logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 36 gości 
Oblężony jak SOR - Medycyna ratunkowa – zmiany w ustawie Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Medycyna ratunkowa – zmiany w ustawie

Na Dolnym Śląsku znajduje się 16 oddziałów ratunkowych. Ich lokalizacja odpowiada gęstości zaludnienia. W regionie potrzebnych jest ok. 250 specjalistów medycyny ratunkowej, tymczasem czynnych zawodowo pozostaje ok. 80 lekarzy. W trakcie specjalizacji jest w przybliżeniu 60 osób, w tym ponad połowa to rezydenci. Na oddziałach ratunkowych, poza lekarzami medycyny ratunkowej, pracują także specjaliści z dziedzin pokrewnych: chirurgii, chorób wewnętrznych itp. Osoby te posiadają olbrzymie doświadczenie w pracy na SOR. W całym regionie obsada dyżurów jest zapewniona. Wszystko to odbywa się jednak kosztem lekarzy i ratowników medycznych, którzy pracują więcej niż powinni…

Magdalena Orlicz-Benedycka: Idą zmiany. Te najistotniejsze to…

Dr n. med. Janusz Sokołowski – lekarz kierujący Szpitalnym Oddziałem Ratunkowym w Klinice Medycyny Ratunkowej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, konsultant wojewódzki w dziedzinie medycyny ratunkowej dla województwa dolnośląskiego: Planowane są przekształcenia związane z nowym rozporządzeniem w sprawie SOR-ów.
Z punktu widzenia lekarzy medycyny ratunkowej to może być bardzo ważna zmiana, gdyż precyzuje ona standardy wyposażenia personalnego i sprzętowego oddziału ratunkowego, standardy akredytacji w zależności od liczby pacjentów, wielkości oddziału i populacji. Te dane mają definiować, jak ma być wyposażony oddział ratunkowy w poszczególnych sferach, nazwijmy je zadaniowo-organizacyjnymi. W przypadku triage’u definiuje liczbę stanowisk i ich wyposażenie wraz z salą dekontaminacji; w zakresie obserwacji i wstępnej intensywnej terapii – liczbę łóżek. Rozporządzenie nakazuje, aby na SOR znajdowało się pomieszczenie izolacyjne. Bardzo ważne są wymogi kadrowe dotyczące SOR-ów, zarówno lekarzy kierujących oddziałem/ordynatorów, jak i lekarzy pełniących dyżur (w zależności od wielkości populacji oraz liczby pacjentów zgłaszających się na SOR). Rozporządzenie podejmie także problem zabezpieczenia pielęgniarskiego i ratowniczego w poszczególnych obszarach zadaniowych SOR. Do większości tych punktów zaproponowaliśmy merytoryczne poprawki. Od tego, ile z tych poprawek zostanie uwzględnionych, zależeć będzie jakość opieki nad pacjentem.

Ponadto ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym wprowadza szereg zmian dotyczących m.in. dyspozytorni medycznych. Wkrótce na Dolnym Śląsku będzie tylko jedna taka dyspozytornia. Jeden dyspozytor przypadać będzie na każde rozpoczęte 200 000 tys. mieszkańców. Dyspozytornia podlegać będzie bezpośrednio wojewodzie.

M.O.-B.: Pięciostopniowy triage? Co to oznacza w praktyce?

J.S.: Pięciostopniowy system kolejności przyjęcia pacjenta w zależności od schorzeń lub urazów. To obowiązek wynikający z nowej ustawy o PRM, ale podkreślam, że triage na Dolnym Śląsku istnieje od dawna. Działalność wszystkich oddziałów ratunkowych Dolnego Śląska opiera się na systemie triage. Decyzja, która jego wersja zostanie wprowadzona, jeszcze nie zapadła. Uważam, że jest to zadanie dla Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej, Porozumienia Lekarzy Medycyny Ratunkowej. Nowa ustawa o PRM zaleca, aby w ramach merytorycznego wsparcia w triage zaangażowani byli, poza ratownikami i pielęgniarkami, także lekarze. Ustawa o PRM raczej wprowadza system kolejkowania niż triage. Może to spowodować sztuczne kolejki pacjentów na SOR.

