logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 20 gości 
Medyczne dylematy - Prof. Talar nie ma racji Drukuj
Ocena użytkowników: / 16
SłabyŚwietny 

Prof. Talar nie ma racji

Podczas Międzynarodowego Sympozjum Anestezjologów w Poznaniu prof. Jan Talar – specjalista ds. rehabilitacji i zakresu chirurgii ogólne z Bydgoszczy (a także dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Elbląskiej Uczelni Humanistyczno-Ekonomicznej) postawił tezę, że śmierć pnia mózgu nie istnieje, a lekarze pobierają organy od żywych ludzi. Ta kontrowersyjna wypowiedź wzbudziła wiele emocji i wywołała protesty innych lekarzy transplantologów. Czy słusznie? O komentarz w tej sprawie poprosiliśmy prof. dr. hab. n. med. Dariusza Patrzałka – konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie transplantologii klinicznej, pracującego na co dzień w Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej USK we Wrocławiu. Raz jeszcze postanowiliśmy również opublikować artykuł prof. dr. hab. n. med. Wojciecha Rowińskiego – niedawnego konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii klinicznej. Traktujący o śmierci mózgu tekst Pana Profesora ukazał się wyłącznie w wersji elektronicznej gazety. Jak sądzimy, nie wszyscy Czytelnicy mieli sposobność, by się z nim zapoznać. Zachęcamy zatem do lektury!

zespół redakcyjny „Medium”

Na początku października 2013 r. podczas sympozjum anestezjologicznego w Poznaniu profesor rehabilitacji Jan Talar wywołał swoimi wypowiedziami spore wzburzenie dużej części świata lekarskiego. W czym rzecz? Już wcześniej prof. Talar i jego sprzymierzeńcy (prof. B. Wolniewicz, dr J. Norkowski, red. T. Terlikowski) kwestionowali zasadność diagnostyki śmierci mózgu wedle kryteriów przyjętych na świecie i w Polsce. Tym razem krytyka poszła dalej, była wygłoszona w kręgu lekarskim, została też szeroko upowszechniona przez media. Istnieje tu kilka elementów. Pierwszy to negacja uznania śmierci mózgu jako istniejącego zjawiska medycznego, które da się pewnie stwierdzić. Drugi to wynikający po części z pierwszego, twierdzenie o braku równoważności pomiędzy rozpoznaniem śmierci mózgu a stwierdzeniem śmierci osobniczej. Trzecia to przytaczane przykłady odwracalności stanu śmierci mózgu, mające stanowić dodatkowy, silny argument dla poparcia swoich tez. Czwarty to zarzucenie lekarzom zaniechania leczenia i uśmiercania pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami CUN dla celów pozyskiwania narządów i tkanek w celach następowych transplantacji.

Pierwsze kliniczne obserwacje na temat zjawiska śmierci mózgu były poczynione we Francji przez Xaviera Bichat’a pod koniec XVIII wieku. Po nim wielu innych lekarzy w XIX i na początku XX wieku opisywało konsekwencje wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i zatrzymania przepływu krwi w mózgu (Cushing, Horsley, Jalland). Działo się to przed erą transplantacji, tak więc pojęcie śmierci mózgu powstało zdecydowanie wcześniej i całkowicie niezależnie od zapotrzebowania na narządy dla celów transplantacyjnych. Metody, jakimi posługujemy się w diagnostyce śmierci mózgu, zmieniają się w czasie, podobnie jak cała medycyna. Stosowane dziś metody są w stanie wykazać brak przepływu w naczyniach śródczaszkowych, pozwalając bez wątpliwości rozpoznać śmierć mózgu. Jeszcze bardziej wymowne są obrazy w technologii PET, choć nie jest to metoda stosowana standardowo.

Zastrzeżenia co do istnienia śmierci mózgu mają podłoże semantyczne i w dużej części wynikają z kilku prac A. Shewmona, który wskazywał w wybranych przypadkach czasowy brak pełnej dezintegracji organizmu u pacjentów z rozpoznaną śmiercią mózgu. Nie brał on jednak pod uwagę dwóch faktów. Po pierwsze złożonych środków intensywnej terapii, jakie były u tych pacjentów stosowane – m.in. substytucji oddechowej, krążeniowej i hormonalnej, a po drugie osiągnięcia punktu „bez powrotu”. Zdysocjowany w czasie proces umierania organizmu wymagał ustalenia tego punktu „bez powrotu” niezależnie od możliwości stwierdzania w nielicznych przypadkach zachowania aktywnych wysepek neuronalnych w CUN przez krótki okres czasu. Tu właśnie przebiega oś sporu akademickiego.

