logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 65 gości 
Kto ma stwierdzić zgon: przepisy a realia - Chaos organizacyjno-prawny w stwierdzaniu zgonów. Potrzebne zmiany Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Ustawa z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych, która wciąż obowiązuje, nie spełnia swojej funkcji. Jej przepisy i rozporządzenia wykonawcze generują szereg problemów. Są przestarzałe, niejednolite i niejasne, rozbieżne lub sprzeczne. Nie przystają do obecnych realiów, również z punktu widzenia lekarskiego. – Taki stan rzeczy jest przyczyną aktualnych problemów – przyznają lekarze i urzędnicy w wywiadzie przeprowadzonym przez Magdalenę Orlicz-Benedycką.

Chaos organizacyjno-prawny w stwierdzaniu zgonów. Potrzebne zmiany

Po 1989 r. żaden z kolejnych ministrów zdrowia nie podjął wysiłku, by prawo uporządkować, ujednolicić i dostosować do współczesności. Mamy do czynienia z chaosem organizacyjnym i prawnym, nierzadko prowadzącym do dramatycznych sytuacji. Pierwszym z rozmówców jest lek. Jacek Krajewski, prezes zarządu Federacji Porozumienie Zielonogórskie.

LEK. JACEK KRAJEWSKI Jest absolwentem Akademii Medycznejwe Wrocławiu. Od 1998 r. prowadzi w Udaninie praktykę lekarza rodzinnego. Prezes Dolnośląskiego Związku Lekarzy Rodzinnych-Pracodawców. Jest jednym z założycieli Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie. Od 2003 roku działa we władzach Federacji, a od 2010 roku pełni funkcję prezesa FPZ. (Fot. z archiwum J.K.)Magdalena Orlicz-Benedycka: Panie Doktorze, czy Ministerstwo Zdrowia przygotowuje zmianę w przepisach odnośnie do stwierdzania zgonów?

Lek. Jacek Krajewski: W zasadzie nie mamy oficjalnego potwierdzenia na temat ministerialnych prac nad nową ustawą obejmującą wszelkie procedury dotyczące zgonów. Są to kwestie, o których zawsze myślimy z pewną atencją, a jednak ten temat jest wciąż w przepisach nieuregulowany. Mamy ustawę z lat 50. ubiegłego wieku. A przecież zmieniła się nomenklatura, realia, w jakich żyjemy. Tymczasem stwierdzenie zgonu nie jest świadczeniem zdrowotnym, nie jest regulowane kontraktem z NFZ. W przypadku zgonu poza lecznictwem zamkniętym, zgon stwierdza lekarz POZ leczący pacjenta w ciągu ostatnich 30 dni. Umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia reguluje godziny pracy placówek podstawowej opieki zdrowotnej pomiędzy 8.00-18.00, od poniedziałku do piątku. Poza tymi godzinami, w weekend i święta, zgon może stwierdzić lekarz pogotowia lub nocnej pomocy lekarskiej.

Natomiast problemem i nieuregulowaną kwestią jest np. zgon uliczny, nagły, czy też zgon człowieka, którego nie można zidentyfikować, kogoś z innego miasta, o kim nic nie wiemy. Przyjeżdża pogotowie z ratownikami medycznymi, którzy nie mogą stwierdzić zgonu ani wypełnić karty. Nasze prawo każe czekać na lekarza. Mimo że to jest margines zgonów, takie sytuacje zdarzają się dość często. Kiedy lekarz pogotowia stwierdzi zgon, wypisze zaświadczenie o zgonie? Kto ma wypełnić kartę zgonu?

M.O.-B.: I tu dotykamy najważniejszej sprawy – osobistego stwierdzenia zgonu...