M.O.-B.: SOR-y przeżywają prawdziwe oblężenie. Z czego to wynika?

J.S.: Na ten stan rzeczy wpływ ma wiele czynników, m.in.: niewłaściwa edukacja społeczeństwa w zakresie zasad korzystania z SOR i POZ. Pacjenci mówią często, że w godzinach popołudniowych brakuje opieki lekarskiej. Do tego dochodzi niewłaściwy sposób przekazywania pacjentów do placówek medycznych przez zespoły ratownictwa medycznego, a nawet niewłaściwe wykorzystanie helikoptera ratunkowego. 60% chorych trafia we Wrocławiu do 2 szpitali, zupełnie pomija się te zlokalizowane najbliżej miejsca zamieszkania pacjenta. Widoczny jest brak koordynacji ZRM na etapie przedszpitalnym, a także brak lekarzy w ambulansach pogotowia. Pacjentów na SOR-ach nie ubywa także dlatego, że brakuje miejsc na oddziałach docelowych, głównie zachowawczych. Ocenia się, że we Wrocławiu brakuje około 150 łóżek o profilu internistycznym.

M.O.-B.: Tzw. „ostre dyżury” mogą rozwiązać problem zatłoczonych SOR-ów?

J.S.: Plany w tej sferze są na zaawansowanym etapie. Zgodnie z nimi szpitale będą dyżurowały ze zwiększoną liczbą lekarzy, pielęgniarek i ratowników. To do nich będą kierowane zespoły ratownictwa medycznego. W szpitalach bez „ostrego dyżuru” będzie możliwość przyjęcia pacjenta, ale zostanie on „z góry” poinformowany o dłuższym czasie oczekiwania na przyjęcie przez lekarza. Do tych szpitali nie będą też kierowane ambulanse. Dla mnie, dla osób odpowiedzialnych za pracę na oddziałach ratunkowych, jest to bardzo złe rozwiązanie, ponieważ nie służy pacjentowi. Przyczyni się do wydłużenia czasu przyjęcia. Co, jeśli pogotowie zawiezie chorego do szpitala, w którym nie ma ostrego dyżuru, np. neurochirurgicznego bądź angiochirurgicznego, i nie zostanie udzielona mu właściwa pomoc? W przedszpitalnym etapie opieki nie ma możliwości właściwego rozpoznania choroby. Wystarczy powiedzieć, że udar mózgu zostaje potwierdzony tylko u około 20% pacjentów, którzy z takim rozpoznaniem kierowani są do szpitala przez ZRM. Jest to także jedna z przyczyn zbyt dużej liczby pacjentów na SOR. Poza tym z „ostrych dyżurów” wyłączone » są centra urazowe. Mamy we Wrocławiu cztery oddziały ratunkowe, gdzie pacjent może otrzymać każdą pomoc i nie ma potrzeby tworzenia „ostrych dyżurów”. Zamiast tego lepszym rozwiązaniem byłoby stworzenie obszarów operacyjnych dla ZRM.

M.O.-B.: Novum w zapisach ustawy o PRM jest też tzw. TOP SOR. Co to takiego?

J.S.: Zmiana zawarta w art. 33a ust. o PRM to ujednolicony dla całego kraju system, w którym przetwarzane są dane osobowe, w tym dane dotyczące zdrowia pacjenta oraz dane o liczbie osób i czasie oczekiwania na udzielenie świadczenia zdrowotnego na szpitalnym oddziale ratunkowym TOP SOR.

System ten ma łączyć się z systemem triage’u. Według pierwszych opinii system ten to próba wprowadzenia systemu kolejkowego pacjentów na SOR (pacjent otrzymuje numerek), informacji dla pacjenta o czasie oczekiwania na przyjęcie przez lekarza na SOR, monitorowania czynności wykonywanych przy pacjencie. Obawiam się, że TOP SOR nałoży kolejne obowiązki administracyjne na osoby odpowiedzialne za rejestrację i triage, przez co wydłuży kolejki na SOR-ach. System ten nie jest kompatybilny z systemami informatycznymi szpitali. Wyobrażam sobie, że pacjent wymagać będzie podwójnej rejestracji – kolejkowemu systemowi obsługi pacjenta (numerki) i monitorowaniu czynności przy pacjencie. Czas oczekiwania, który zostanie wyświetlony jako informacja dla pacjenta, nie rozwiąże problemu i może powodować narastanie frustracji wśród pacjentów dłużej oczekujących. Podejście winno być kompleksowe, tj. właściwe kierowanie pacjentów na etapie przedszpitalnym. Koncepcja TOP SOR nakłada także obowiązek retriage bez wskazania na konieczność zatrudnienia dodatkowego personelu.

