logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 36 gości 
Wstęp do medycyny podróży - Wybrane problemy internistyczne podczas podróży samolotem Drukuj
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 

Wybrane problemy internistyczne podczas podróży samolotem

Rosnąca popularność i dostępność szybkich środków transportu, atrakcyjne ceny oraz moda skłaniają coraz większą część polskiego społeczeństwa do przemieszczania się w bardziej odległe zakątki świata. Biorąc pod uwagę wydłużanie się życia, a także zmieniający się model turystki, powinniśmy pochylić się nie tylko nad problemami schorzeń egzotycznych. Z uwagi na starzejące się społeczeństwo oraz związaną z tym wielochorobowość istotne są również trudności w podróży, jakie mogą stwarzać przewlekłe schorzenia internistyczne w jej trakcie.

Fizjologia lotu samolotem

LEK. BARTOSZ ZAWADZKI Absolwent Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. W 2015 roku ukończył z wyróżnieniem studia na kierunku lekarskim. Od tego czasu zatrudniony w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym na stanowisku lekarza stażysty, a następnie młodszego asystenta w Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych, Zawodowych, Nadciśnienia Tętniczego i Onkologii Klinicznej. W pracy koncentruje się przede wszystkim na holistycznym podejściu do problemów zdrowotnych pacjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku, a także edukacji i wdrażaniu profilaktyki zarówno w szpitalu, jak i blisko miejsca zamieszkania pacjentów. W wolnym czasie pasjonat fotografii i zdrowego stylu życia. (Fot. z archiwum autora)Ciśnienie w kabinie komercyjnych samolotów jest utrzymywane na poziomie odpowiadającym wysokości 2438 m (8000 stóp) n.p.m., gdzie ciśnienie parcjalne tlenu w powietrzu spada do wartości odpowiadających oddychaniu powietrzem o zawartości tlenu 15,1% na poziomie morza. U zdrowych pasażerów wiąże się to z obniżeniem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO2) do wartości 60-75 mm Hg, w zależności od wieku i wentylacji minutowej. Odpowiada to wysyceniu hemoglobiny (SaO2) 89-94%. W czasie wysiłku fizycznego lub snu, a także u osób starszych, wartości te mogą być jeszcze mniejsze. Z uwagi na trudności w adaptacji do tych warunków należy zwrócić szczególną uwagę na grupy chorych z przewlekłymi schorzeniami płuc (zwłaszcza wymagających wspomagania wentylacji), chorobami układu sercowo-naczyniowego, hospitalizowanych z powodu zaostrzenia choroby przewlekłej w okresie ≤6 tygodni przed lotem, z niedawno przebytą odmą opłucnową, obciążonych zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub z przebytym epizodem tej choroby, a także tych, którzy źle znosili poprzednie podróże samolotem, tzn. występowały u nich istotne objawy ze strony układu oddechowego, takie jak duszność, ból w klatce piersiowej, splątanie lub utrata przytomności.

Zanim wsiądziemy na pokład samolotu

Należy pamiętać, że u chorych z wyżej wymienionych grup powinno się planować podróż z wyprzedzeniem, które pozwoli na sprawne zorganizowanie na pokładzie samolotu koniecznego sprzętu. Istotnym aspektem planowania podróży jest zatem nie tylko odpowiednie leczenie, ale także odpowiednie przygotowanie leków w bagażu podręcznym. W niektórych przypadkach konieczne będzie też uzyskanie odpowiedniej zgody na zabranie na pokład sprzętu medycznego. Dopuszczalne leki i urządzenia dostępne na pokładzie zgodnie z regulacjami Urzędu Lotnictwa Cywilnego to m.in.: leki wydawane na receptę, leki ogólnodostępne, płyny do dezynfekcji o stężeniu alkoholu poniżej 70%, płyn do soczewek kontaktowych, zasobniki z tlenem lub powietrzem, laska do podpierania się, inhalator, glukometr, mały medyczny termometr, igły w osłonce, urządzenia medyczne typu defibrylator AED, suchy lód.

Operator kontroli bezpieczeństwa może prosić o potwierdzenie autentyczności danego lekarstwa, dlatego warto wcześniej zaopatrzyć się w odpowiednie zaświadczenie o konieczności leczenia w języku polskim oraz angielskim.