J.K.: Obecnie poprzez nieprecyzyjne przepisy dochodzi do problematycznych sytuacji, kiedy kto inny pisze zaświadczenie o stwierdzeniu zgonu, a kto inny wypisuje kartę zgonu. Te dwie czynności w obecnie istniejących uwarunkowaniach, w takich nieuregulowanych sytuacjach są wykonywane najczęściej przez dwóch lekarzy. Wystawienie karty zgonu na podstawie samego zaświadczenia o stwierdzeniu zgonu (na podstawie oględzin zwłok, dokonanych przez innego lekarza) z punktu widzenia prawa jest mocno wątpliwe. Jeżeli nawet lekarz leczący zmarłego w innym mieście ma wypisać kartę zgonu na podstawie dokumentacji medycznej, nie przyjedzie na miejsce, gdzie zmarł pacjent, tylko dysponuje samym zaświadczeniem o zgonie, wystawionym przez kogoś innego.

M.O.-B.: Taka sytuacja jest niepewna prawnie…

J.K.: Tak. Może wystąpić szereg hipotetycznych przypadków, które spowodują roszczenia rodzin i perturbacje prawne. Przepisy muszą jasno określać, kto ma wypisać kartę zgonu. Chodzi o usankcjonowaną prawnie procedurę w każdym przypadku takiego zgonu. Do tego powinien zostać specjalnie wyznaczony człowiek, a nawet instytucja zajmująca się prowadzeniem całej procedury w przypadku zgonów nagłych czy ulicznych. Myślę tu o sprowadzeniu całej dokumentacji medycznej od lekarza leczącego pacjenta. Lekarz normalnie pracujący w POZ czy w pogotowiu nie ma czasu na tę procedurę, ponieważ musi zająć się swoimi obowiązkami związanymi z pacjentami i ich leczeniem.

M.O.-B.: Jako organizacja Porozumienie Zielonogórskie postulowali Państwo zmiany w ustawie już dawno…

J.K.: I nie było odpowiedzi ze strony Ministerstwa Zdrowia, choć zapewniano nas, że podejmą pracę. Niczego nie zrobiono. Zbierały się ponoć odpowiednie zespoły eksperckie, ale bez widocznego rezultatu. W efekcie przestaliśmy w kilku województwach wypisywać karty zgonu pacjentom, którzy nie byli leczeni przez nas w ciągu ostatnich 30 dni i którzy odeszli w naturalny sposób. Nie obyło się bez wielu awantur, jako że wszystko spadło na pogotowie. Pogotowie wystawiało zaświadczenie, z tym zaświadczeniem przychodzili krewni zmarłego, a my odsyłaliśmy ich do tego, kto zaświadczenie wystawił. My wystawiamy karty zgonu tym pacjentom, których znamy. Resztą zajmuje się pogotowie i tam decydują, jaką procedurę zastosować.

M.O.-B.: Czy współpracują Państwo z samorządami?

J.K.: Tak. Pisaliśmy do starostów powiatowych, aby wzięli sprawę w swoje ręce, by powołali koronerów. Starostowie odpowiadali różnie… i problem istnieje nadal. W Polsce funkcjonuje obecnie kilku koronerów opłacanych z kasy starostwa. Samorządowcy, których pośrednio zobowiązuje do rozwiązania tego problemu stara regulacja prawna, często powołują się na to, że to rząd powinien stworzyć odpowiednie przepisy. Są jednak pozytywne przykłady, jak starostowie, doceniając wagę problemu, nie oglądają się na władzę centralną i powołują funkcję koronera na swoim terenie: na tym stanowisku zatrudniają lekarzy.

Według nas to sprawa samorządu powiatowego. Cały problem dotyka wielu miejsc i instytucji, dlatego pilnie wymaga regulacji prawnej. My lekarze POZ nie mamy czasu na procedury administracyjne w wypadku zgonów pacjentów, których nie leczyliśmy w ciągu ostatnich 30 dni. Do stwierdzania takich zgonów i wystawiania karty powinien być wyznaczony jeden człowiek. Koronerów powinno finansować starostwo, w ramach specjalnie przeznaczonych na to środków. Powinno się ustalić subwencje rządowe na takie procedury.

M.O.-B.: Czy instytucja koronera sprawdzi się w Polsce?

