logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 36 gości 
Pułapki codziennej praktyki lekarskiej - Skąd się biorą pomyłki diagnostyczne w ginekologii Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Skąd się biorą pomyłki diagnostyczne w ginekologii

Ginekologia to dziedzina dotycząca jednego narządu. Tak, z nutką lekceważenia, myśli wielu lekarzy. O kilku innych specjalnościach też tak można powiedzieć. Za ginekologią kryje się tymczasem wielka rozmaitość. W tym jednym narządzie przebiega ciąża i odbywa się poród. W jajniku może rozwinąć się kilkadziesiąt różnych nowotworów. Leczenie zaburzeń statyki miednicy jest rozwijającą się dziedziną ginekologii rekonstrukcyjnej, laparoskopia i chirurgia robotowa stanowią wielki krok naprzód. To przykłady tej rozmaitości. Przed lekarzem, który pragnie zostać sprawnym i wykształconym ginekologiem długa droga i ciężka praca.

Jacy są lekarze ginekolodzy. Najlepsi. Mają duże poczucie własnej wartości. Często wybujałe ego. Takie cechy wyrabia nie sama specjalność, ale eksponowany charakter pracy, który przyciąga takie osobowości, a medycyna wymaga pokory. Niewyspani. Liczne nocne dyżury na porodówce lub co gorsza wyczerpujące, zmianowe tryby pracy powodują niedobór snu. Porody kobiet (i naczelnych) odbywają się głównie w nocy. Procesy sądowe dotyczą najczęściej zdarzeń, które zaszły pomiędzy 3 a 4 nad ranem. Poddani presji. Dziecko ma urodzić się zdrowe, na 10 punktów! Po operacji ma nie być powikłań! Naciski ze strony chorych, przybierające coraz częściej charakter żądań, wywołują u ginekologa stan permanentnego stresu. Rozchwiani. Uratowanie dziecka to wielki sukces, splendor. Porażka położnicza oznacza proces sądowy. Wzrasta liczba roszczeń wobec lekarzy ginekologów położników. Dawniej śmierć dziecka przy porodzie miała prawo się zdarzyć. Obecnie jest nie do zaakceptowania! Gdy z trudem udało się w Polsce obniżyć wskaźnik umieralności okołoporodowej do średnich wartości europejskich, okazało się, że liczba roszczeń zbliża się do amerykańskich. Zabiegani. Nie znam ginekologa, który pracuje tylko w jednym miejscu. Krążą po poradniach, spółdzielniach lekarskich w pogoni za groszem, a potem przychodzą na nocny dyżur. Rozliczani. Oddział nie może się zadłużać, dyrektor szpitala ma mieć dobre wyniki ekonomiczne. Lekarz ma leczyć oszczędnie, bez powikłań, a zastosowane procedury muszą być „wysoko płatne”. Jak tacy lekarze mają nie popełniać błędów? Errare humanum est i basta. Proces kształcenia, dobry nauczyciel przewodnik, lider zespołu, uczenie się na cudzych błędach i mniej chętnie na własnych, to podstawy wyrabiania doświadczenia zawodowego, które pomaga unikać pomyłek. Nie da się rozpoznać choroby, której się nie zna! Trzeba ciągle się kształcić. Do tego, co zasługuje na pochwałę, na szczęście namawiać ginekologów nie trzeba. Następuje zmiana pokoleniowa i adaptujemy, z trudem, dobre wzorce od liderów z Europy, rugując eminence based medicine.

Pora na przedstawienie kilku przypadków z codziennej praktyki lekarskiej.

25-letnia kobieta, przebyła pięć poronień we wczesnej ciąży. Po dwóch poronieniach wykonano badanie histeroskopowe i wykluczono wady macicy. W trzeciej ciąży zastosowano dopochwowe progestageny w celu „podtrzymania” ciąży. Ciąża zakończyła się kolejnym poronieniem. Wykonano badania w kierunku trombofilii, oznaczając przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwkardiolipidowe i wykonano badanie w kierunku mutacji czynnika V Leiden. Ostatnie badanie potwierdziło obecność mutacji. W czwartej ciąży wdrożono leczenie preparatem clexane w dawce zalecanej rutynowo w takich przypadkach, tj. 40 mg s.c. Ciąża zakończyła się kolejnym poronieniem. W piątej ciąży chora otrzymała również clexane, progestageny oraz encorton i niskie dawki aspiryny, co stanowiło w ocenie leczącego maksymalną możliwą ingerencję terapeutyczną. Doszło do kolejnego poronienia. Zniechęcona chora zmieniła ośrodek, w którym się leczyła. W nowym miejscu w szóstej ciąży zastosowano jedynie wyższą niestandardową dawkę clexane (60 mg s.c.). Pozwoliło to na prawidłowy przebieg ciąży, która zakończyła się porodem fizjologicznym i urodzeniem zdrowego dziecka. Przedstawiony przypadek wykazał potrzebę zastosowania wyższej, niestandardowej dawki leku.

