logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 19 gości 
Problemy lekarzy z I stopniem specjalizacji: „Jedynkowicze” na celowniku Drukuj
Ocena użytkowników: / 20
SłabyŚwietny 

„Jedynkowicze” na celowniku

TYTUŁEM WSTĘPU

Ze względu na powagę tematu niniejsze opracowanie jest wyjątkowo obszerne. Z tego też powodu rodzą się we mnie obawy, że nie każdy czytelnik zdoła dotrwać do końca lektury. Gwoli wyjaśnienia muszę zatem zaznaczyć, iż moim zadaniem jest przedstawienie faktycznego stanu prawnego oraz wskazanie zagrożeń co do możliwości wykonywania zawodu przez lekarzy posiadających I stopień specjalizacji. Przygotowując materiały do artykułu, spotkałam się z zarzutami, że Izba chce bronić „jedynkowiczów” niejako kosztem „dwójkowiczów”, lub lekarzy specjalistów, którzy uzyskali swój tytuł w nowym trybie. Oskarżenia tego typu nie mają jednak logicznego uzasadnienia, nie znajdują również potwierdzenia w działaniach dolnośląskiego samorządu lekarskiego. Mam nadzieję, że uda mi się w wystarczającym stopniu przedstawić przyczyny oraz intencje wystąpień Dolnośląskiej Izby Lekarskiej do ministra zdrowia, prezesa NFZ i Rzecznika Praw Obywatelskich w tej kwestii. Postaram się także wykazać, że Izba słusznie sprzeciwiała się pomijaniu przez NFZ lekarzy z I stopniem specjalizacji w trakcie postępowań konkursowych, zrównując ich kwalifikacje z kwalifikacjami lekarzy bez lub w trakcie specjalizacji, tym samym uzurpując sobie prawo do odbierania tytułu i uprawnień nabytych przez lekarzy z I stopniem
specjalizacji.

SPECJALIZACYJNY LABIRYNT

Systemy i zasady zdobywania specjalizacji w naszym kraju nie są proste, za to zmienne w czasie i naszpikowane barierami. LEP, LDEP, trudności z miejscami specjalizacyjnymi, w przeważającej mierze prywatyzacja ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, a więc zmiana form zatrudnienia, kontrakty, brak umów o pracę, zmienność zasad kontraktowania przez NFZ to zasadnicze elementy, które wprowadziły dużo zamieszania i w efekcie przyczyniły się w wielu dziedzinach do ograniczenia liczby specjalizujących się lekarzy. Trudno w takich warunkach oczekiwać odczuwalnego przyrostu liczby specjalistów w Polsce.

Każdy z nas, na pewnym etapie kariery zawodowej, określił, co chce dalej robić, podjął (lub nie) decyzję o podnoszeniu kwalifikacji i zdobył taką specjalizację, jaką mógł uzyskać w danym momencie swojego życia i według zasad jakie akurat obowiązywały. Dlatego naturalną rzeczą jest, że są wśród nas lekarze o różnych stopniach specjalizacji. Kiedyś obowiązywał dwustopniowy tryb specjalizacyjny, a zatem lekarze z „jedynkami” są faktem i chcą pracować w zawodzie zgodnie ze zdobytą wiedzą i posiadanymi umiejętnościami zawodowymi. Natomiast obowiązkiem Izby jest zajmowanie się sprawami wszystkich lekarzy, dlatego nie można zaklinać rzeczywistości i nie widzieć problemu. Trzeba znaleźć optymalne jego rozwiązanie.

Po rozstrzygnięciu przez DOW NFZ konkursów na świadczenia zdrowotne w rodzaju ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz stomatologii problem lekarzy z I stopniem specjalizacji nabrał znaczenia. To właśnie na Dolnym Śląsku po raz pierwszy rozstrzygnięto konkursy w oparciu o zmodyfikowany sposób oceny ofert i „niestety” w związku z tym dysponujemy największą wiedzą na ten temat. W większości województw konkursy odbędą się dopiero pod koniec tego roku, a zatem zainteresowani nie mają jeszcze świadomości, jaka jest skala problemu. Trzeba przy tym zaznaczyć, że przedmiotem rozważań są problemy ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, ale pewne ograniczenia w przyszłości dotyczyć mogą również lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Ze względu na odmienność regulacji prawnych, a także tryb występowania o zawarcie umowy z Funduszem, musimy oddzielnie omówić sytuację lekarzy POZ oraz lekarzy posiadających I stopień specjalizacji funkcjonujących w ramach AOS.