J.K.: Ona przede wszystkim pomoże rodzinom zmarłych, „uspokoi” system opieki zdrowotnej, bo cała procedura będzie załatwiana przez jedną, kompetentną osobę. Jedna osoba powinna być odpowiedzialna za wypisanie karty zgonu i określenie przyczyny zgonu. Natomiast w naszej rzeczywistości robią to często dwie różne osoby. W przypadku pomyłki czy komplikacji odpowiedzialność ponoszą dwie osoby. Mamy do czynienia z chaosem organizacyjnym i prawnym, nierzadko prowadzącym do dramatycznych sytuacji.

LEK. ARKADIUSZ KAWKA Absolwent AM we Wrocławiu (1991), specjalista II st. chirurgii ogólnej i specjalista medycyny ratunkowej. Absolwent AE we Wrocławiu, specjalność zarządzanie w służbie zdrowia – ubezpieczenia społeczne. Dyrektor Szpitala Powiatowego w Bogatyni (1999-2000), ordynator Szpitalnego Oddziału Ratunkowego SPZOZ Zgorzelec i tamże zastępca dyrektora ds. lecznictwa (2004-2017). P.o. dyrektora Pogotowia Ratunkowego w Jeleniej Górze (2017-2018), a obecnie zastępca dyrektora ds. medycznych. Zastępca Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Dolnośląskiej Izby Lekarskiej (od 2013 r. do dziś). (ot. z archiwum A.K.)Lek. Arkadiusz Kawka, zastępca dyrektora ds. medycznych Pogotowia Ratunkowego w Jeleniej Górze

Magdalena Orlicz-Benedycka: Jak procedura wygląda z perspektywy lekarza pogotowia?

Arkadiusz Kawka: Pogotowie często wzywane jest do wypadków, gdzie akcja ratunkowa niejednokrotnie kończy się niepowodzeniem. Dobrze, jeśli podczas akcji jest lekarz upoważniony do stwierdzenia zgonu. Nie w każdej karetce jest lekarz. Kiedy go nie ma, to mamy problem. Rodziny dzwonią na numer ratunkowy, aby przyjechał lekarz i stwierdził zgon. Ponadto dysponent zabrania używać zespołów ratownictwa medycznego do innych celów niż ratowanie zdrowia i życia, a przecież zmarły już nie potrzebuje karetki, która może być potrzebna gdzie indziej.

M.O.-B.: Co jest dla Państwa największym kłopotem?

A.K.: Fakt, że lekarz zobowiązany jest nie tylko do stwierdzenia zgonu, ale również do podania jego przyczyny. Wezwany lekarz może nie znać historii choroby pacjenta i nawet nie ma dostępu do dokumentacji. Myślę, że lekarz pogotowia powinien wydać zaświadczenie o stwierdzeniu zgonu, a następnie odesłać do tego, który leczył pacjenta w ciągu ostatnich 30 dni, aby w ten sposób starać się ustalić przyczynę.

Bywa i tak, że w wezwaniu do wypadku kartę zgonu wydaje i określa przyczynę śmierci lekarz medycyny sądowej, ponieważ prokurator zabezpiecza zwłoki i poddaje je sekcji sądowej.

M.O.-B.: Jakie procedury obowiązują lekarzy pogotowia?

A.K.: Obecnie mamy w kraju zunifikowane Karty Medycznych Czynności Ratunkowych, które po wypełnieniu są traktowane jako dokument medyczny. Karta Medycznych Czynności Ratunkowych wraz z dokumentacją medyczną pacjenta jest podstawą do określenia przyczyny zgonu i wystawienia karty zgonu zgodnie z intencją ustawodawcy.

Jeśli nie uda się ustalić, który z lekarzy leczył pacjenta w ciągu ostatnich 30 dni, wówczas rodzina zgłasza się z Kartą Medycznych Czynności Ratunkowych do administracji pogotowia i wystawiamy kartę zgonu po próbie zebrania dokumentacji medycznej zmarłej osoby. W przeciwnym przypadku wystawiamy kartę zgonu, podając jako przyczynę zgonu – nieznaną.

