logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 89 gości 
20 lat po reformie… Drukuj
Ocena użytkowników: / 3
SłabyŚwietny 

20 lat po reformie…

Artykuł dedykuję śp. prof. Andrzejowi Steciwce – pomysłodawcy tego tematu. Była to Jego ostatnia wypowiedź dla prasy.

Komercyjne myślenie w ochronie zdrowia staje się koniecznością, a dobrym rozwiązaniem wydaje się być system mieszany, gdzie prywatną służbę zdrowia uzupełnia państwo – twierdzi Wesley Smith, jeden z najwybitniejszych amerykańskich ekspertów zajmujących się problemami systemów opieki zdrowotnej. Mija 20 lat od wprowadzenia reformy w ochronie zdrowia w Polsce. Bilans strat i zysków nie wypadł na zero. Różne punkty widzenia, różne przemyślenia… Jedno jest pewne – potrzebę zmian systemowych dostrzegają wszyscy.

 

20 lat temu ówczesny minister zdrowia dr Władysław Sidorowicz mówił w wywiadzie o sytuacji kryzysowej, odpłatnych procedurach, braku pieniędzy i konieczności debaty. Wynika z tego, że do dziś nie zrealizowano postulatów środowiska lekarskiego dopominającego się o zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia do min. 6% PKB. Cierpią na tym pacjenci i lekarze.

 

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko – śp. kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej UM we Wrocławiu

„Jak uzdrowić system? Musimy wycofać się z prowizorek, zmienić przepisy prawne i rozporządzenia wykonawcze do niektórych ustaw, wprowadzić państwowe, ale też prywatne Kasy Chorych, przyjąć strategię na wiele lat podzieloną na etapy realizacji”. śp. prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko (Zdjęcie z archiwum „Medium”)Problemy istniały, zostały dokładnie omówione, przedyskutowano co poprawić. To w gestii ówczesnego rządu leżało przyjęcie założeń reformy i rozpoczęcie etapowej ich realizacji. Nasze działania ograniczyły się tymczasem w głównej mierze do apeli, dyskusji. Nie podjęto przemyślanych rozwiązań. Brak konsekwentnego działania spowodował, że sytuacja zamiast się poprawić, uległa pogorszeniu. Nie do pomyślenia przed rokiem 1999 było limitowanie usług (czyt. limitowanie chorób, planowanie chorób) i w ślad za tym ograniczenia w finansowaniu. Dawniej przyjmowaliśmy wszystkich, udzielaliśmy świadczeń zdrowotnych, nie patrząc na to, czy ubezpieczony czy nieubezpieczony. Najważniejsze było ludzkie życie i zdrowie.

Jerzy Łużniak – wicemarszałek województwa dolnośląskiego

Słowa ówczesnego ministra zdrowia dr. Sidorowicza były prawdziwe, nie można ich jednak odnieść wprost do problemów, z którymi mamy do czynienia obecnie. Tamta wypowiedź dotyczyła innych realiów i odnosiła się do systemu ochrony zdrowia odziedziczonego po poprzednim ustroju politycznym. Ówczesna transformacja gospodarcza obnażyła wszystkie słabe strony systemu ochrony zdrowia. Niedoinwestowana, a w wielu przypadkach zdekapitalizowana infrastruktura, mnogość podmiotów finansowanych z budżetu i przestarzała aparatura diagnostyczna powodowały, że przy pozornej nieograniczonej dostępności usług, nie spełniały one oczekiwań pacjentów i pracowników ochrony zdrowia. Wprowadzone w 1999 roku dwie reformy: administracyjna i o świadczeniach zdrowotnych (utworzenie Kas Chorych) miały fundamentalne znaczenie dla obecnie funkcjonującego systemu.

Dr Wiktor Wolfson – przewodniczący Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska

„Trzeba wprowadzić konkurencję na rynku ubezpieczycieli. Bez dodatkowych ubezpieczeń nie dojdzie do zasadniczych zmian. Odciążony dzięki temu NFZ będzie mógł przeznaczyć więcej środków na refundację kosztów leczenia mniej zamożnych”. dr Wiktor Wolfson (Zdjęcie z archiwum autora)Fundamentalne znaczenie, bo dotyczy wszystkich świadczeniodawców, ma niedoszacowanie procedur medycznych. Przyczyną tego stanu rzeczy jest brak rzetelnego obliczenia kosztów świadczeń. To stąd biorą się gigantyczne długi szpitali, brak dostępu do niektórych specjalności, wieloletnie kolejki do specjalistów. Korzystną zmianą po reformie było umożliwienie prywatyzacji POZ w oparciu o praktyki lekarzy rodzinnych, lekarzy chorób wewnętrznych i pediatrów, finansowanej wg tzw. systemu kapitacyjnego. Zarówno POZ, jak i działające w jej ramach praktyki lekarzy rodzinnych, to dziedziny, które najszybciej się sprywatyzowały dzięki prostym zasadom kontraktowania i finansowania dającej szanse stabilnego rozwoju. Nie bez znaczenia jest udział w procesie modernizacji ambulatoryjnej opieki medycznej organizacji pracodawców opieki zdrowotnej i lekarzy rodzinnych, którzy starają się skutecznie współdecydować o warunkach organizacji i funkcjonowania tego segmentu leczenia. W zapowiadanych w czasie transformacji zmianach w organizacji i finansowaniu opieki zdrowotnej podkreślano konieczność policzenia kosztów systemu i wprowadzenie w życie zasady kierowania pieniędzy „za pacjentem”. Jak wiadomo nie zrealizowano tych zamierzeń. POZ to jedyny segment opieki medycznej, w którym wyboru dokonuje pacjent. W szpitalu i AOS pieniądze przekazywane są na podstawie konkursu ofert i stanowią one promesę na sfinansowanie kontraktu. Pacjent nie ma tu wielkiego wyboru, a w najlepszych placówkach staje się kłopotem, bo generuje nadwykonania. Takie podejście eliminuje racjonalne kryteria wyboru, nie motywuje do poprawy jakości i kultury udzielanych świadczeń, kreuje wreszcie sztuczny popyt, bo jeśli wysoki kontrakt był dziełem szczęśliwego zbiegu okoliczności to należy go zrealizować choćby dla poprawienia płynności finansowej firmy. Zabieganie o pacjenta zastąpione zostało walką w konkursie ofert o pieniądze. Przewodniczę związkowi od 8 lat, organizowałem też przychodnię POZ i specjalistyczną. Od początku największym problemem jest niestabilność systemu, niepewność uzyskania kontraktu, jego przeregulowanie i niedofinansowanie. Przed 20 laty autorzy reformy zakładali 11% PKB proporcjonalnie do średniej europejskiej jako niezbędny poziom finansowania opieki zdrowotnej. Obecnie nie osiągnęliśmy połowy tej kwoty. Gdyby nie POZ z gęstą siecią praktyk w całym kraju ten system już dawno stałby się niewydolny.

Czy słuszna i sensowna jest propozycja ministra, aby prowadzić lokalną politykę zdrowotną? Uaktywnić bardziej lekarzy POZ?

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko

Uważam, że prezentowany przez ministra zdrowia pogląd jest bezsensowny. Główne zadanie szefa resortu to zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych w skali całego kraju. Natomiast polityka zdrowotna jest prowadzona na dziś i teraz, a powinna dotyczyć rozwoju ochrony zdrowia w skali przynajmniej 15-20 lat. Do realizacji określonych celów minister powinien wykorzystywać lokalną politykę zdrowotną prowadzoną i finansowaną przez samorządy lokalne do urzędów marszałkowskich włącznie. U lekarzy rodzinnych i lekarzy POZ trzeba wprowadzić płacenie za podopiecznego w ramach kontraktu 30% per capita i 70%. for service, bo to motywuje do działania. Równie istotnym jest fakt egzekwowania realizacji kompetencji lekarzy rodzinnych i lekarzy POZ.

Jerzy Łużniak

„Reorganizacji NFZ powinno towarzyszyć wprowadzenie mechanizmów zabezpieczających interes pacjentów. W tym kontekście niezbędnym jest formalne ustanowienie instytucji – organizatora opieki zdrowotnej biorącej udział w procesie planowania zakupu i kontraktowania usług zdrowotnych”. Jerzy Łużniak (Zdjęcie z archiwum Urzędu Marszałkowskiego we Wrocławiu)Jest to słuszne rozwiązanie, niestety jego realizacja nie została rzetelnie przeprowadzona. Wyróżnić można dwa obszary, w których obowiązujące rozwiązania się nie sprawdzają. Po pierwsze – kompetencje i zależności pomiędzy poszczególnymi szczeblami samorządów. Po drugie – brak regulatora rynku usług zdrowotnych posiadającego realną władzę i kompetencje pozwalające na gromadzenie i analizę potrzeb zdrowotnych mieszkańców regionów, w oparciu o które realizowana byłaby polityka zdrowotna. Przez to samorządowe jednostki ochrony zdrowia, zamiast współpracować ze sobą na płaszczyźnie optymalizacji jakości udzielanych świadczeń, adekwatnie do potrzeb pacjenta, konkurują ze sobą o kontrakty z NFZ. W naszej ocenie ta sytuacja wymaga pilnej zmiany i będziemy czynili starania, aby zapisy o kompetencji regulatora znalazły się w zapowiadanej Ustawie o zdrowiu publicznym lub nowelizacji Ustawy o działalności leczniczej.