Nowe koncepcje triage unikają coraz częściej informowania pacjenta o czasie oczekiwania na przyjęcie przez lekarza. Koncentrują się raczej na przyjmowaniu pacjentów do odpowiednich obszarów SOR w krótkim czasie od przyjęcia w celu uniknięcia kolejek.

Inną proponowaną zmianą w ustawie jest możliwość stwierdzania zgonu przez ratowników medycznych czy decydowanie o podjęciu resuscytacji, co uważam za niedopuszczalne. To niezgodne z wiedzą medyczną, gdyż są to stricte lekarskie czynności.

M.O.-B.: Jaka jest kondycja medycyny ratunkowej na Dolnym Śląsku. Z jakimi problemami się boryka?

J.S.: Na Dolnym Śląsku mamy 16 oddziałów ratunkowych. Jest to liczba wystarczająca wg zaleceń PTMR. Mamy centrum urazowe dla dorosłych i dla dzieci. Strukturalnie oddziały ratunkowe rozlokowane są prawidłowo, co daje pacjentowi dostęp do nieograniczonej pomocy lekarskiej w stanie nagłego zagrożenia życia. Naszym dużym problemem są odmowy przyjęć pacjentów przez szpitale, które nie mają oddziałów ratunkowych, a tylko izby przyjęć, i mimo wszystko mogą prowadzić leczenie oraz diagnostykę. Kolejny problem to nieproporcjonalnie duża liczba pacjentów na szpitalnych oddziałach ratunkowych, wynikająca m.in. z niewydolności opieki przedszpitalnej lub braku świadomości pacjentów, gdzie mogą uzyskać pomoc.

O jakości leczenia decyduje m.in. krótki czas pobytu pacjenta na SOR. Wykazano jednoznacznie, że wydłużone pobyty na SOR (przed przyjęciem na oddział docelowy) wiążą się z dłuższym pobytem pacjenta w szpitalu i większą śmiertelnością. Czyli jeśli my przyjmiemy na oddziale ratunkowym pacjenta wymagającego hospitalizacji na oddziale internistycznym, a szpital ma ograniczoną liczbę łóżek internistycznych, pacjent będzie przebywał na oddziale ratunkowym i czekał na przyjęcie. Taki fakt obciąża finansowo oddział i personel oddziału ratunkowego. Trzeba tu wspomnieć, że finansowanie oddziałów ratunkowych zwiększyło się w ciągu ostatnich kilku lat, jednak obciążenie finansowe również.

Naszą bolączką jest także duża liczba osób bezdomnych w sezonie zimowym, wychłodzonych czy chorych. Kolejna rzecz to osoby starsze, których rodziny nie chcą przyjąć do domu. Stałym i codziennym problemem jest zwiększająca się agresja nie zawsze pacjentów, lecz często osób towarzyszących im w szpitalach, wymagająca interwencji policji i ochrony. Problemem są też ciężkie dyżury i obciążenie pracą. Gdyby liczba pacjentów na dyżurach była mniejsza, ograniczona do osób w stanie zagrażającym życiu, mieliby oni większy komfort i poczucie indywidualizacji opieki.

M.O.-B.: A co z deficytem specjalistów medycyny ratunkowej?

J.S.: To naprawdę trudna specjalizacja. Mamy na dyżurach wielu pacjentów przyjmowanych jednoczasowo i często w niestabilnym stanie, wymagającym podjęcia szybkiej decyzji. Dodatkowo stykamy się na oddziale z tłumami i często doświadczamy agresji ze strony osób towarzyszących pacjentom. Powoduje to konieczność maksymalnego skupienia się w pracy, a przez to znaczne wyczerpanie.