Wbrew obiegowym opiniom nie mamy praktycznie wpływu na przebieg wczesnej ciąży, dlatego że ok. 30 proc. ciąż w pierwszym trymestrze podlega mechanizmowi naturalnej „kontroli jakości” i ulega samoistnemu poronieniu, które jest właśnie niczym innym jak rozpoznaniem przez organizm ciężarnej patologicznego „jaja płodowego” i jego odrzuceniem. Niewykrycie negatywnych cech wczesnej ciąży (nie zawsze możliwe) i leczenie, czyli próby podtrzymania wadliwej ciąży, są powszechnym błędem popełnianym często w dobrej wierze, ale mogącym zakończyć się przedłużeniem egzystencji patologicznego jaja płodowego, które w warunkach braku ingerencji we wczesnym etapie ciąży zostałoby samoistnie poronione. Około 90 proc. poronionych jaj płodowych obarczonych jest najcięższymi aberracjami chromosomalnymi i mutacjami genetycznymi. Ingerencja w I trymestrze ciąży, mająca na celu jej utrzymanie, musi być przemyślana i uzasadniona. Tak jest w przypadku trombofilii, czyli różnego rodzaju nadkrzepliwości. Niezależnie od przyczyny nadkrzepliwości końcowym patologicznym dla przebiegu ciąży skutkiem jest zakrzepica wewnątrzkosmkowa, która prowadzi do obumarcia ciąży. To była przyczyna choroby i ją należało wyleczyć! Zastosowanie heparyn drobnocząsteczkowych stanowi skuteczną metodę leczenia. Niekiedy zastosowana dawka musi być wyższa niż standardowa. Czasem należy oderwać się od schematu.

31-letnia ciężarna w pierwszej ciąży zgłosiła się na kolejną rutynową wizytę kontrolną w 27 tygodniu. Dotychczas ciąża przebiegała bez jakichkolwiek powikłań. Masę płodu oszacowano ultrasonograficznie i mieściła się ona w dolnych granicach normy, ciężarna skarżyła się na lekkie bóle głowy, zmierzone ciśnienie tętnicze wyniosło 130/80, brak białkomoczu. Wyznaczono wizytę kontrolną za 14 dni, zlecono ponowne, ogólne badanie moczu oraz codzienny pomiar ciśnienia tętniczego. Ciężarna zgłosiła się w wyznaczonym terminie (29 tydzień), nie odnotowała wzrostu ciśnienia powyżej 140/90, w badaniu ogólnym moczu stwierdzono ślad białka. Samopoczucie chorej było dobre, a bóle głowy minęły. Oszacowana masa płodu wykazała wzrost w dolnych granicach normy. Ciężarna podała, że jej masa urodzeniowa wynosiła 2800 g, co uspokoiło lekarza, bo założył, że niska masa płodu ma uwarunkowanie dziedziczne. Wyznaczono kolejną wizytę za 2 tygodnie. Po kilku dniach, w 30 tygodniu ciąży, chora trafiła do szpitala rejonowego z silnymi bólami głowy, ciśnieniem 180/120 i nasilonym białkomoczem. Po zastosowaniu wlewu siarczanu magnezu, metyldopy doustnie i ustabilizowaniu ciśnienia na poziomie 140/100 chorą przekazano do ośrodka trzeciego stopnia referencyjności. Po kilkunastu godzinach intensywnego leczenia narastały objawy nadciśnienia i nasilał się białkomocz przy obecności silnego bólu głowy. Pojawiły się obrzęki i bóle wątroby. Stwierdzono patologiczny zapis kardiotokograficzny i wykazano brak przepływu rozkurczowego w dopplerowskim badaniu przepływu pępowinowego. Ciążę ukończono zabiegiem cięcia cesarskiego, wydobywając płód o masie 900 g, którego stan oceniono na 4 punkty Apgar.

