miejscem i rolą lekarza rodzinnego w poz. Ta kwestia narasta od lat. Trzeba zauważyć, że potocznie mówi się o opiece lekarza poz, a nie o lekarzu rodzinnym. Systemowo mówi się o tych sprawach zawsze, określając „lekarz podstawowej opieki zdrowotnej” i ewentualnie w drugim rzędzie wymienia się lekarza rodzinnego, raczej unikając tego sformułowania. Dlaczego? Przez wiele lat nikt nie chciał i nie zdefiniował właściwej funkcji i formuły poz. W początkach lat 90. pojawiła się formuła lekarza rodzinnego. Chcieliśmy czerpać z doświadczeń i wzorców krajów zachodnich, gdzie instytucja lekarza rodzinnego funkcjonuje oczywiście w różnych wymiarach. Chcieliśmy te idee implementować do Polski, ale nigdy nie określiliśmy właściwego kształtu, jak chcielibyśmy to zrobić w Polsce. Był to trochę „hurra optymizm”. Mówiliśmy wszystkim, że lekarz rodzinny będzie leczył kompleksowo, holistycznie, że będzie ukierunkowany na pacjenta i jego rodzinę. Faktycznie wielu lekarzy wchodzących wtedy na rynek świadczeń zdrowotnych tak postępowało, ale w momencie, kiedy sprowadziliśmy ochronę zdrowia do roli produktu, za którym stoją pieniądze, ten model nie do końca się sprawdza. Trzeba powiedzieć, że niekoniecznie opłaca się sprawować holistyczną opiekę nad pacjentem i jego rodziną, bo nie jest to dodatkowo premiowane. Nigdy nie było promocji medycyny rodzinnej i chyba też nigdy systemowo nie było oczekiwania od lekarzy rodzinnych sprawowania modelowej formy opieki nad pacjentem.

Niestety problem narastał. System zaczął promować specjalistyczne lecznictwo zamknięte, a poz był tylko dodatkiem, nikt się tym nie interesował, wszyscy chcieli mieć święty spokój. Powoli ta specjalizacja zaczęła umierać. Obserwujemy coraz mniejsze zainteresowanie tą specjalizacją. Widzimy paradoksy prawne, które wcześniej zgłaszaliśmy z prof. Steciwko konsultantowi krajowemu, prof. Lukasowi i prof. Windokowi, pokazywaliśmy pewne absurdy systemowe i to, że lekarz rodzinny nie jest wyróżniany i odpowiednio nagradzany. Do ubiegłego roku, w starych programach, kilka specjalizacji szczegółowych mogło być realizowanych przez lekarzy medycyny ogólnej, ale nie przez lekarzy rodzinnych. Młody lekarz, wybierając ścieżkę medycyny rodzinnej, właściwie zamyka sobie drogę dalszego rozwoju zawodowego, chyba że chce się tylko realizować w opiece nad pacjentami w poz i tak niedocenianej, ignorowanej. Może otworzyć specjalizację z interny, która pozwoli pracować w poz na takich samych warunkach jak lekarz rodzinny, choć nie jest przygotowany tak kompleksowo do sprawowania opieki nad pacjentem. Może pracować na internie (czego lekarz rodzinny robić nie może. Nie może też jeździć w systemie ratownictwa medycznego, nie może otwierać żadnych specjalizacji szczegółowych. Z kolei starsi medycy, mający tzw. „jedynki” z interny i pediatrii robili specjalizację również z medycyny rodzinnej, chcąc coś dorobić. Natomiast lekarze mający „dwójki” nie widzieli sensu podejmowania pracy w trudnej specjalizacji, mogąc normalnie i dobrze funkcjonować. Chcąc zabezpieczyć poz poprzez lekarzy rodzinnych, trzeba wiedzieć, że brakuje ich w granicach 8 tys. W ostatnich latach tylko pojedyncze osoby otwierały specjalizację w poszczególnych województwach. Natomiast w latach 1996-2001, kiedy specjalizacja była promowana, na kursach było po 100-120 osób. Wtedy kontraktowano pierwsze świadczenia, a niektóre kasy chorych promowały nieznacznie medycynę rodzinną, dając trochę wyższe stawki. Później niestety „rozkręciła się” dyskusja na temat rzekomo zbyt skromnej czy niedbałej opieki pediatrycznej, co było całkiem nieuzasadnione. Przecież większa część lekarzy rodzinnych z wykształcenia była pediatrami.