STAN PRAWNY, CZYLI KTO RZĄDZI

Fundamentalnym dla nas aktem prawnym regulującym kwestię tytułów i uprawnień jest Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z art. 64 ust. 1 ww. ustawy lekarz, który na podstawie dotychczasowych przepisów uzyskał specjalizację pierwszego lub drugiego stopnia w określonych dziedzinach medycyny i specjalnościach medycznych, zachowuje tytuł i uprawnienia wynikające z uzyskania tych specjalizacji.

Oznacza to, że dyplom I stopnia specjalizacji jest nadal aktualny i stanowi potwierdzenie podnoszenia i uzyskania kwalifikacji w danej specjalności medycznej, w zakresie i trybie zgodnym z przepisami obowiązującymi w danym okresie.

Dalej kwestię możliwości udzielania świadczeń przez lekarzy z I stopniem specjalizacji regulują rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych dla poszczególnych rodzajów świadczeń opieki zdrowotnej. Na przykład Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. nr 111, poz. 653 ze zmianami) w odniesieniu do wielu poradni specjalistycznych dopuszcza możliwość udzielania w nich świadczeń w ramach AOS przez lekarzy posiadających „jedynkę”. Jednak w głównej mierze, z racji użytych w rozporządzeniu definicji oraz specyfiki określonych poradni, wskazane przepisy przewidują w poradniach pracę lekarza specjalisty zdefiniowanego jako lekarza, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w określonej podstawowej lub szczegółowej dziedzinie medycyny.

Kolejnymi aktami prawnymi, decydującymi de facto o prawie wykonywania zawodu przez lekarza z I stopniem specjalizacji w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej, są zarządzenia prezesa NFZ. Co prawda to akty niższej rangi niż ustawy i rozporządzenia, ale mają największą moc sprawczą. Najistotniejsze w przedmiotowej sprawie jest zarządzenie prezesa NFZ ws. kryteriów oceny ofert, bowiem jego regulacje decydują o tym, z jakimi podmiotami zostaną zawarte umowy na świadczenia zdrowotne z NFZ.

„JEDYNKOWICZ” JEST, A JAKOBY GO NIE BYŁO,

czyli sytuacja lekarza posiadającego specjalizację I stopnia udzielającego lub chcącego udzielać świadczeń zdrowotnych w ramach AOS finansowanej przez NFZ ze środków publicznych

Pomimo że minister zdrowia wskazuje w swoich rozporządzeniach ws. świadczeń gwarantowanych, w wykazach wymaganego personelu lekarskiego, w niektórych poradniach: lekarza specjalistę, lekarza z I st. spec. lub lekarza w trakcie specjalizacji (czym potwierdza fakt istnienia i możliwości funkcjonowania w systemie innych lekarzy niż lekarz specjalista oraz dokonuje rozróżnienia i stopniowania na trzy poziomy) i wymienia niezbędne kwalifikacje lekarzy do pracy w określonych poradniach, to prezes NFZ w ww. zarządzeniu nie widzi różnicy pomiędzy lekarzem z I stopniem specjalizacji a lekarzem bez specjalizacji. Podczas spotkania w centrali NFZ w listopadzie 2012 roku spytałam, skąd bierze się nieobecność „jedynkowiczów” w ocenie kwalifikacji lekarzy? W odpowiedzi usłyszałam, że Fundusz nie może w swoich zarządzeniach użyć żadnego określenia, które nie pojawiło się w rozporządzeniu ministra zdrowia. Odpowiedź, jak widać, tyleż niewiarygodna co i nieprawdziwa.