Trudność specjalizacji wynika również z faktu dużego zaangażowania lekarzy w pracę dyżurową, przez co mają mniej czasu na kursy specjalizacyjne, konferencje itp. Specjalizację tę traktuje się jako deficytową i jest ona specjalnie dofinansowana przez Unię Europejską. Liczba specjalistów rośnie powoli. Może zyskać na atrakcyjności w przypadku dobrej organizacji pracy na SOR, właściwego kierowania pacjentów na SOR, odpowiedniej obsady lekarskiej i odpowiedniego ruchu chorych na SOR, tj. możliwości przekazania do właściwego oddziału docelowego.

Coraz większą wagę przykłada się do procedur i czynności, które wykonywane są na SOR, co może być atrakcyjnym czynnikiem dla lekarzy podejmujących specjalizację. 

Zawód ratownika medycznego w ciągu ostatnich 20 lat bardzo się zmienił. Zmienił się zakres obowiązków, pacjenci, ilość pracy. – Zrobiliśmy milowy krok, choć może nie do końca w dobrą stronę. Ratownicy pracują z reguły w kilku miejscach. Pracują dużo i dlatego deficyt ludzi jest mniej odczuwalny – mówi Andrzej Raczyński – ratownik medyczny, kierownik Wołowskiego Oddziału Pogotowia Ratunkowego we Wrocławiu, wykładowca, doktorant Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu w Zakładzie Ratownictwa Medycznego, instruktor European Resuscitation Council – kursów ALS i EPALS, American Heart Association – kursów ACLS i PALS, International Trauma Life Support.

Magdalena Orlicz-Benedycka: Jak ocenia Pan kondycję pogotowia ratunkowego w naszym regionie?

Andrzej Raczyński: Myślę, że na tyle dobrze, iż jesteśmy w pełni zdolni realizować zadania wynikające z systemu państwowego ratownictwa medycznego. Obecnie Pogotowie Ratunkowe we Wrocławiu obejmuje Wrocław i siedem powiatów. Łącznie mamy 42 zespoły tzw. systemowe w państwowym ratownictwie medycznym. W sumie to potężna instytucja, która ma pod opieką ok. 1 450 000 osób, a zadania są realizowane na bieżąco. Liczba sprzętu i karetek pozwala na bieżącą obsługę w sytuacjach kryzysowych. Spełniamy też szereg zadań edukacyjnych, bierzemy udział w konkursach, ćwiczeniach. Zadania te wykonują nasi ratownicy i karetki. Oczywiście nie są to zespoły wyjęte z systemu, a dodatkowe siły i środki. Realizujemy też dużą ilość zabezpieczeń medycznych. Pomimo stałego, niezmiennego finansowania od wielu lat nasza kondycja finansowa się nie zmienia, jesteśmy jednak w stanie w sposób stabilny zapewnić bezpieczeństwo regionu. Obecnie posiadamy liczbę ratowników medycznych pozwalającą na zabezpieczenie naszej podstawowej działalności systemowej plus pewną rezerwę na zadania dodatkowe. Ratownicy pracują z reguły w kilku miejscach i dlatego deficyt ludzi jest mniej odczuwalny. Podobnie jak w całej ochronnie zdrowia. Kilka miejsc pracy to nie jest jednak dobre rozwiązanie. W sytuacji, gdy nagle każdy ratownik ograniczyłby się zaledwie do jednej placówki, pojawiłby się poważny problem.

M.O.-B.: Jakie zmiany wnoszą nowe zapisy w ustawie o ratownictwie medycznym?

A.R.: Od przyszłego roku zacznie obowiązywać każdego ratownika kończącego studia dodatkowo egzamin państwowy. Po uzyskaniu tytułu licencjata i zdaniu egzaminu dyplomowego będzie musiał przystąpić do egzaminu państwowego. Jego celem jest ujednolicenie kształcenia wszystkich uczelni. Kolejną ciekawą zmianę stanowi to, że ratownik musi mieć minimum 5 lat pracy w zawodzie w zespole ratownictwa medycznego lub na oddziale ratunkowym, aby móc pracować jako kierownik w podstawowym zespole ratunkowym, czyli zespole bez lekarza. Takie rozwiązanie gwarantuje, że na stanowisku kierownika ZRM pracują osoby z właściwym wykształceniem i dużym doświadczeniem. Moim zdaniem jest to zmiana na plus, ale zobaczymy, co pokaże przyszłość. Jeśli młodzi ludzie będą rezygnowali z zawodu, możemy za jakiś czas mieć problem z zapewnieniem odpowiedniej liczby osób spełniających te warunki.

