logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 65 gości 
Wstęp do medycyny podróży - Diagnostyka stanów gorączkowych po powrocie z tropików przypadki kliniczne Drukuj
Ocena użytkowników: / 2
SłabyŚwietny 

Diagnostyka stanów gorączkowych po powrocie z tropików
przypadki kliniczne

W ostatnich latach systematycznie wzrasta co roku liczba międzynarodowych podróży. Ponad miliard podróżnych zarejestrowano w 2012 r., co wg Światowej Organizacji Turystyki UNWTO (ang. World Tourism Organization) było historycznym kamieniem milowym w dziedzinie turystyki. W 2013 r. liczba ta wzrosła o 5%, w 2017 r. osiągnęła wartość 1,3 miliarda. Prognozuje się, że w 2030 r. międzynarodowe podróże będą udziałem ok. 1,8 miliarda osób [1, 2].

Wprowadzenie

DR N. MED. SYLWIA SERAFIŃSKA Starsza asystentka na I Oddziale Chorób Zakaźnych WSS im. Gromkowskiego we Wrocławiu oraz asystentka Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM we Wrocławiu, specjalistka chorób wewnętrznych II stopnia od 2009 r., specjalistka chorób zakaźnych II stopnia od 2014 r., uzyskała certyfikat hepatologia PTH w 2016 r. Od 2002 r. zajmuje się chorobami zakaźnymi, początkowo jako doktorantka, potem specjalizantka, obecnie starsza asystentka w zespole kierowanym przez prof. dr. hab. med. Krzysztofa Simona.Przyczyny podróży klasyfikuje się zwykle w jednej z pięciu kategorii: turystyka, biznes, badania/edukacja, misje/wolontariat oraz odwiedzanie przyjaciół i krewnych. Podróżowanie jest ważnym czynnikiem globalizującym infekcje i wprowadzającym patogeny w nowe regiony [3], co powinno być brane pod uwagę podczas analizy problemów zdrowotnych związanych z podróżami. Jednym z najbardziej powszechnych problemów zdrowotnych spotykanych u podróżujących w rejony tropikalne i subtropikalne, obok biegunek, infekcji dróg oddechowych i zmian skórnych, jest gorączka nieznanego pochodzenia (FUO) [4]. FUO jest klasycznie zdefiniowana przez Petersdorfa i Beesona jako długotrwała choroba gorączkowa trwająca co najmniej 3 tygodnie, z powtarzalnymi pomiarami temperatury =>38,3° C, bez stwierdzenia przyczyny w trakcie 3 dni hospitalizacji lub w czasie 3 wizyt ambulatoryjnych [5]. Najczęstsze przyczyny FUO to zakażenia, choroby reumatologiczne, zapalne i nowotworowe [6].

Globalny system nadzoru GeoSentinel to obecnie najszersze źródło danych na temat chorób związanych z podróżą, ustanowione w 1995 r. w celu monitorowania zachorowań wśród podróżnych na całym świecie [7]. Według tych danych 28% pacjentów zgłasza gorączkę po powrocie z podróży jako główny objaw chorobowy. Ponadto zgłaszano różne inne objawy towarzyszące gorączce: 35% podróżnych podaje dodatkowo objawy ogólnoustrojowe, w 15% przypadków była to biegunka, »
14% pacjentów cierpiało również na chorobę układu oddechowego, u niektórych opisywano zmiany dermatologiczne, zakażenia układu moczowo-płciowego oraz inne zapalenia jelit (po 4 %). 22% pacjentów nie miało ostatecznie zdiagnozowanej przyczyny gorączki [8]. Najczęstszą diagnozą była malaria, którą stwierdzono u 21% wszystkich chorych, na drugim miejscu denga – 6%, następnie dur brzuszny spowodowany przez Salmonella typhi i riketsjozy (po 2%), w kolejności zespoły mononukleozowe - 1,4% wszystkich podróżnych z gorączką (zakażenie wirusem Epsteina-Barr EBV, wirusem cytomegalii CMV, wirusem ludzkiego niedoboru odporności HIV lub zarażenie toksoplazmozą [8].

Przypadek 1.