Reasumując, procedury w tym względzie nie są ujednolicone i stwarzają nam, lekarzom pogotowia i rodzinom zmarłych wiele problemów. W skali roku mamy kilka niejasnych sytuacji, gdzie rodzina nie dostaje karty zgonu i zwraca się do nas, byśmy wystawili dokument.

M.O.-B.: Wspominał Pan, że problemem jest sytuacja braku lekarza w zespole ratownictwa...

A.K.: Jeśli pacjent jest wieziony karetką i w trakcie transportu umrze, nie wiadomo, dokąd go zawieźć, bo szpitale nie chcą przyjmować takich „przypadków”. Lekarze w izbie przyjęć nie chcą stwierdzać zgonu i przyjmować zmarłego. Mieliśmy przypadki, że musieliśmy we współpracy z rodziną prosić zakład pogrzebowy o przewiezienie zwłok. To trudne sytuacje dla rodziny i dla nas.

Druga sprawa to fakt, że rodziny zmarłych pacjentów wracają do nas od lekarzy, u których leczyli się ich bliscy, bo lekarze odmawiają wystawienia karty zgonu. Uzasadniają, że nie byli na miejscu i nie stwierdzali zgonu. Jest to gorszące, bo należy jasno rozgraniczyć stwierdzenie zgonu od wystawienia karty zgonu. Zatem rodzina wraca do pogotowia i my wystawiamy kartę zgonu bez podania jego przyczyny, jak wspomniałem wcześniej.

Takie sytuacje zdarzają się wszędzie, a wiele zależy od samych ludzi, lekarzy czy urzędników. My w Pogotowiu Jeleniogórskim wystawiamy kartę stwierdzenia zgonu i odsyłamy do lekarza leczącego daną osobę w ciągu ostatnich 30 dni, aby dochować staranności postępowania zgodnego z intencją ustawy.

Beata Pierzchała, dyrektor Wydziału Organizacyjno-Prawnego Starostwa Powiatowego we Wrocławiu

Magdalena Orlicz-Benedycka: Czy w powiecie wrocławskim są już koronerzy?

Beata Pierzchała: Nie. W powiecie wrocławskim koroner – czyli lekarz powołany przez starostę do ustalenia zgonu i jego przyczyny – nie funkcjonuje, ze względu na brak przepisów wykonawczych dotyczących ustalenia źródeł i zasad finansowania takiej usługi przez powiat.

Taka sytuacja jest efektem znacznej dezaktualizacji przepisów regulujących tę materię. Nie ma aktualnego rozporządzenia wskazującego sposób finansowania zadania przez powiaty. Kompetencje do ich określenia posiada jedynie minister zdrowia. Jednocześnie rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3.09.1961 r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny wyraźnie wskazuje, że powiaty ponoszą koszty czynności związanych z wystawieniem kart zgonu oraz ze zwrotem kosztów przejazdu, lecz w wysokości określonej we właściwych aktach prawnych, których jednak obecnie brak. Ponadto, zważywszy na zasady gospodarowania środkami publicznymi, które określa ustawa z 2009 r., jednostka sektora finansów publicznych nie może dokonywać wydatków bez podstawy prawnej.

Z mojej niedawnej korespondencji z ministrem zdrowia wynika, że projekt ustawy o stwierdzaniu, dokumentowaniu i rejestracji zgonów został ujęty w wykazie prac Rady Ministrów pod numerem UD 369. Równocześnie główny inspektor sanitarny z upoważnienia ministra zdrowia odpowiada za opracowanie, prowadzenie procesu uzgodnień, opiniowania oraz konsultacji publicznych projektu ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych. Reasumując – obecnie nie pozostaje nam nic innego niż oczekiwanie na działania Ministerstwa Zdrowia, mające na celu wypracowanie systemowych, nowoczesnych rozwiązań prawno-organizacyjnych regulujących kwestie stwierdzania zgonu.

Zbigniew Okarmus, dyrektor Wydziału Zdrowia i Spraw Społecznych Starostwa Powiatowego w Świdnicy

Magdalena Orlicz-Benedycka: Jak sytuacja wygląda na terenie powiatu świdnickiego?