Podróż u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami układu oddechowego i układu sercowo-naczyniowego

Najistotniejszym elementem jest optymalne wyrównanie każdej choroby przewlekłej. Podróż samolotem wiąże się z istotnym ryzykiem incydentów nagłego pogorszenia stanu zdrowia. Warto zatem przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący tolerancji poprzednich podróży samolotem, a także u wybranej grupy chorych przeprowadzić dodatkowe badania laboratoryjne i diagnostyczne. Jednym z bardziej przydatnych badań może być próba hipoksemiczna, która pozwala na ustalenie prawdopodobieństwa konieczności podawania tlenu. Polega ona na kontroli SaO2 podczas 20-minutowego oddychania mieszaniną oddechową zawierającą 15% tlenu. Uznaje się, że jest ona dodatnia, gdy SaO2 spadnie poniżej 85% i wówczas wymagane jest podawanie tlenu poprzez cewnik nosowy w czasie lotu. Dotyczy to w szczególności schorzeń układu oddechowego (POChP, astma), wynikającego z ostrego skurczu oskrzeli oraz hipoksemii. W tej grupie chorych niezbędna jest modyfikacja farmakoterapii w przypadku występowania zaostrzeń oraz stosowanie wziewnych leków rozkurczających oskrzela w czasie lotu, a także rozważenie stosowania leków z grupy glikokortykosteroidów.

Należy pamiętać, że nebulizatory nie należą do podstawowego wyposażenia apteczki linii lotniczych. Pacjenci z chwiejną kontrolą leczenia nie powinni podróżować samolotem do czasu uzyskania stabilnego stanu klinicznego. Istotnym problemem są także czynnościowe zaburzenia oddychania i napady paniki. W tej grupie chorych należy przed podróżą rozpocząć trening oddechowy, włączyć leczenie farmakologiczne oraz zaopatrzyć pacjenta w doraźne leki przeciwlękowe i dostęp do tlenu.

Przeciwwskazaniem bezwzględnym do lotu jest odma opłucnowa we wczesnym okresie, gdyż lot samolotem wiąże się z ryzykiem powiększenia komory odmowej. Zaleca się odczekanie przynajmniej 2 tygodni oraz kontrolę radiologiczną (zdjęcie RTG klatki piersiowej). Radykalne leczenie operacyjne odmy podczas torakotomii jest zwykle całkowicie skuteczne, dlatego choremu można zezwolić na podróż samolotem od razu po zakończeniu rekonwalescencji po zabiegu. Ryzyko nawrotu odmy jest większe u osób ze współistniejącą chorobą płuc i nie zmniejsza się znacząco co najmniej przez rok, dlatego też pacjenci niepoddani radykalnemu leczeniu powinni wybrać alternatywne środki transportu.

Ryzyko hipoksemii związane jest także z otyłością oraz obturacyjnym bezdechem sennym. Pacjenci powinni przed lotem i w jego trakcie unikać picia alkoholu i przyjmowania leków sedatywnych, a także odpowiednio wcześniej poinformować przewoźnika o konieczności zabrania na pokład samolotu urządzenia CPAP. Podróż samolotem wiąże się także z ryzykiem urazu ciśnieniowego zatok przynosowych i ucha środkowego. U osób z urazem ciśnieniowym zatok przynosowych spowodowanym lotem zaleca się zastosowanie leków zmniejszających obrzęk błony śluzowej miejscowo oraz doustnie i leków przeciwbólowych. Należy też rozważyć stosowanie glikokortykosteroidów doustnie.