Dokąd zmierza medycyna rodzinna?

Uważam, że medycyna rodzinna jest na zakręcie. Będziemy musieli zacząć myśleć o szerszej formule poz, chyba że decydenci podejmą dyskusję i określą model podstawowej opieki zdrowotnej, której lekarz rodzinny będzie fundamentem. Przy czym trzeba podjąć trud kształcenia i zrobić okres przejściowy do uzyskiwania tej specjalizacji. Jeśli utrzymywany będzie model równoważności interna – pediatria, to medycyna rodzinna wygaśnie.

Co z pana punktu widzenia wnosi nowelizacja ustawy? Co daje medycynie rodzinnej, a co pacjentom?

Obserwowałem negocjacje i proces legislacyjny, widziałem, jak ignorowane jest stanowisko lekarzy rodzinnych i uważam, że Porozumienie Zielonogórskie miało rację. Minister z jednej strony oznajmił, że zwiększył środki na opiekę rodzinną, ale nie powiedział, że sporo środków zabrał z puli dodatków na opiekę nad szczególnymi grupami pacjentów. Per saldo lekarze rodzinni w całości jeśli nie tracą, to na pewno nie zyskują. Jest jeszcze jeden problem – brak kontroli nad całością pracy medycyny rodzinnej i jej powiązaniami z całym systemem. To pokazuje, że ustawa jest niedopracowana. Jednocześnie usiłowano nam wrzucić, nie uwzględniając kosztów, olbrzymią ilość badań w ramach pakietu onkologicznego. Jednocześnie mamy ponosić konsekwencje za trafność rozpoznań. Mam pytanie do specjalistów z zakresu zdrowia publicznego. Co się zmieniło po 1 stycznia w onkologii? Czy mamy więcej onkologów lub ośrodków onkologicznych? Czy mamy nagle więcej tomografów, rezonansów, sprzętu do scyntygrafii? Nie mamy. Zatem program polegał na tym, że wysyłano pacjenta do onkologa, a chory musiał czekać ze względu na limity. Nagle trzeba uruchamiać cały system legislacyjny po to, aby pacjent był niejako nielimitowany? Jak lekarz rodzinny miał bez wykonania badań u pacjenta stwierdzić chorobę nowotworową? To jest wylewanie dziecka z kąpielą. Poza tym skoro tak została wyróżniona grupa onkologiczna, powinno się za chwilę uruchomić pakiet geriatryczny czy ortopedyczny…

Absurdów jest dużo, ale brutalnie rzecz ujmując, pacjent onkologiczny jest najbardziej medialny, a jego chorobę widać, innych może nie tak bardzo. Tylko czy do tego trzeba dobudowywać całą filozofię związaną z pacjentem onkologicznym? Czy nie należy po prostu dać odpowiednich narzędzi podmiotom, które są już w systemie? Tu kluczową rolę odgrywa lekarz rodzinny, ponieważ może skierować na badania.

Nowelizacja ustawy daje pacjentowi większe poczucie bezpieczeństwa tylko dlatego, że teraz mówi się chorym, że będą mieli lepiej. Czy tak naprawdę będzie, to się okaże. Oczywiście ścieżka onkologiczna jest słuszna i ma rację bytu. Byłem niedawno w dwóch szpitalach powiatowych, które mają podpisaną umowę w ramach pakietu onkologicznego do diagnostyki, nie mając sprzętu do badań specjalistycznych. Pytam, według jakich zasad podpisuje się te umowy? Nowelizacja ustawy nie przynosi lekarzom żadnych zmian czy pozytywnych działań poza dodatkowymi obowiązkami, większą pracą i obciążeniami finansowymi dla poz.

O co będziecie walczyć? Co przed wami?