W zespole specjalistycznym we Wrocławiu są trzy osoby. W zespole podstawowym jest tylko dwóch ratowników medycznych – kierowca i ratownik w jednej osobie oraz drugi ratownik. Obecnie prowadzone są dyskusje legislacyjne dotyczące wprowadzenia zespołu trzyosobowego. Osobiście podchodzę do tego spokojnie, ponieważ możemy mieć problemy kadrowe. Musiałoby się też zmienić finansowanie zespołów ratownictwa medycznego. Trzeba się zastanowić, jak przyciągnąć młodych ludzi do tego zawodu. To są lata pracy.

Nowe zapisy w ustawie mówią też o prawie ratownika do odstąpienia od medycznych czynności ratunkowych lub o zaniechaniu tych czynności. W fazie projektu jest zmiana w ustawie o stwierdzaniu zgonu i wypisaniu karty zgonu przez ratownika. Potrzebne będzie bardzo szczegółowe rozporządzenie w tym zakresie. Inny projekt zmiany mówi o powołaniu lekarza-koronera, którym ratownik medyczny będzie mógł się posiłkować. Uważam, że ratownik powinien wezwać koronera, kiedy są jakiekolwiek wątpliwości co do przyczyny zgonu. Taka osoba jest nam potrzebna jako wsparcie zespołów ratownictwa medycznego. Natomiast w oczywistych przypadkach jego pomoc jest dla mnie kontrowersyjna.

M.O.-B.: Jest Pan również wykładowcą w Zakładzie Ratownictwa Medycznego. Jak ocenia pan system kształcenia i sytuację w zawodzie ratownika medycznego?

A.R.: Nie jest to zawód mocno oblegany, raczej dla pasjonatów. Wynika to z kilku kwestii. Ratownik to samodzielny zawód medyczny, sam odpowiada za swoje decyzje i czyny przed rodziną pacjenta, a także przed prokuratorem. Kolejną składową są ciężkie warunki pracy, praca przez całą dobę, a czasami dwudziestoczterogodzinne dyżury, praca w weekendy i święta. Niejednokrotnie ratownik, kończąc dyżur w jednym miejscu pracy, zaczyna kolejny w innej jednostce ochrony zdrowia. Praca w różnych warunkach i miejscach, często stwarzających sytuacje niebezpieczne. Niestety, cały system ochrony zdrowia powoduje taką sytuację, że pacjenci, do których jeździmy, są często zdenerwowani bądź agresywni. Do wszystkich czynników dochodzą niskie zarobki. Przypomnę, że od kilku lat nie podnoszono stawek na finansowanie ratownictwa medycznego. Odpowiedzialność w naszym zawodzie trudno wycenić, a młodzi ludzie wybierający przyszłość zawodową dokładnie analizują te wszystkie wypadkowe, o których mówiłem. Jest wiele innych profesji, które nie wiążą się z tak dużą odpowiedzialnością, nieprzespanymi nocami i często obciążaniem swojej psychiki sprawami zawodowymi. Pracując jako wykładowca kończę pracę na uczelni i wychodzę z „czystym” umysłem. Inaczej jest, kiedy kończę dyżur jako ratownik medyczny. Po dwudziestu latach pracy pamiętam niektórych pacjentów, ich cierpienia czy dolegliwości. Chyba z wiekiem to się nasila, choć początkowo towarzyszyła mi ekscytacja w stylu – ratuję ludzi!