26-letnia kobieta, bez istotnej przeszłości chorobowej, została przyjęta na I Oddział Zakaźny WSS im. Gromkowskiego we Wrocławiu w trybie ostrodyżurowym z powodu gorączki po powrocie ze strefy tropikalnej. Z wywiadu wynika, że pacjentka 3 dni przed obecną hospitalizacją wróciła z pięciotygodniowego pobytu na misji medycznej w Kamerunie, gdzie pracowała jako stomatolog.

Przed wyjazdem pacjentka szczepiona była na żółtą gorączkę, dur brzuszny, zakażenie meningokokami A/C/W135/Y, WZW A, wściekliznę, cholerę. Z uwagi na pobyt w rejonie malarycznym przyjmowała również profilaktycznie atovaquone/proquanil zgodnie z zaleceniami i standardami postępowania.

W trakcie pobytu u pacjentki wystąpiła gorączka. Na podstawie badania mikroskopowego krwi stwierdzono malarię (P. falciparum), chora była leczona artemizyną (w Polsce jest to lek niezarejestrowany i niedostępny na rynku). Ponadto w ostatnich dniach pobytu w Kamerunie u pacjentki rozpoznano zarażenie amebą (Entamoeba histolitica), w leczeniu stosowano tynidazol 2 g/dobę przez 2 dni. Pacjentka przyjmowała również trójlekową profilaktykę zakażenia HIV (lamiwudyna, efawirenz, tenofowir – zakończoną 2 dni przed przyjęciem do oddziału) w związku z ekspozycją zawodową na materiał potencjalnie zakaźny (zakłucie ostrym sprzętem medycznym zanieczyszczonym krwią).

Dzień po powrocie do Polski pacjentka zarejestrowała podwyższoną temperaturę ciała do 38,6 OC, w kolejnym dniu zgłosiła się do izby przyjęć zakaźnej tutejszego szpitala, bez skierowania. Przy przyjęciu pacjentka skarżyła się na osłabienie, biegunkę, bóle głowy, bóle brzucha i nudności – od 2 dni, nie gorączkowała. W badaniu fizykalnym z odchyleń od normy stwierdzono tkliwość palpacyjną okolicy śródbrzusza. Pacjentka była w dobrym stanie ogólnym.

W badaniach laboratoryjnych nie obserwowano istotnych nieprawidłowości, parametry zapalne były w normie. Wykluczono malarię (Rapid Test był ujemny, bezpośrednie badanie mikroskopowe nie wykazało obecności trofozoitów Plasmodium spp.), infestację pasożytniczą przewodu pokarmowego, w tym lambliozę. Posiewy krwi, kału i moczu wypadły prawidłowo. Badanie USG jamy brzusznej również nie wykazało odchyleń od normy. W leczeniu zastosowano antybiotykoterapię empiryczną (ciprofloksacyna 2x500 mg przez 5 dni), leki rozkurczowe i przeciwzapalne, płynoterapię, probiotyki. Uzyskano całkowite ustąpienie dolegliwości.

Analiza całokształtu obrazu klinicznego nie pozwoliła na wyodrębnienie określonego czynnika infekcyjnego. Nie można wykluczyć zaburzeń mikroflory jelitowej związanych z podróżą i stosowanymi wcześniej lekami jako przyczyny zgłaszanych objawów. Pacjentka została wypisana do domu w stanie dobrym, bez dolegliwości, z zaleceniami kontroli w poradni poekspozycyjnej w celu kontynuacji profilaktyki PEP oraz przyjmowania probiotyków przez 2 tygodnie i stopniowego rozszerzania diety.

Przypadek 2.

31-letni mężczyzna, bez istotnych obciążeń chorobowych, został przyjęty na I Oddział Zakaźny WSS im. Gromkowskiego we Wrocławiu w trybie ostrodyżurowym z powodu gorączki po powrocie z terenów tropikalnych.

Pacjent 10 dni przed przyjęciem do oddziału powrócił z dwutygodniowego rejsu katamaranem po Karaibach. Przed wyjazdem nie był szczepiony, nie stosował profilaktyki przeciwmalarycznej w trakcie podróży. Tydzień po powrocie pojawiły się: gorączka do 39 oC, zlewne poty, dreszcze, bóle mięśniowo-stawowe. W dniu poprzedzającym hospitalizację dołączyły dolegliwości bólowe w klatce piersiowej. W EKG nie stwierdzono cech ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, stężenie troponiny było prawidłowe.