Niebagatelną rolę w pogorszeniu stanu chorych mają także infekcje, które mogą dotyczyć zwłaszcza osób z obniżoną odpornością » (stan po przeszczepieniach narządowych i szpiku, immunosupresja, nowotwory, neutropenia, AIDS) oraz przewlekłymi schorzeniami układu oddechowego. Chorzy na prątkującą gruźlicę nie mogą podróżować publicznym transportem lotniczym. Nie wolno im podróżować samolotem wraz z innymi pasażerami na pokładzie, niezależnie od długości lotu, do czasu uzyskania co najmniej 2-krotnego ujemnego wyniku rozmazu plwociny. Chorzy na gruźlicę wielolekooporną i całkowicie oporną na leki nie mogą podróżować samolotem wraz z innymi pasażerami na pokładzie, niezależnie od długości lotu, aż do czasu wykazania, że nie są zakaźni. U niektórych chorych zakażonych HIV ryzyko zakażeń oportunistycznych jest zwiększone. W czasie ostrej fazy zakażenia oportunistycznego zwykle uznaje się, że chory nie może podróżować, a decyzję o odroczonym locie należy zawsze skonsultować z lekarzem prowadzącym.

Lot jest także ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego, hipoksemii, zaburzeń rytmu serca i zaostrzenia niewydolności serca. W tej grupie chorych należy pamiętać, że nagłe incydenty sercowo-naczyniowe: zawał serca z uniesieniem odcinka ST (ang. ST Elevated Myocardial Infarction) i bez uniesienia odcinka ST (ang. non-ST Elevated Myocardial Infarction-NSTEMI), stan po pomostowaniu naczyń wieńcowych (ang. Coronary Artery Bypass Grafting-CABG) są przeciwwskazaniami do lotu we wczesnym okresie. W przypadku planowej koronarografii zaleca się odczekanie 2 tygodni. W przypadku prawidłowej kontroli leczenia, stabilnej dławicy piersiowej wg Canadian Cardiovascular Society CCS =< 3 prawdopodobieństwo wystąpienia dolegliwości jest niewielkie. W grupie chorych z dławicą CCS 4 oraz niestabilną dławicą piersiową powinno się odradzać ten środek transportu. Chorzy w I–III klasie NYHA (ang. New York Heart Asocciation) bez istotnego nadciśnienia płucnego mogą podróżować samolotem bez stosowania tlenu. Pacjenci w klasie NYHA IV nie powinni podróżować samolotem, a w przypadku konieczności lotu należy stosować tlen. Nowoczesne rozruszniki i defibrylatory nie zakłócają pracy systemów samolotu, ale podróż może się okazać niebezpieczna w przypadku niestabilnych zaburzeń rytmu serca oraz częstych komorowych dodatkowych pobudzeń. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym należy wyrównać wartości ciśnienia tętniczego, a w razie potrzeby stosować leki doraźne. Ciężka niedokrwistość oraz krwawienie z przewodu pokarmowego stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do lotu samolotem.

Lot u pacjentów chorych na cukrzycę oraz ciężarnych

W trakcie podróży chorzy na cukrzycę znajdują się w sytuacji odbiegającej od codziennych warunków. Długodystansowe loty samolotem mogą istotnie zakłócić przebieg insulinoterapii, jeżeli pacjent nie będzie przygotowany na znaczące zmiany czasu, a także zmieniony model spożywania posiłków. Na niekorzystne skutki podróży szczególnie narażeni są chorzy leczeni insuliną, gdyż jakiekolwiek zakłócenie rytmu insulinoterapii może mieć negatywny wpływ na ich samopoczucie. Optymalną – i jedyną – metodą zapobiegania tym problemom w podróży jest edukacja pacjenta przed planowanym wyjazdem oraz indywidualne podejście. W czasie lotu pacjenci powinni spożywać dużą ilość płynów, stronić od kofeiny oraz alkoholu. Niezbędne są częstsze pomiary poziomu glikemii i dostosowywanie dawek insuliny. W kontekście podróży należy pamiętać, iż zmieniające się ciśnienie, wysoka wilgotność oraz temperatura mogą niekorzystnie wpływać na urządzenia (dotyczy to zwłaszcza pomp insulinowych oraz glukometrów), a także na skuteczność stosowanej insuliny.