Adwersarze dążą do konieczności ustaleń diagnostycznych na poziomie mors biologia (tzn. ustania wszelkich procesów życiowych na poziomie komórki z początkami rozkładu), natomiast większość świata lekarskiego przyjmuje za wystarczające ustalenie w sposób pewny punktu „bez powrotu” o typie mors biologia cerebri – czyli etapu umierania, na którym następuje nieodwracalne ustanie czynności mózgu, skutkujące ustaniem czynności regulujących i koordynujących funkcje organizmu jako całości – w tym kontaktu i wymiany ze światem zewnętrznym. Dla mnie jako lekarza wykazanie braku przepływu śródmózgowego w połączeniu z dwoma seriami prób klinicznych wykonywanych zgodnie z protokołem jest pewnym środkiem dla rozpoznania zaistnienia punktu „bez powrotu” i usprawiedliwia użycie określenia śmierć mózgu, niezależnie od podnoszonych wątpliwości semantycznych. Kolejnym zabezpieczeniem dobrze pojętego interesu pacjenta jest weryfikacja całej procedury przez trzyosobową komisję lekarską, niezwiązaną z procesem pobierania i przeszczepiania.

Czy jest zasadne tworzenie równości pomiędzy stwierdzeniem śmierci mózgu a śmiercią człowieka? W sensie prawnym jak najbardziej tak. W sensie filozoficznym istnieją wątpliwości wynikające z przyjmowanego wcześniej założenia mors biologia. W sensie biologicznym powód równoważenia stanu śmierci mózgu (nazywany obecnie nieco zręczniej całkowitą niewydolnością mózgu) ze śmiercią człowieka wynika z utraty zdolności organizmu do kontaktowania się ze światem zewnętrznym, utraty zdolności do wpływania na otoczenie celem zaspokojenia swoich specyficznych potrzeb wywoływane z kolei jego własną wewnętrzna potrzebą. Najlepszym przykładem powyższego jest spontaniczny, napędzany własną potrzebą, wykonywany przez siebie oddech. Słusznie więc w centrum oceny bycia żywym czy też martwym pozostawiono test bezdechu. Zdając sobie sprawę, że akceptacja równoważności śmierci mózgu ze śmiercią człowieka jest przyjętą konwencją, trudno zaakceptować z praktycznego punktu widzenia poglądy ww. adwersarzy.

Trzecie zagadnienie zogniskowane jest wokół pytania, czy kiedykolwiek zdarzyła się sytuacja, aby człowiek z prawidłowo rozpoznaną śmiercią mózgu odzyskał przytomność i zaczął ponownie samodzielnie oddychać. Talar i Norkowski twierdzą, że posiadają takie przykłady i prezentują je szeroko w mediach. Na spotkaniu odbywającym się w Zakładzie Farmakologii przed kilku laty, poprosiłem dr. Norkowskiego o okazanie protokołu diagnostyki śmierci mózgu lub orzeczenia komisji o wystąpieniu śmierci mózgu u któregokolwiek z prezentowanych przypadków. Wnioskuję, biorąc pod uwagę brak odzewu dr. Norkowskiego, że takich dokumentów nie ma. Jest więc nieporozumieniem używanie tych przykładów dla poparcia nieprawdziwej tezy o przywróceniu do życia osoby z rozpoznaną śmiercią mózgu. Pacjenci prezentowani przez dr. Norkowskiego nie mieli wdrożonej diagnostyki śmierci mózgu, natomiast bliscy otrzymali nieuprawnioną merytorycznie informację o możliwości donacji. Tak postępować nie można i bardzo delikatną materię dawstwa można podejmować w rozmowie z bliskimi dopiero po pewnym i komisyjnym potwierdzeniu wystąpienia śmierci mózgu, nigdy zaś wcześniej. Takich błędów należy się wystrzegać.