Zarówno przy przyjęciu jak i w trakcie całego pobytu pacjent pozostawał w stanie ogólnym dobrym. W pierwszych dwóch dobach hospitalizacji obserwowano stany gorączkowe, które następnie ustąpiły. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. W badaniach dodatkowych laboratoryjnych z odchyleń od normy obserwowano leukopenię WBC 3,75 10^3/uL [N 4,0-10,0] i trombocytopenię PLT 75 10^3/uL [N 150-420] oraz nieznacznie podwyższone stężenie CRP (11,6 mg/L [N < 6]) i nieznacznie podwyższoną aktywność ALT i AST (< 2x GGN). W USG jamy brzusznej poza podwyższoną echogenicznością wątroby i śledziony innych nieprawidłowości nie stwierdzono. RapidTest w kierunku malarii był negatywny, W wykonanej czterokrotnie mikroskopowej ocenie krwi (gruba kropla i cienki rozmaz) nie stwierdzono obecności trofozoitów Plasmodium spp. Panel testów serologicznych krwi w kierunku parazytoz: amebozy, schistosomatozy, leischmaniozy, trypanosomozy, malarii, filariozy, bąblowicy (Echinococcus granulosus, E. multilocularis) – wypadł ujemnie. Wykluczono zakażenie wirusami hepatotropowymi HBV, HCV oraz HIV. Badaniem serologicznym ELISA w surowicy krwi wykryto przeciwciała IgM przeciw wirusowi Denga NTU >11, przy braku przeciwciał IgG. Jednocześnie testem ELISA wykryto przeciwciała klasy IgM przeciw NS1 wirusa Zika – 1,3 (wynik dodatni >= 1,1).

W rejonie podróży chorego notuje się wysokie rozpowszechnienie obu wirusów. Wykryte przeciwciała mogą krzyżowo reagować z odczynnikami testów ELISA. Ponadto wcześniejsze zakażenie wirusem Denga może powodować uzyskanie fałszywego wyniku badań w kierunku Zika i wymaga wykonania dodatkowych badań. Zatem w celu ostatecznego rozpoznania należałoby wykonać badania uzupełniające. Jednak pacjent został wypisany z oddziału na własne żądanie po 3 dniach hospitalizacji, przed zakończeniem procesu diagnostyczno-terapeutycznego. W badaniach laboratoryjnych tuż przed opuszczeniem oddziału stwierdzono prawidłową liczbę leukocytów oraz utrzymującą się małopłytkowość PLT 67 10^3/uL [N 150-420]. Pacjent nie zgłosił się na wizytę kontrolną, nie są znane jego dalsze losy.

Przypadek 3.

37-letni meżczyzna, bez istotnych obciążeń chorobowych, przyjęty został w trybie ostrodyżurowym na I Oddział Zakaźny WSS im. Gromkowskiego z powodu nawracających stanów gorączkowych trwających od 3 tygodni, tj. od ostatniego dnia trzydniowego pobytu służbowego w Ghanie. Gorączce towarzyszył ból mięśni, kaszel, chrypka. Z tego powodu od 2 tygodni pacjent leczony był ambulatoryjnie kolejno trzema antybiotykami (azytromycyna 3 dni, amoksycylina + kwas klawulanowy 5 dni, klarytromycyna 6 dni) – empirycznie, bez poprawy.

Dokumentacja medyczna i zgromadzone wyniki badań pokazują, że od początku choroby utrzymywała się podwyższona aktywność aminotransferaz ALT, AST (< 5x GGN), nieznacznie podwyższone stężenie CRP (<50 mg/L [N < 6]) oraz leukocytoza z rozmazem limfocytarnym krwi obwodowej. W wywiadzie pacjent podawał wielokrotne służbowe wyjazdy do Afryki. Przyjęty był na oddział w stanie ogólnym dobrym, bez istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym.