Współpraca lekarzy rodzinnych z pacjentami przewlekle chorymi lekarstwem na kolejki do specjalistów? Co z finansowaniem?

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko

Musi istnieć bardzo ścisła współpraca pomiędzy lekarzami rodzinnymi, specjalistami oraz z oddziałami szpitalnymi, klinicznymi i innymi ośrodkami ochrony zdrowia i pomocy społecznej. Kolejki do specjalistów powinny zniknąć bardzo wyraźnie w przypadku realizacji przez POZ wszystkich kompetencji lekarza rodzinnego przy założeniu, że wzrośnie stawka za podopiecznego POZ, co najmniej o 60-80%, a w skali kraju powstanie ok. 18 tys. praktyk lekarzy rodzinnych. Trzeba umiejętnie i konsekwentnie realizować politykę zdrowotną, egzekwując od wszystkich realizacji zapisów, jakie zawarte są w kontraktach z NFZ.

A co z premiowaniem świadczeniodawców gwarantujących pacjentowi kompleksową opiekę (propozycja MZ)?

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko

To skuteczne i motywacyjne działanie. Zawsze podkreślałem, że finansowe premiowanie najlepiej wyposażonych praktyk lekarzy rodzinnych, oddziałów szpitalnych stanowi zachętę dla innych. Im więcej usług medycznych, im większa liczba leczonych pacjentów, im wyższa jakość świadczonych usług tym wyższe zarobki dla pracowników i dochody dla jednostki. Dziś jest odwrotnie. Muszą powstać standardy diagnostyki i leczenia rożnych chorób zaakceptowane przez MZ. Nie zrealizowanie tych założeń wiąże się z problemami we właściwym funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia w Polsce. Wszystkie te rozwiązania funkcjonują od lat w wielu krajach UE. Mają mankamenty, ale należałoby je ulepszyć. Jedynie 11% PKB jest w stanie zabezpieczyć właściwe funkcjonowanie ochrony zdrowia w Polsce. POZ w całości będzie oparty o praktyki lekarza rodzinnego sprawujące całodobową opiekę nad swoimi podopiecznymi.

Dr Wiktor Wolfson

W przypadku premiowania za jakość, kompleksowość arbitrem powinien być pacjent, któremu nie wolno odbierać prawa wyboru, gdzie chce się leczyć. To jest raczej pomysł urzędników na dofinansowanie niektórych zadłużonych szpitali, potwierdzający jedynie fakt nierównego traktowania podmiotów. W większości krajów europejskich pieniądze idą za pacjentem. Jeśli chcemy się pozbywać patologii systemu pacjent musi wybierać i współdecydować. Teraz decyduje urzędnik na podstawie konkursu ofert i negocjacji. Premiowanie jednych a eliminowanie innych to jedna z patologii systemu. W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej stworzono system rankingowania ofert. Lekarzy po I stopniu specjalizacji, których pani minister Kopacz uznała za specjalistów, wypchnięto z AOS przez to, że decyzją prezesa NFZ powodują zaniżenie rankingu poradni. Świadczeniodawcy, którzy zgłosili takich lekarzy, ryzykowali wypadnięciem z konkursu, a ci którzy ich zatrudniają, nie zgłosiwszy, ryzykują utratą kontraktu. To bezsensowna, rabunkowa gospodarka.