Zbigniew Okarmus: Kilka lat temu zaczęły narastać problemy w związku ze zgonami w sytuacji, gdy zmarły nie leczył się przez pewien czas lub nie był zadeklarowany u żadnego lekarza POZ lub nie można było ustalić jego danych osobistych. Zdarzały się interwencje prokuratury lub policji, dotyczące stwierdzania zgonu w przypadku prowadzenia przez te organy postępowań wyjaśniających, zwłaszcza w sytuacjach, gdy stwierdzenia tego faktu odmawiały niektóre podmioty lecznicze. Szukając rozwiązania problemu, Starosta Świdnicki ogłosił postępowanie o naborze lekarzy do zadań stwierdzania zgonu, ustalania jego przyczyn i wydawania kart zgonu. Zgłosił się tylko jeden chętny. Uznałem, że to nie może w pełni zabezpieczyć potrzeb, w związku z tym trwały dalsze poszukiwania i rozmowy. Udało się pozyskać jeszcze dwóch lekarzy patomorfologów z Wałbrzycha i Wrocławia.

Obawiając się zbyt pochopnego wzywania lekarzy powołanych przez starostę świdnickiego i generowania związanych z tym kosztów, zobowiązaliśmy dyspozytorki pracujące całodobowo w byłym Powiatowym Centrum Powiadamiania Ratunkowego w Świdnicy do przyjmowania zgłoszeń i w miarę możliwości weryfikowania ich zasadności. Obecnie robi to pielęgniarka przyjmująca zgłoszenia do świadczeń udzielanych w ramach ambulatoryjnej nocnej i świątecznej opieki medycznej w pogotowiu ratunkowym.

W przypadkach pilnych zdarzają się telefony z policji bezpośrednio do mnie lub przychodzą rodziny zmarłych, w sytuacji kiedy stwierdzenia zgonu i wydania karty zgonu odmawiają lekarze „z przychodni”. Od blisko 6 lat starostowie świdniccy korespondują z ministrem zdrowia w sprawie zmiany bardzo przestarzałych, nieprzystających do obecnych realiów funkcjonowania służby zdrowia przepisów, które rodzą liczne nieporozumienia. Niestety, mimo obietnic, że prace legislacyjne trwają, do dziś nic się nie zmieniło. Ostatnia nasza korespondencja w tej sprawie pochodzi z kwietnia 2018 r.

LEK. RADOSŁAW DROZD Specjalista medycyny sądowej, od 2006 roku wykładowca w Zakładzie Prawa Medycznego Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu (Fot. z archiwum R.D.)Magdalena Orlicz-Benedycka: Co stało się z pomysłem zmian w prawie o stwierdzaniu zgonów?

Radosław Drozd: Mamy projekt ustawy o stwierdzaniu, dokumentowaniu i rejestracji zgonów. Ustawa ta miała wejść w życie 1.01.2018 r. Jednak – prawdopodobnie z uwagi na zmianę na stanowisku ministra zdrowia pod koniec 2017 r. – gotowy projekt, który wyszedł z ministerstwa, w Sejmie został zamrożony. Nieoficjalnie wiadomo, że miałaby wejść w życie w drugiej połowie 2019 r. Niestety, projekt obarczony jest jednym ze starych grzechów: nową ustawą zmienia się kilka przestarzałych zapisów rozporządzenia, zamiast całościowo znowelizować ustawę o cmentarzach i chowaniu zmarłych i wydać do niej zaktualizowane rozporządzenie.

M.O.-B.: Najważniejsze postulaty?