Dziewczynka przebywała na oddziale intensywnej terapii noworodka i opuściła oddział po około 40 dniach w stanie bardzo dobrym. Obecnie jest zdrową dziewczyną i dobrą uczennicą. U chorej połóg przebiegał bez powikłań. Opisany przypadek zakończył się de facto sukcesem, ale można mieć kilka uwag odnośnie postawionego rozpoznania. Gdyby badanie dopplerowskie wykonane było w trakcie wizyty, w 27 tygodniu ciąży, to wówczas z dużym prawdopodobieństwem można by było stwierdzić początek zaburzeń przepływu pępowinowego, charakterystycznego dla nadciśnienia w ciąży. W 27 tygodniu ciąży, gdy pojawiły się początkowe ulotne zwiastuny stanu przedrzucawkowego, hospitalizacja na oddziale patologii ciąży mogła umożliwić wdrożenie wcześniejszego leczenia i roztoczenie lepszego nadzoru nad ciężarną i płodem. Stan przedrzucawkowy może rozpocząć się gwałtownie z opornością na leczenie i potrzebą ukończenia ciąży w krótkim czasie. Decydujące jest wybranie optymalnego, nieopóźnionego momentu ukończenia ciąży, nawet przy niskiej masie płodu. Konieczne jest zapewnienie intensywnej terapii noworodkowej w ośrodku o najwyższym stopniu referencyjności. Około 22-24 tygodnia ciąży płód nabiera zdolności do życia pozałonowego. Już wtedy istnieją szanse na jego uratowanie. Największym wyzwaniem dla położnika i zagrożeniem dla ciężarnej jest nadciśnienie tętnicze w ciąży, a szczególnie stan przedrzucawkowy i jego powikłania. Prawdopodobnie wskutek niewłaściwego zastępowania śródbłonka tętnic spiralnych ciężarnej macicy przez cytotrofoblast, zaburzone zostają złożone mechanizmy tolerancji przeszczepu allogenicznego, jakim jest płód. Wadliwy proces inwazji trofoblastu prowadzi do zaburzeń przepływu łożyskowego, który może zakończyć się zgonem płodu i również dramatyczną kryzą nadciśnieniową u ciężarnej z zaburzeniami ukrwienia mózgowego i wielonarządowego. Początek wadliwego formowania się łożyska następuje wcześnie, ale pierwsze objawy mogą się pojawić dopiero po 20. tygodniu ciąży. Nadciśnienie u kobiet z niskim ciśnieniem tętniczym przed ciążą może mieścić się w granicach poniżej 140/90! Nie zawsze udaje się to wykryć, prowadząc pomiary ciśnienia raz w miesiącu. Czasem nikły białkomocz albo wcześnie wykryta, niska w stosunku do czasu trwania ciąży masa płodu, wykazanie wzrostu średniego ciśnienia tętniczego, pojawienie się bólów głowy i wątroby, występujące szczególnie w przypadku pierwszej ciąży w życiu, nasuwa diagnozę. Mylić może zespół „białego fartucha”. Wczesna hospitalizacja na oddziale patologii ciąży przy objawach prodromalnych nadciśnienia, nawet jeśli diagnoza się nie potwierdzi, powinna być rozważona! Często oddziały te są pełne ciężarnych z fałszywym początkiem porodu, z obserwacją „zagrażającego porodu przedwczesnego”, a najcięższa patologia ciąży, jaką jest stan przedrzucawkowy, ginie w tłoku!

39-letnia kobieta zgłosiła się do szpitala z powodu stwierdzonej torbieli jajnika lewego z gęstą zawartością, która nie zniknęła po miesiączce i miała dyskretnie nasilone niepokojące cechy ultrasonograficzne w postaci dość grubej torebki z pojedynczymi naczyniami i jedną przegrodą. U pacjentki powtórzono na oddziale badanie ultrasonograficzne, które opisano podobnie, jak to zrobił lekarz kierujący, ale obraz tej zmiany zinterpretowano jako niepodejrzany i nie zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Wykonano natomiast badanie histeroskopowe, które wykazało prawidłowy obraz jamy macicy i endometrium, a pobrana biopsja w badaniu histopatologicznym nie wykazała zmian patologicznych. Chorą wypisano ze szpitala i ustnie zalecono dalszą obserwację, ale nie zostało to ujęte w zaleceniach w wypisie. Uspokojona chora dopiero po kilku miesiącach zgłosiła się do kontroli u lekarza prowadzącego, który stwierdził znaczne zwiększenie się zmiany i skierował ją do innego szpitala, gdzie w trybie pilnym przeprowadzono zabieg operacyjny drogą laparotomii, w trakcie którego badanie doraźne wykazało surowiczy nowotwór jajnika o granicznej złośliwości. Wykonano operację radykalną, która poza zajęciem jajnika wykazała obecność wszczepów inwazyjnych w sieci większej. Chora żyje do tej pory bez cech wznowy choroby. Odróżnienie zmiany niezłośliwej od zmian granicznej złośliwości i złośliwych nastręcza trudności. Torbiele proste przydatków nie wymagają leczenia operacyjnego, o ile spełniają ściśle kryteria ultrasonograficzne, takie jak cienka i równa torebka, jednorodnie hipoechogenna zawartość, brak przegród i wtrętów, brak ukrwienia torebki lub skąpe ukrwienie wysokooporowe oraz brak wzrostu objętości guza w czasie. Zmiany proste można usunąć drogą laparoskopii, traktując zabieg jako biopsję potwierdzającą niezłośliwość zmiany, można też prowadzić ścisłą obserwację. W przedstawionym przypadku dokonano prawidłowego opisu zmiany (opisane cechy podejrzane), ale wyciągnięto z niego złe wnioski. Błędem był brak decyzji o podjęciu leczenia operacyjnego. Co więcej wykonano histeroskopię, czyli badanie macicy! Przeprowadzenie badania histeroskopowego, abstrahując już od tego, że wykonane zostało bez wskazań, mogło dodatkowo uspokoić chorą, sprawiając wrażenie przeprowadzenia jakiejś dodatkowej procedury weryfikującej charakter zmiany w jajniku. Jak się później okazało wykonanie histeroskopii miało uzasadnienie pseudoekonomiczne. Pragnienie wypracowania zysku dla oddziału! A to zdrowie chorego miało być najwyższym dobrem. Nigdy nie zapominajmy o naszych zasadach!