Idąc swoim torem myślenia prezes NFZ wielokrotnie zmienianym Zarządzeniem nr 54/2011/DSOZ z dnia 30 września 2011 roku ws. określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu dot. zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, praktycznie pozbawił lekarzy „z jedynką” możliwości wykonywania zawodu w ramach posiadanej specjalizacji, nie przyznając za pracę lekarza z I stopniem specjalizacji, wykazanego w ofercie, ani jednego punktu. Za pracę lekarza specjalisty przyznawano maksymalnie 30 punktów. Wskazane zapisy zarządzenia spowodowały, że poradnie specjalistyczne zatrudniające lekarzy z I stopniem specjalizacji lub prowadzący praktyki lekarskie medycy z I stopniem specjalizacji nie otrzymali kontraktów z NFZ. Podkreślić należy, że określenie kryteriów oceny oferty należy do kompetencji prezesa NFZ i jako płatnik może wymagać, czego tylko mu się zamarzy. Niech to będą jednak celowe, rzetelne działania także w kontekście monitorowania realizacji zasad przez siebie ustanowionych.

Pomimo że metodologia oceny ofert pozostała taka sama w stosunku do lat ubiegłych, to mała modyfikacja przedmiotowego zarządzenia spowodowała znaczne przesunięcia na mapie świadczeniodawców. Zakładam, że taka „mała” ewolucja zarządzenia, polegająca głównie na zmianie wagi skalującej w poszczególnych kryteriach oceny ofert, musiała mieć jakiś cel. Jak zawsze była nim chęć oszczędności ze strony NFZ, ale również zakontraktowanie najlepszej kadry po najniższych kosztach oraz przekierowanie pieniędzy publicznych do placówek o preferowanym przez NFZ profilu działalności. Brzmi dość wiarygodnie, prawda? Wnioski nasuwają się same, gdy przeanalizujemy wyniki rozstrzygnięć konkursów i tegoż efekty. Czynnik ekonomiczny jest wyraźnie widoczny. Fundusz konstruując tabelę oceny oferty o tak dużej rozpiętości punktów za kwalifikacje lekarza, uzyskał efekt w postaci kontraktowania po niższej cenie niż dotychczas. Placówki, które nie posiadały lekarza specjalisty pracującego przynajmniej powyżej 50% czasu pracy poradni, ze strachu że nie zostaną wybrane, już w ofercie proponowały cenę niższą bądź minimalną. Każdy, kto choć trochę orientuje się w systemie oceny, wie, że jedynie cena i liczba świadczeń są negocjowane. Zasada była prosta i NFZ na takim działaniu upiekł dwie, a nawet trzy pieczenie, na jednym ogniu. Niższe koszty kontraktów, więcej świadczeń, a co się z tym wiąże większą dostępność oraz realizację umów przez kadrę specjalistów. To właśnie ocena kwalifikacji lekarzy specjalistów paradoksalnie okazała się narzędziem do kontraktowania po najniższej cenie. Prawdziwy majstersztyk w wykonaniu NFZ. Nagrody za gospodarność nie mogą zatem dziwić. I nawet trudno byłoby coś Funduszowi w tej sytuacji zarzucić, gdyby liczba lekarzy specjalistów była na rynku wystarczająca i gdyby NFZ monitorował wygenerowaną przez siebie sytuację. Niestety na chęci Funduszu w tym zakresie liczyć nie można.

Pojawia się jeszcze jeden efekt nowej oceny oferty, o którym NFZ doskonale wie. Skoro specjalista w ofercie staje się gwarantem uzyskania kontraktu, to pozyskiwanie takiej kadry w okresie przed ogłoszeniem konkursu jest nader intensywne. Niestety to, co dzieje się po zakończeniu postępowania i podpisaniu umów już jakby Funduszu nie interesuje, a nawet jak wie to i tak nic z tym nie robi. Podkreślić należy, że do dziś Izba nie uzyskała odpowiedzi na zarzuty stawiane w przedmiotowej sprawie DOW NFZ. Wróćmy jednak do „jedynkowiczów”.