Ciąża stanowi czasowe przeciwwskazanie do lotu samolotem po 36. tygodniu ciąży, a także w III trymestrze w sytuacji, gdy występowały w przeszłości porody przedwczesne, krwawienia oraz w przypadku występowania ciąży mnogiej. Należy również pamiętać, że ciąża jest istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) w podróży

Zwiększone ryzyko ŻChZZ występuje podczas wszystkich lotów oraz podróży środkami transportu z unieruchomieniem, szczególnie trwających ponad 8 godzin lub częstych krótszych podróży w krótkim czasie. Osoby o małym ryzyku ŻChZZ powinny unikać picia nadmiernych ilości alkoholu i napojów zawierających kofeinę. Zaleca się noszenie luźnego ubrania nieuciskającego kończyn dolnych i talii, picie dużej ilości napojów bezalkoholowych, w miarę możliwości poruszanie się po pokładzie samolotu i wykonywanie ćwiczenia kończyn dolnych w czasie podróży – częste napinanie mięśni podudzi, zginanie palców lub stawanie na palcach. Powinno się unikać stosowania leków sedatywnych oraz długotrwałego spania w niefizjologicznych pozycjach.

W przypadku podróżnych z czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, tj.: ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym, przebyta ŻChZZ wywołana przez ustalony czynnik ryzyka, trombofilia, otyłość [BMI >30 kg/m2], wzrost >190 cm lub <160 cm, przebyta poważna choroba w ciągu ostatnich 6 tygodni, choroba serca, unieruchomienie, ciąża lub terapia hormonalna, kobiety do 2 tygodni po porodzie powinni nosić elastyczne podkolanówki o stopniowym ucisku oraz przestrzegać zaleceń dla osób z grupy małego ryzyka. U pacjentów z czynnikami ryzyka powinno się stosować kompresjoterapię w postaci pończoch o małym (do 20 mm Hg) oraz średnim (20-30 mm Hg) stopniu ucisku. Zmniejszają ryzyko powstania zakrzepicy oraz obrzęk i uczucie ciężkości nóg. U osób o dużym ryzyku ŻChZZ, tj.: z czynnikami ryzyka ŻChZZ, z epizodem idiopatycznej ŻChZZ w wywiadzie, po dużym zabiegu chirurgicznym lub urazie w ciągu ostatnich 6 tygodni, z nowotworem złośliwym zaleca się podanie podskórne profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) kilka godzin przed lotem lub rozpoczęcie antykoagulacji doustnej i uzyskanie stabilnych wartości INR 2,0-3,0 przed lotem (do miejsca docelowego i z powrotem); decyzje należy podejmować w każdym przypadku indywidualnie.

Chorzy z rozpoznaną ŻChZZ nie powinni podróżować samolotem przez 4 tygodnie albo do czasu skutecznego wyleczenia zakrzepicy proksymalnych żył głębokich i ustąpienia jej objawów oraz prawidłowego wysycenia hemoglobiny tlenem w spoczynku i w trakcie wysiłku fizycznego. Nie poleca się profilaktycznego stosowania leków przeciwpłytkowych (kwasu acetylosalicylowego). Można rozważyć podawanie leków przeciwpłytkowych u chorych, jeśli nie ma możliwości podawania HDCz ani stosowania kompresjoterapii. Ciekawą alternatywę stanowi stosowanie nowych doustnych antykoagulantów (ang. Nowel (new) Oral Anticoagulants-NOACs) w profilaktyce i leczeniu ŻChZZ. Obecnie nie ma jasnych badań dotyczących korzyści zamiany antagonistów witaminy K (acenokumarol, warfaryna) na NOAC (rywaroksaban, dabigatran, apiksaban), a decyzję o zamianie powinno się podejmować indywidualnie w oparciu o możliwe korzyści dla konkretnego pacjenta. Używanie NOAC zamiennie z HDCz w profilaktyce podróżnych jest niezalecane z uwagi na niewielką ilość badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania.

Przygotowanie pacjentów obciążonych chorobami internistycznymi, zwłaszcza w przypadku ich współwystępowania, jest wyzwaniem i wymaga od lekarzy interdyscyplinarnego podejścia do chorych. Należy pamiętać, że schorzenia przewlekłe nie muszą wykluczać pacjentów z aktywnego spędzania czasu w podróży, jednak aby zachować bezpieczeństwo z dala od domu, powinniśmy rozmawiać i edukować chorych na długo przed urlopem w zakresie możliwości optymalnego planowania i postępowania w razie trudności, zwłaszcza w czasie długodystansowych lotów samolotem.

Bartosz Zawadzki