Prof. Talar i osoby go wspierające uparcie mieszają różne kategorie pacjentów. Wybudzenie ze śpiączki (a jak wiemy jest ich wiele rodzajów i stopni ciężkości) nie jest tym samym, co odwrócenie stanu śmierci mózgu. O ile mi wiadomo w instytucjach w jakich działał prof. Talar nie było możliwości długotrwałej wentylacji mechanicznej. Tym samym nie był w stanie prowadzić terapii osób z trwałym bezdechem – ergo nie miał do czynienia z pacjentami w stanie śmierci mózgu, gdzie kryterium braku własnego oddechu jest jednym z kardynalnych warunków rozpoczęcia procesu diagnostycznego. Kilkakrotnie miałem okazję konfrontowania przypadków, w których w trakcie diagnostyki śmierci mózgu bliscy pacjenta żądali przekazania go do dalszego leczenia prof. Talarowi. Za każdym razem informowaliśmy rodzinę, że chętnie to uczynimy pod warunkiem, że profesor wyrazi pisemną zgodę na przyjęcie i dalsze leczenie takiego pacjenta. Odzew nigdy się nie pojawił. Z obserwacji potencjalnych dawców diagnozowanych zwłaszcza w pierwszych latach programu transplantacyjnego we Wrocławiu wynika niezbicie, że pacjenci z pewnym obrazem śmierci mózgu, wykonanym protokołem diagnostycznym, w pewnej części nie mieli orzekanej śmierci mózgu przez komisję lekarską z uwagi na pojawiające się wątpliwości jednego z członków komisji. Wówczas pacjent nadal był leczony intensywnie. Finał w postaci niewydolności wielonarządowej i zgonu był zawsze ten sam, a do żadnego pobrania nie dochodziło. Można powiedzieć, że to lokalny, mały materiał niepoddany weryfikacji w publikacjach. Istnieją jednak prace potwierdzające na dużym materiale tezę, że wszyscy pacjenci z prawidłowo zdiagnozowaną całkowitą niewydolnością mózgu (śmiercią mózgu) nigdy nie odzyskali przytomności i nigdy nie zaczęli ponownie samodzielnie oddychać. Wykonane na dużą skalę badania w Japonii wykazały, że żaden z pacjentów z rozpoznaną śmiercią mózgu nie przeżył, nie odzyskał świadomości lub spontanicznego oddechu pomimo konsekwentnie stosowanej, pełnej intensywnej terapii. Żaden z tych japońskich pacjentów nie był też kwalifikowany jako dawca narządów z powodu religijnego dogmatu shintoizmu. Jest to tym samym najbardziej dobitna publikacja obrazująca „naturalny” przebieg pacjentów po wystąpieniu śmierci mózgu.

Niezależnie od akademickiego dyskursu o granicach i punktach podejmowania decyzji w sprawie zaprzestania lub kontynuacji podtrzymywania funkcji życiowych u pacjentów z potwierdzonymi objawami śmierci mózgu, najbardziej bolesny emocjonalnie jest zarzut celowego działania, zmierzającego do uśmiercania pacjentów, których wedle prof. Talara można było uratować. Tak wyrażone oskarżenie współgra z poglądem, że większość lekarzy dopuszcza świadome działanie na niekorzyść chorych, którymi się opiekuje. Taki pogląd w nowożytnej historii pojawił się w trakcie procesu lekarzy kremlowskich w Moskwie w latach 30. XX wieku i jest nadal podtrzymywany w pewnych kręgach. Nasila się, gdy mają nastąpić jakiekolwiek niekorzystne zmiany w systemie ochrony zdrowia. O ile mało dziwił w czasach realnego socjalizmu, o tyle zdumiewa w demokratycznym państwie prawa.

Z wymienionych powyżej powodów Polskie Towarzystwo Transplantacyjne, Polskie Stowarzyszenie Koordynatorów Transplantacyjnych i Naczelna Rada Lekarska podjęły kroki prawne w stosunku do osoby prof. Talara.

Prof. dr hab. Dariusz Patrzałek

Piśmiennictwo:

  1. Evidence-based guideline update: determining brain death in adults report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010, 74, June 8.
  2. Sobczak K, Banaszczyk A.: „Kontrowersje wokół neurologicznego kryterium śmierci mózgu”. Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, 4, 182-190.
  3. Iwańczuk W.: „Śmierć mózgu”. Cornetis, Wrocław 2010.
  4. Wijdicks E.F.: „The diagnosis of Brai Death”. NEJM, 2001,344, 1215-1221.
  5. Report of the Study Group on Brain Death: Guidelines and criteria for diagnosis of brain death. The Journal of the Japan Medical Association 1985; 94: 1949–1972. 718 przypadków dorosłych i 116 dzieci.
 

Komentarze 

 
# Elżbieta Gleńska 2014-08-11 10:00
Zespół Redakcyjny Medium, albo celowo przedstawia Prof. Jana Talara jako "specjalistę ds. rehabilitacji z Bydgoszczy" albo jest nierzetelnym źródłem informacji. Pragnę poinformować Państwa i Szanowną Redakcję, iż Prof. Talar jest Profesorem Nauk Medycznych w dwóch specjalizacjach . To również Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu na Elbląskiej Uczelni Humanistyczno-Ekonomiczne.
Zgłoś administratorowi
 
 
# józio 2014-10-13 09:00
'okazanie protokołu diagnostyki śmierci mózgu', właśnie wczoraj POKAZYWALI w TRWAM taki dokument. Jesteście podli. Ale wiedzcie, że Bóg istnieje i spotkacie się z nim
Zgłoś administratorowi
 

Zaloguj się aby komentować.