Kompletne pominięcie przez NFZ lekarza z „jedynką” jest wszechobecne, bo mamy z nim do czynienia nie tylko w trakcie oceny kwalifikacji zawodowych, ale niestety również w trakcie trwania umowy poprzez wyrażanie zgody przez oddział wojewódzki NFZ na zamianę, w tzw. zasobach, lekarza „z jedynką” na lekarza w trakcie specjalizacji. Trudno nie zgodzić się z twierdzeniem, że coś tutaj nie gra. Takie postępowanie budzi tym większe zdziwienie, bo to właśnie NFZ reprezentuje i występuje w imieniu pacjentów. Zadałam dyrektorowi ds. medycznych DOW NFZ Michałowi Dzięgielewskiemu następujące pytanie: czy dla pacjenta i dla Funduszu – biorąc pod uwagę jakość leczenia – obojętnym jest, kto przyjmuje chorych (czyt. lekarz z „jedynką” najczęściej z wieloletnim doświadczeniem lub bez specjalizacji)? Otrzymałam odpowiedź, że oczywiście ma to znaczenie. Idąc za ciosem, postawiłam kolejne pytanie: czy w takim razie kwalifikacje lekarza z I stopniem specjalizacji i kwalifikacje lekarza bez specjalizacji są takie same? Pojawiło się kolejne zaprzeczenie. – Dlaczego w takim razie wyraża Pan zgodę na wskazaną powyżej zamianę? – dociekałam. W odpowiedzi usłyszałam, że nie obowiązuje w tym zakresie żaden zakaz wynikający z przepisów prawa. W mojej ocenie to jest właśnie paradoks, a refleksja nad takim stanem konieczna.

REASUMUJĄC

Opisanym powyżej działaniem NFZ doprowadził do uniemożliwienia lekarzom z I stopniem specjalizacji wykonywania zawodu lekarza w ramach powszechnego sytemu ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z posiadanymi i wykonywanymi przez wiele lat uprawnieniami. Tym samym NFZ dopuścił się naruszenia ww. art. 64 ust. 1 Ustawy z  dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity z 2011 r.nr 277, poz. 1634).

SPOKÓJ DO 31 GRUDNIA 2017 ROKU,

czyli sytuacja lekarza udzielającego lub chcącego udzielać świadczeń zdrowotnych w ramach POZ finansowanej przez NFZ ze środków publicznych

Na podstawie praw nabytych, zgodnie z art. 14 ust. 1 Ustawy z dnia 24 sierpnia 2007 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. nr 166, poz.1172) lekarz:

  1. który posiada specjalizację I stopnia w dziedzinie medycyny ogólnej lub specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie chorób wewnętrznych lub specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii,
  2. inny niż wymieniony w pkt. 1, udzielający nieprzerwanie przed dniem wejścia w życie niniejszej ustawy tj. przed 29 sierpnia 2007 roku, przez okres nie krótszy niż 10 lat, świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej

zachowuje po dniu wejścia w życie niniejszej ustawy (po 29 sierpnia 2007 roku) prawo do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej.

Przerwania udzielania świadczeń nie stanowi:

  1. nieudzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej przez okres krótszy niż 6 miesięcy,
  2. nieudzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej przez okres dłuższy niż wskazany w pkt. 1 w przypadkach pobierania świadczeń, o których mowa w art. 2 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2005 r. nr 31, poz. 267 z 2006 r. nr 221, poz. 1615 oraz z 2007 r. nr 47, poz. 318 i nr 115, poz. 792).

Lekarz, który nie posiada wymaganego, 10-letniego okresu doświadczenia zawodowego, a który w dniu wejścia w życie niniejszej ustawy (29 sierpnia 2007 roku) udzielał świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej albo będąc zatrudnionym lub wykonując zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, zachowuje prawo do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej do 31 grudnia 2017 roku.

Zaświadczenie potwierdzające posiadanie prawa nabytego do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie wskazanego art. 14 wydaje, na wniosek lekarza, właściwa okręgowa rada lekarska.