Wiele młodych osób, wybierając tę drogę uważa, że będą bohaterami, są podekscytowani. Po czasie zaczynamy dostrzegać rzeczy, których nie widzieliśmy wcześniej. Zauważamy, że w ratownictwie nie ja jestem bohaterem, ale są ludzie, nasz pacjent i jego rodzina, jego bliscy, którzy po zamknięciu drzwi karetki zostają z tym wszystkim sami, zostaje dramat i ludzkie nieszczęście. Jest to trudne. Obecnie w toku konsultacji społecznych tworzymy nowy dokument dotyczący jakości kształcenia w zawodzie ratownika medycznego. Chodzi o uaktualnienie osiąganych przez naszych absolwentów efektów kształcenia w świetle obowiązującego prawa i wiedzy medycznej. Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym nakłada stale nowe obowiązki na ratowników, zmienia się zakres czynności ratunkowych wykonywanych przez ratownika, pozmieniały się zakresy leków, które możemy samodzielnie podawać i musimy dostosować do tego system kształcenia.

M.O.-B.: W jaki sposób ratownicy uaktualniają i uzupełniają wiedzę?

A.R.: To jest też rozwiązanie systemowe. W ciągu 5 lat ratownik musi odbyć określoną ilość kursów i szkoleń, za które otrzymuje punkty edukacyjne. Mamy książeczki kształcenia zawodowego, gdzie zbieramy potwierdzenia odbytych kursów i zbieramy certyfikaty. Książeczki są weryfikowane w urzędzie wojewódzkim pod kątem doskonalenia zawodowego. Wiedza zmienia się szybko, rozszerzane są nasze kompetencje. W naszym zawodzie nie da się pracować bez uaktualniania wiedzy. Obserwuję, że większość ratowników chce się kształcić i szkolić.

Od jakiegoś czasu mamy inny problem. Jak powiedział jeden z pracowników pogotowia ratunkowego: „Jesteśmy zarzucani przypadkami, które nie leżą w zakresie naszych obowiązków i kompetencji”. Wiele naszych wyjazdów jest nieuzasadnionych, liczne są przypadki pacjentów, których schorzenia leżą w kompetencji lekarza rodzinnego czy lekarza specjalisty. My nie leczymy ludzi, a pacjenci często nie potrafią określić, czy to jest sytuacja zagrażająca życiu. Dlatego musimy wykazywać się cierpliwością, tłumaczyć i ukierunkować pacjenta. Stanowimy swoisty bufor pomiędzy pacjentem a systemem ochrony zdrowia.

Mamy jednych z najlepiej wykształconych ratowników w Europie. Trzy lata studiów licencjackich, od przyszłego roku zakończonych dodatkowo egzaminem państwowym. Wielu ratowników kontynuuje naukę na studiach magisterskich. Ratownicy w Polsce posiadają bardzo szerokie kwalifikacje, zarówno z punktu widzenia medycznych czynności ratunkowych wykonywanych samodzielnie, jak i podawanych leków. To wszystko zmusza do stałego podnoszenia kompetencji.

M.O.-B.: Czy nie czuje Pan czasem wypalenia lub zmęczenia zawodem?

A.R.: Mam na szczęście odskocznię, jestem także instruktorem i wykładowcą na Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu, uczę medyków, pełnię też funkcję kierownika Oddziału Pogotowia Ratunkowego. Miałem momenty, kiedy czułem się zmęczony pracą i bywałem nie do zniesienia. Poszedłem jednak w „dobrą stronę”, nie uległem wypaleniu i nadal moja praca mnie pasjonuje. Wielu młodych ludzi wybiera ten zawód i po kilku miesiącach rezygnuje z wielu powodów, a część osób po zdobyciu wykształcenia wcale nie podejmuje pracy w tym zawodzie. Zniechęcają ich praktyki zawodowe i starcie z rzeczywistością. Ich wyobrażenie o zawodzie, o byciu bohaterem w świetle fleszy zderza się z brutalną, zwykłą walką o życie, stawia ich w roli świadków czyjegoś nieszczęścia. Nie my tam jesteśmy najważniejsi. Młodzi postrzegają ten zawód przez pryzmat filmów czy gier komputerowych, gdzie ratownik to bohater. Nagle okazuje się, że pracujemy z człowiekiem, że trzeba mieć w sobie dużo empatii, cierpliwości i zrozumienia. Trzeba nauczyć się zachowywać sporo dystansu do pracy i samego siebie. Być odpornym na stres i trudne sytuacje. Nie każdy daje sobie z tym radę.

Rozmawia Magdalena Orlicz-Benedycka