Dobrze, że uruchomiono element oceny tego programu. Myślę, że dyskusja o jego sensowności jeszcze przed nami. Może się okazać, że nowy program zupełnie się nie sprawdzi przez finanse, ponieważ nikt nie policzył całości tych kosztów. Cała dyskusja pana ministra na temat ilości pieniędzy w systemie jest wielką demagogią i bełkotem intelektualnym. Minister mówi o ogromnych sumach na ochronę zdrowia, nie wspominając o realnej sile nabywczej polskiej składki zdrowotnej, która jest jedną z najniższych w Europie.

Poza tym Ministerstwo Zdrowia nie ma zwyczaju komunikować się w kwestiach merytorycznych ze środowiskiem lekarzy. Jest wiele pozornych działań. Na wiele rzeczy zwracaliśmy uwagę od połowy roku. Pan minister „pochylał się z troską nad problemem”, przyjmował do wiadomości, po czym nic z tego nie wynikało. Aby mogło wynikać, po drugiej stronie musi być partner, który rozumie system. Pan minister dawno przestał być praktykującym lekarzem i zapomniał, na czym ten zawód polega. Jego otoczenie też nie rozumie systemu. Sądzę, że wbrew pozorom dyskusja na temat zmian jest przed nami!

Lekarze rodzinni ostatnio zaliczani są do przedsiębiorców. Czy to sprawiedliwe?

To najbardziej podły zarzut. Kto nam kazał być przedsiębiorcami i kto doprowadził do prywatyzacji prawie całej podstawowej opieki zdrowotnej? Dużą niesprawiedliwością jest też stwierdzenie, że lekarzem poz może zostać internista lub pediatra. Przecież żaden z nich nie zbada pacjenta kompleksowo i nie zna jego sytuacji, problemów i schorzeń. Nie zajmą się problemami skórnymi, nie zajrzą do ucha, nie zainteresują się rodziną. To powoduje, że wracamy do systemu opieki specjalistycznej. Zatem jeśli nie rozwiniemy i nie wrócimy do instytucji lekarza rodzinnego, który będzie tą „bramką” dla dalszej terapii, wrócimy do lat 80. i zintegrowanego systemu opieki zdrowotnej, zorientowanego na chorobę, a nie na pacjenta. To bardzo drogi system opieki zdrowotnej. Może lepiej zmienić sposób finansowania i płacić za to, co robi faktycznie lekarz rodzinny, co może zrobić sam, nie wysyłając pacjenta do specjalisty. Ta droga jest tańsza i sprawdza się w innych krajach.

Dr n. med. Adam Maciejczyk, dyrektor Dolnośląskiego Centrum Onkologii

Co nowa ustawa przyniosła lekarzom i pacjentom?

Nowa ustawa wprowadziła przede wszystkim dużo zamieszania w procesie rozliczania świadczeń onkologicznych, ale dała nadzieję pacjentom na przyspieszenie realizacji procedur diagnostycznych i terapeutycznych. Poza nadzieją na razie jednak niewiele widać, a przecież musi to być realna, faktyczna pomoc. Sytuacja jest bardzo dynamiczna, ciągle się czegoś nowego dowiadujemy, aczkolwiek wciąż nie mamy pełnej informacji, nie wiemy do końca, jak będą rozliczane pakiety onkologiczne. System informatyczny, który obsługuje pakiet nie jest jeszcze w pełni gotowy, jest w nim szereg błędów. Nie mam pewności, czy będę mógł coś więcej powiedzieć nawet za dwa miesiące. Wiem natomiast, że istnieje duże ryzyko, że odbije się to niekorzystnie, a nawet bardzo niekorzystnie na finansach naszego szpitala. Mamy zamieszanie, ale muszę też podkreślić, że pracownicy szpitala są bardzo zmobilizowani do wzmożonego działania w celu właściwego wdrożenia pakietu onkologicznego.

Co zmieniło się od momentu, kiedy przejął pan zarządzanie placówką?
Czy konflikt wygasł?