35-letnia kobieta rok po trzecim porodzie i cztery miesiące po zakończeniu laktacji zgłosiła się do ginekologa z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu II stopnia, to znaczy, że gubiła mocz przy kaszlu, dźwiganiu, ale także przy lżejszych czynnościach, co praktycznie uniemożliwiało jej wykonywanie pracy fizycznej. Po przeprowadzeniu badania urodynamicznego, które potwierdziło wysiłkowy charakter nietrzymania moczu i brak objętości zalegającej po mikcji, u chorej założono taśmę podcewkową sposobem TOT („transobturatore tape” – beznapięciowa taśma przeprowadzona przez otwory zasłonowe z nacięć w skórze pachwin). Chora po miesiącu powróciła do pracy, a po roku zgłosiła się do kontroli, skarżąc się na niemożność oddania moczu szczególnie pod koniec dnia. Lekarz podjął próbę rozszerzenia cewki moczowej w trybie ambulatoryjnym, ale nie przyniosła ona oczekiwanego rezultatu. Chora powróciła do lekarzy operujących, którzy podczas badania pacjentki stwierdzili pojawienie się nieznacznej przepukliny pęcherzowo-pochwowej. Lekarze doszli do wniosku, że pojawienie się tej przepukliny, przy zbliżonej taśmą do spojenia łonowego cewce moczowej, spowodowało pojawienie się napięcia tej taśmy i radykalne zaostrzanie się kąta pęcherzowo-cewkowego, szczególnie pod koniec dnia pracy fizycznej. Wykonano klasyczną plastykę przednią pochwy, potwierdzając przy okazji prawidłowe założenie taśmy. Uzyskano eliminację epizodów zatrzymania moczu i satysfakcjonującą chorą kontrolę trzymania moczu i prawidłowy przebieg mikcji. Lekarz, do którego chora zgłosiła się z objawami zatrzymania moczu, nie spostrzegł przepukliny pęcherzowo-pochwowej albo jej niewielkie nasilenie ocenił jako nieistotne. U chorej po założeniu beznapięciowej taśmy TOT ten „drobiazg” był przyczyną zaburzeń w oddawaniu moczu. Zastosowana próba rozszerzenia cewki moczowej mogła doprowadzić do zerwania taśmy i wystąpienia ponownie wysiłkowego nietrzymania moczu, a wykonanie zwykłej plastyki przedniej ściany pochwy przywróciło właściwe mechanizmy trzymania moczu i mikcji. Przypadek ten potwierdza tezę, że jesteśmy w stanie rozpoznać tylko tę chorobę, którą znamy. Po drugie, aby rozpoznać nieprawidłowość, powinniśmy znać mechanizm, jaki do niej doprowadził. Po trzecie czasem niewielka zmiana, w tym przypadku niewielka przepuklina pęcherzowo-pochwowa, może mieć duży wpływ na objawy.

Kształćmy się ustawicznie, żeby rozumieć więcej. Analizujmy porażki. Wybierajmy dobrych nauczycieli, którzy wyjaśnią nam zawiłości procesu diagnostycznego. Bądźmy czujni. Nie rezygnujmy z zasad!

„Wzrasta liczba roszczeń wobec lekarzy ginekologów położników. Dawniej śmierć dziecka przy porodzie miała prawo się zdarzyć. Obecnie jest nie do zaakceptowania! Gdy z trudem udało się w Polsce obniżyć wskaźnik umieralności okołoporodowej do średnich wartości europejskich, okazało się, że liczba roszczeń zbliża się do amerykańskich”.

Jarosław Pająk

 

Zaloguj się aby komentować.