Wykonane badania biochemiczne krwi wykazały utrzymującą się podwyższoną leukocytozę z rozmazem limfocytarnym, nieco podwyższone stężenie CRP, nadal utrzymującą się podwyższoną aktywność aminotransferaz. USG jamy brzusznej ujawniło limfadenopatię okolicy wnęki wątroby – węzły chłonne powiększone odczynowo, o wymiarach do 20x9 mm. Badaniami serologicznymi wykluczono zakażenia HCV, HBV, HIV, EBV, CMV a także Legionellą pneumophila (ujemny antygen w moczu) oraz zarażenie zarodźcem malarii (ujemny Rapid Test, brak trofozoitów Plasmodium spp. w bezpośrednim preparacie mikroskopowym). Panel testów serologicznych krwi w kierunku parazytoz: amebozy, schistosomatozy, leischmaniozy, trypanosomozy, malarii, filariozy, bąblowicy (Echinococcus granulosus, E. multilocularis) – wypadł ujemnie. Podczas hospitalizacji stan pacjenta był dobry, nie obserwowano gorączki. Ponownie wykonane badania serologiczne wykazały dodatni wynik na obecność przeciwciał przeciwko CMV w klasie IgM, oraz narastające miano przeciwciał w klasie IgG, co pozwoliło na rozpoznanie ostrego zakażenia tym wirusem. Dodatkowo za tym rozpoznaniem przemawiały biochemiczne wykładniki zapalenia wątroby, morfologia krwi obwodowej oraz przewlekające się stany gorączkowe i bóle mięśniowe.

Zastosowanie leków objawowych, przeciwzapalnych, przeciwbólowych spowodowało ustąpienie dolegliwości. Kontrolne badania w ramach wizyty w poradni chorób zakaźnych wykazały całkowity powrót pacjenta do zdrowia.

Omówienie przypadków

Opis pierwszego przypadku pokazuje, że mimo przyjmowania skutecznej i zalecanej lekowej profilaktyki przeciwmalarycznej może dojść do zarażenia Plasmodium i rozwinięcia się malarii. Ponadto ciekawe jest w tym przypadku dodatkowe zarażenie Entamoeba histolitica w czasie tego samego pobytu. U tej pacjentki nie udało się ustalić czynnika etiologicznego lub przyczyny gorączki i pozostałych zgłaszanych objawów. Nie można wykluczyć, że przyjmowane przez pacjentkę wcześniej leki oraz sam fakt odbycia podróży międzykontynentalnej doprowadziły do dysbiozy flory jelitowej i wystąpienia zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego.

Drugi przypadek chorego podróżującego bez odpowiednich szczepień oraz bez stosowania profilaktyki przeciwmalarycznej na terenie objętym malarią pokazuje rozpowszechnioną niefrasobliwość turystów i coraz częstsze ignorowanie zaleceń lekarzy specjalistów w zakresie prawidłowego przygotowania medycznego do podróży. Dyskrepancja dotycząca wyników badań serologicznych w kierunku zakażeń Denga/Zika i możliwych jej przyczyn została już omówiona wyżej.

Ostatni przypadek chorego z ostrą chorobą cytomegalowirusową potwierdza wcześniejsze obserwacje i liczne doniesienia literaturowe mówiące o tym, że zespoły mononukleozopodobne są stosunkowo często rozpoznawane jako przyczyna gorączki podróżnych wracających z tropików, po malarii, dendze i zakażeniach jelitowych.

Sylwia Serafińska

Piśmiennictwo:

  1. World Tourism Organization. UNWTO Annual Report 2013, 2017 Madrid.
  2. World Tourism Organization. UNWTO Tourism Towards 2030 – Global Overview, Republic of Korea.
  3. Schlagenhauf P, Weld L, Goorhuis A et al. Travel-associated infection presenting in Europe (2008-2012): an analysis of EuroTravNet longitudinal, surveillance data, and evaluation of the effect of the pre-travel consultation. Lancet Inf Dis 2014; 15: 55-64.
  4. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE et al. GeoSentinel Surveillance Network. Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among Ill Returned Travelers. N Engl J Med 2006; 354: 119-130.
  5. Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet 1997; 350: 575-578.
  6. Cunha BA. Fever of unknown origin: focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination and laboratory tests. Infect Dis Clin North Am 2007; 21: 1137-1188.
  7. Harvey K, Esposito DH, Han P et al. Surveillance for travel-related disease – GeoSentinel Surveillance System, United States, 1997–2011. Morb Mortal Wkly Rep Surveill Summ 2013; 62: 1-23.
  8. Wilson ME, Weld LH, Boggild A et al. GeoSentinel Surveillance Network. Fever in returned travelers: results from GeoSentinel surveillance network. Clin Infect Dis 2007; 44: 1560-1568.