Konfliktu nie ma. Wszyscy pracują tak, jak pracowali wcześniej. Organizujemy ścisłą współpracę w zakresie koordynacji procesów terapeutycznych na poszczególnych oddziałach. Aktualnie przeprowadzamy reorganizację pracy na oddziałach chirurgicznych. Planujemy rozbudowę chirurgii i czekamy na decyzję zarządu Urzędu Marszałkowskiego o lokalizacji nowego szpitala. Jak najszybciej musimy podjąć niezbędne aktywności w lokalizacji, która zostanie wskazana, jako miejsce tworzenia nowego centrum onkologii. Decyzja ta ma zapaść do końca stycznia.

Czy ma pan koncepcję rozwoju placówki, plany na najbliższą przyszłość?

Tak. Aktualnie uzupełniamy wyposażenie radioterapii, aby przyspieszyć realizację procedur terapeutycznych. Kupujemy kolejny nowoczesny akcelerator, modernizujemy system zarządzania radioterapią. Poza tym planujemy otwarcie filii radioterapii w Jeleniej Górze. Sprawa jest na etapie przygotowywania projektu.

Planujemy bardzo intensywny rozwój chirurgii i czekamy na decyzję w sprawie budowy w nowej lokalizacji lub rozbudowy w dotychczasowym miejscu. Planujemy też modernizację sprzętu radiologicznego, co również przyspieszy realizację procedur diagnostycznych. Zatrudniliśmy dodatkowych chirurgów i zwiększamy zatrudnienie internistów. Staramy się wszystko reorganizować tak, aby skorzystał na tym pacjent. Kluczowym czynnikiem, który narzuciła ustawa jest czas i każda z decyzji, które opisałem przyspiesza realizację jakiejś procedury.

Co jest dla pana największym problemem w pracy?

Ciasnota tego szpitala, który dawno powinien być w innym miejscu. Potrzebna nam jest przestrzeń, aby pacjenci mogli się swobodnie przemieszczać po korytarzach. Największym problemem jest nasza infrastruktura i to, że pacjent w ciasnych pomieszczeniach musi długo czekać na spotkanie z lekarzem. Chciałbym otworzyć kolejne gabinety, niezbędne przy wdrażaniu pakietu, ze szczególnym uwzględnieniem organizacji konsyliów. Wiemy już, że przed rozpoczęciem leczenia niezbędne jest spotkanie kilku specjalistów w jednym czasie i miejscu. Wymaga to odpowiednich warunków lokalowych, co wiąże się niestety z dodatkowymi kosztami.

Mimo wszystkich przeciwności zdecydował się pan objąć tę funkcję. Czy miał pan wątpliwości?

Zawsze są wątpliwości, oczywiście, że je miałem i będę miał. Uważam jednak, że w obecnej sytuacji tylko osoba, który ma wiedzę z zakresu onkologii jest w stanie szybko i sprawnie podjąć decyzje niezbędne do właściwej reorganizacji pracy naszego szpitala. W sprawach ekonomiczno-finansowych zawsze można mieć doradców lub zatrudnić kogoś z takim wykształceniem i doświadczeniem. Wszyscy na pewno są świadomi, że do zarządzania tak dużą jednostką potrzebny jest cały zespół specjalistów z różnych dziedzin.

Co według pana można zmienić lub ulepszyć w nowej ustawie?

Przede wszystkim ustawa powinna pozwolić na leczenie w ramach pakietu również pacjentów wymagających terapii paliatywnej, a obecnie są oni z tego procesu wyłączeni. Nie wiem dlaczego, nie znam żadnego uzasadnienia tego faktu. Po drugie uważam, że inaczej powinien być konstruowany kontrakt szpitali onkologicznych z NFZ w zakresie konkretnych usług onkologicznych. Powinna być większa część kontraktu przeznaczona na świadczenia poza pakietem, bo restrykcyjne kryteria włączenia pacjenta do pakietu mogą spowodować, że ci chorzy, którzy ich nie spełnią, pozbawieni będą szansy leczenia. Jeśli te dwie sprawy będą załatwione, to wdrożenie pakietu onkologicznego poprawi sytuację pacjentów onkologicznych. W przeciwnym razie istnieje duże ryzyko, że ustawa będzie porażką.

Rozmawiała Magdalena Orlicz-Benedycka

 

Zaloguj się aby komentować.