Oznacza to, że lekarze wymienieni w pkt. 1, posiadający wskazane tam specjalizacje oraz lekarze wymienieni w pkt. 2, którzy przepracowali nieprzerwanie 10 lat w POZ, przed 29 sierpnia 2007 roku, bez względu na posiadaną lub brak specjalizacji, zachowują prawo pracy jako lekarze POZ bezterminowo. Natomiast lekarze posiadający inne specjalizacje niż wymienione w pkt. 1 lub nieposiadający żadnej specjalizacji, którzy 29 sierpnia 2007 roku nie mogli wykazać się 10-letnią, nieprzerwaną pracą w ramach POZ, ale pracowali jako lekarze POZ w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (na podstawie umowy z NFZ lub w poradni, która taką umowę posiadała) utracą prawo wykonywania zawodu w POZ 31 grudnia 2017 roku.

CO DALEJ?

W celu omówienia niniejszej tematyki możliwie najwnikliwiej, czuję się w obowiązku wspomnieć, że w pierwszej połowie 2011 roku pojawił się projekt rozporządzenia ministra zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów. Zawierał on w swej treści nową procedurę, która umożliwiłaby lekarzom z I stopniem specjalizacji (warunek brak innej specjalizacji II stopnia lub tytułu specjalisty), przy uwzględnieniu dorobku naukowego i zawodowego, szybsze uzyskanie tytułu specjalisty. Z powodu zbyt ogólnikowego charakteru projekt został negatywnie oceniony przez NIL. Ponadto uznano, że ze względu na przedmiot regulacji, tj. odmienna procedura uzyskania tytułu specjalisty w szybszym trybie, powinna ona zostać uregulowana przepisami ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, a nie rozporządzeniami. Stąd w II połowie 2011 roku doprecyzowana regulacja „szybkiej ścieżki” została zapisana w projekcie ustawy zmieniającej ustawę o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Niestety Sejm RP poprzedniej kadencji nie zdążył rozpatrzyć i przegłosować przedmiotowego projektu ustawy, a to oznaczało, że po wyborach w 2011 roku trafił on do kosza.

Analizując możliwości wykonywania zawodu przez lekarzy posiadających I stopień specjalizacji, niezależnie od zamiarów i posunięć decydentów zdrowia publicznego i nie tylko, należy pamiętać, że jak się jest na celowniku to też do odstrzału. Brzmi paskudnie, ale nie trudno znaleźć powyżej uzasadnienie takiego twierdzenia. Można ten artykuł potraktować w dwojaki sposób: jedynie jako informację (i poczekać co dalej) bądź ostrzeżenie i przygotowanie się na zmiany. Każdy kolejny konkurs będzie coraz trudniejszy i coraz trudniej będzie lekarzowi z „jedynką” uzyskać kontrakt. Przed nami dodatkowo jeszcze duża niewiadoma w postaci zmian systemowych tj. decentralizacji NFZ i znów enigmatycznie zapisane zasady starania się o umowę z Funduszem. Nie napawa to optymizmem.

W ramach działalności samorządowej można, a nawet trzeba dyskutować, jakie rozwiązanie będzie najlepsze. Temat jest trudny, może budzić kontrowersje, niemniej jednak dotyczy dużej grupy lekarzy. Mam też świadomość, że nawet najlepszy pomysł nie zadowoli wszystkich. Każdy z nas ma swój prywatny pogląd na tę trudną sprawę. Inną kwestią jest oficjalne stanowisko wobec problemu zajęte przez korporację zawodową lekarzy.

Mając powyższe na uwadze należy zadać sobie następujące pytania:

  • czy już dokonaliśmy dogłębnej analizy sytuacji?,
  • czy może aktualny stan jest dla członków korporacji zadowalający?,
  • a może jednak podjąć próbę zmiany istniejącego stanu rzeczy?,
  • czy powrót do projektu „krótkiej ścieżki” jest słuszny?,
  • co osiągniemy w ten sposób jako środowisko lekarzy?

Uważam, że nie jest to zadanie wyłącznie dla Dolnośląskiej Rady Lekarskiej i nie tylko Izba powinna wypowiadać się na temat dotyczący dużej grupy lekarzy. Mając na uwadze skalę i wagę problemu stanowisko w przedmiotowej sprawie powinni zająć uczestnicy najbliższego Zjazdu Delegatów DIL.

Lek. dent. Małgorzata Nakraszewicz
członek Dolnośląskiej Rady Lekarskiej i Komisji Stomatologicznej DRL

 

Zaloguj się aby komentować.