Jerzy Łużniak

Trudno jest nam się zgodzić z prezentowaną obecnie przez NFZ definicją kompleksowości, którą można przedstawić w następujący sposób: kontraktujemy pojedynczą specjalność i pacjenta sprowadzamy do jednego problemu zdrowotnego z danej specjalności – pacjent zostaje zbadany – o ile posiada inną dokumentację medyczną zostaje ona oceniona – wydaje się dodatkowe skierowania na diagnostykę lub do specjalisty z innej dziedziny i dopiero to daje podstawy do postawienia ostatecznego rozpoznania. Usługa ta uznawana jest przez NFZ za kompleksową, ale dla pacjenta sprowadzonego do przedmiotu z problemem zdrowotnym oznacza to konieczność ustawienia się w kolejce do badań diagnostycznych lub innego specjalisty, a następnie ponownie do pierwszej poradni. Uważamy, że tak pojęta kompleksowość w żaden sposób nie reprezentuje interesu chorego. W naszym rozumieniu pojęcie „kompleksowości świadczenia” dla pacjenta to możliwość uzyskania pełnej wiedzy o stanie zdrowia możliwie w jednym miejscu i najkrótszym czasie, czego obecny system kontraktowania nie zapewnia. W naszej ocenie kompleksowość mogą zapewnić świadczeniodawcy oferujący możliwie szeroki wachlarz specjalności i dysponujący odpowiednim zapleczem diagnostycznym. Takich jednostek będzie mniej, ale zapewnią oni faktyczną kompleksową dostępność.

Uzdrowić sytuację… Od czego zacząć?

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko

Od najprostszych, spokojnych i szczególnie konsekwentnie prowadzonych etapów reformy, której założenia i program zostały opracowane przez ministra śp. Jacka Żochowskiego. Wycofać się z prowizorek, uzdrowić przepisy prawne i rozporządzenia wykonawcze do niektórych ustaw, wprowadzić państwowe, ale też prywatne Kasy Chorych, przyjąć strategię na wiele lat podzieloną na etapy realizacji, która wdroży właściwe realizowanie reformy służby zdrowia w naszym kraju.

Dr Wiktor Wolfson

Należy zacząć od: oszacowania prawdziwych kosztów świadczeń medycznych, opracowania standardów medycznych, indywidualnych kart chipowych, informatyzacji procesu leczenia i raportowania. Ponadto trzeba zwiększyć kompetencje lekarzom POZ, konsekwentnie przekazywać uprawnienia z najdroższego poziomu leczenia szpitalnego do tańszego poziomu oddziałów dziennych, oddziałów 1 dnia i do AOS. Decentralizacja NFZ niewiele zmieni. Jeśli kompetencje zostaną przekazane funduszom wojewódzkim to dobrze. Jednak najważniejsze, aby wprowadzić konkurencję na rynku ubezpieczycieli. Bez dodatkowych ubezpieczeń nie dojdzie do zasadniczych zmian. Odciążony dzięki temu NFZ będzie mógł przeznaczyć więcej środków na refundację kosztów leczenia mniej zamożnych. Obraz opieki zdrowotnej w kraju może też pozytywnie zmienić przyznanie dodatkowego budżetu POZ na finansowanie konsultacji specjalistycznych i bliższą współpracę między lekarzem POZ a specjalistą, zwłaszcza kiedy potrzebna jest szybka konsultacja. To pozwoliłoby na usprawnienie procesu diagnostycznego i leczenia pacjentów. W naszym regionie testowano system, w którym lekarze POZ i rodzinni dysponowali pieniędzmi na opiekę specjalistyczną. Kiedy potrzebowali konsultacji, kierowali pacjenta do specjalisty i sami za to płacili. Lekarz POZ powinien móc wykonywać drobne świadczenia specjalistyczne, które byłyby opłacane w dodatkowym rozliczeniu.

Jerzy Łużniak

Ustanowienie oddzielnej instytucji finansującej świadczenie usług zdrowotnych jest bardzo istotne z punktu widzenia aktualnych problemów występujących w systemie. Z jednej strony odpolityczniono wysokość środków finansowych przeznaczanych na realizację udzielanych świadczeń, wiążąc składkę zdrowotną z dochodami obywateli. Z drugiej strony jednak dochody NFZ związane zostały z zamożnością społeczeństwa i stały się podatne na wahania gospodarcze – z taką sytuacją mamy do czynienia obecnie. Wydaje nam się, że podczas aktualnych prac nad reorganizacją NFZ trzeba wprowadzić mechanizmy zabezpieczające interes pacjentów, np. poprzez możliwość zaciągania kredytów. W tym kontekście niezbędnym jest formalne ustanowienie wspomnianej już wcześniej instytucji organizatora opieki zdrowotnej, biorącej udział w procesie planowania zakupu i kontraktowania usług zdrowotnych. Gdyby takie mechanizmy istniały, wielu problemów, z którymi obecnie borykają się pacjenci i NFZ, można by uniknąć lub je złagodzić.

Magdalena Orlicz-Benedycka

 

Zaloguj się aby komentować.