R.D.: Najważniejsze założenia projektowanej zmiany w zakresie stwierdzania zgonu to:

  • generalna zmiana nazewnictwa: w świetle postulowanych zmian pojęcie „stwierdzenia zgonu” będzie tożsame z tym, co można określić „rozpoznaniem zgonu”, „diagnostyką zgonu”. Stwierdzenia będą mogli dokonywać lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni. Będą sporządzać szczegółowy (8-stronicowy!) „protokół śmierci”, nie będą jednak uprawnieni do wystawiania karty zgonu;
  • zamiast „stwierdzenia zgonu” w aktualnym rozumieniu wprowadzone zostanie pojęcie „potwierdzenia śmierci”. Potwierdzenie zgonu będzie dokonywane przez „osobę potwierdzają śmierć” czyli „koronera”. Będzie to lekarz powołany do tej czynności przez wojewodę. Będzie musiał ją wykonać nie później niż w ciągu 4 godzin od „stwierdzenia zgonu” i nie później niż 2 godziny od „potwierdzenia przyjęcia wezwania”. Jego zadaniem będzie wystawić kartę zgonu. Nie będzie się tego wykonywać w podmiotach leczniczych wykonujących działalność w rodzaju stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych – tam nadal zgon będzie stwierdzał i kartę zgonu wystawiał lekarz leczący lub lekarz dyżurny;
  • „lekarz uprawniony do potwierdzania zgonu” ma również wykonywać czynności na wezwanie policji, prokuratora, straży pożarnej lub straży granicznej. W razie potrzeby ma dokonywać odpowiednich pomiarów oraz sporządzać dokumentację fotograficzną zwłok. W razie podejrzenia przestępstwa lub zgonu z powodu choroby zakaźnej – ww. lekarz ma zawiadomić organy ścigania lub inspektora sanitarnego;
  • w razie wątpliwości – ww. lekarz będzie mógł „łączem telemedycznym” skontaktować się z dyżurującym specjalistą medycyny sądowej. Sam lub w porozumieniu z tym specjalistą będzie również decydował o skierowaniu zwłok na sekcję sądowo-lekarską lub sekcję „administracyjną” (dla ustalenia przyczyny zgonu). Co istotne, planuje się przywrócenie faktycznej możliwości zlecania przez lekarzy takich sekcji, które będą finansowane z budżetu wojewody. Planuje się również możliwość zlecania „prywatnych sekcji zwłok” – na wniosek przedstawiciela ustawowego, „osoby bliskiej” (według definicji w Ustawie o prawach pacjenta) lub opiekuna faktycznego (jw.);
  • żeby zostać „lekarzem uprawnionym do potwierdzania zgonu”, trzeba będzie spełniać następujące warunki: być specjalistą lub mieć 3-letni staż pracy, wobec kandydata nie będzie mogło toczyć się postępowanie w przedmiocie przewinienia zawodowego, błędu lekarskiego lub niezdolności do wykonywania zawodu, oraz kandydat będzie musiał odbyć z pozytywnym wynikiem 80-godzinne szkolenie w zakładzie medycyny sądowej;
  • umowę z takimi lekarzami będzie zawierał wojewoda i on będzie prowadził ich wykaz, udostępniając dane potrzebującym podmiotom (m.in. dysponentom Zespołu Ratownictwa Medycznego).
  • powrót do instytucji „lekarzy kodujących przyczyny zgonu dla potrzeb statystyki publicznej” w urzędach wojewódzkich – zlikwidowanej 1.04.2015 r., gdy kodowanie przyczyn zgonu w karcie zgonu przerzucono na lekarzy stwierdzających zgon;
  • przewiduje się ryczałtowe finansowanie czynności „potwierdzania zgonu” (zarówno samej czynności, jak i „pozostawania w gotowości”) ze środków budżetowych państwa w dyspozycji wojewody. Przewiduje się również finansowanie kosztów dojazdu oraz konsultacji, jak i „pozostawania w gotowości do konsultacji” przez specjalistę medycyny sądowej. Nie będzie natomiast możliwości ubiegania się o dodatkowe wynagrodzenie, gdy czynność „stwierdzenia zgonu” wykonywana będzie na zlecenie prokuratora lub sądu.

Jeżeli przepisy w takiej formie wejdą w życie, rozwiążą większość problemów wskazanych w treści powyżej, ale zapewne stworzą też nowe – nie potrafię przewidzieć, w jakich aspektach.

Rozmawiała Magdalena Orlicz-Benedycka