logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 31 gości 
W nowym roku - NOWE OGÓLNE WARUNKI WYKONYWANIA UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ Drukuj
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 

Od 1 stycznia 2016 r. (co do zasady) wchodzi w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Natomiast poprzednio obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiotowym zakresie przestanie obowiązywać.

NOWE OGÓLNE WARUNKI WYKONYWANIA UMÓW
O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Generalne zasady zawierania przez Narodowy Fundusz Zdrowia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określone są w art. 132-161b Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 roku, poz. 581) w skrócie u.ś.o.z., natomiast szczegółowo postępowanie w sprawie zawarcia umowy reguluje obecnie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2014 r. w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej, jej zadań oraz trybu pracy (Dz. U. z 2014, poz. 1980). Zgodnie z art. 132 u.ś.o.z. podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a Funduszem (jednakże świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym) potocznie nazywana „kontraktem”. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określa w szczególności: rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej; wykaz podwykonawców oraz wymagania dla nich inne niż techniczne i sanitarne, określone w odrębnych przepisach; zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcami; kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy; zasady rozpatrywania kwestii spornych; postanowienie o rozwiązaniu umowy, które może nastąpić za uprzednim – nie krótszym niż 3 miesiące – okresem wypowiedzenia, chyba że strony postanowią inaczej; postanowienie o karze umownej.

Są to elementy obligatoryjne kontraktu. Umowy mogą zawierać także inne postanowienia. Zawieranie przez Fundusz umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie: konkursu ofert albo rokowań. W celu przeprowadzenia postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w trybie konkursu ofert Fundusz zamieszcza ogłoszenie. Natomiast w celu przeprowadzenia rokowań po zamieszczeniu ogłoszenia Fundusz wysyła zaproszenia. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu powołuje i odwołuje komisję konkursową w celu przeprowadzenia postępowania. Procedurę konkursową wieńczy zawarcie umowy ze świadczeniodawcą.

W praktyce dla każdego świadczeniodawcy istotne znaczenie mają tzw. ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 137 u.ś.o.z. ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej obejmują: przedmiot umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i warunki udzielania świadczeń opieki zdrowotnej; sposób finansowania świadczeń opieki zdrowotnej; tryb ustalania kwoty zobowiązania, w przypadku umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartych na okres dłuższy niż rok; zakres i warunki odpowiedzialności świadczeniodawcy z tytułu nieprawidłowego wykonania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; przesłanki, sposób ustalania wysokości oraz tryb nakładania kar umownych; przesłanki i tryb rozwiązania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz warunki jej wygaśnięcia.

Na podstawie art. 137 ust. 2 u.ś.o.z. minister zdrowia jest upoważniony do określania, w drodze rozporządzenia, ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Od 1 stycznia 2016 r. (co do zasady) wchodzi w życie nowe rozporządzenie w powyższym zakresie, tj. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2015, poz. 1400). Natomiast poprzednio obowiązujące Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiotowym zakresie przestanie obowiązywać. W nowym rozporządzeniu ustalano ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiące załącznik do rozporządzenia i będące przedmiotem niniejszego artykułu.

Zasady wykonywania umowy

Generalne zasady wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zostały trafnie wskazane w wyroku SN z dnia 22 maja 2014 roku (IV CSK 536/13), zgodnie z którym umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej kreuje między świadczeniodawcą a Funduszem stosunek zobowiązaniowy, do którego – jeżeli przepisy ustawy z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie stanowią inaczej – stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego. Do stosunku tego ma więc zastosowanie art. 354 k.c., zgodnie z którym dłużnik powinien wykonać zobowiązanie zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi społeczno-gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego, a jeżeli istnieją w tym zakresie ustalone zwyczaje – także w sposób odpowiadający tym zwyczajom, i w taki sam sposób powinien współdziałać przy wykonaniu zobowiązania wierzyciel. Postanowienia umowy określające rodzaj i zakres udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej, co do zasady, są dla stron umowy wiążące, co nie oznacza, że uwzględnienie wniosku świadczeniodawcy o przesunięcie środków finansowych zależy jedynie od uznania Funduszu (LEX nr 1504577).

Zgodnie z nowym rozporządzeniem, tak samo jak poprzednio, świadczeniodawca jest zobowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie oraz przepisach wydanych na jej podstawie, ogólnych warunkach oraz zgodnie ze szczegółowymi warunkami umów określonymi przez prezesa Funduszu. Świadczeniodawca zobowiązany jest udzielać świadczeń świadczeniobiorcom z zachowaniem należytej staranności i przestrzegać praw pacjenta, ponadto podejmować i prowadzić działania mające na celu zapewnienie należytej jakości udzielanych świadczeń, w tym stosować m.in. kwestionariusz jakości. Tak jak poprzednio świadczeniodawca zobowiązany jest zaopatrywać się we własnym zakresie w leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne i inne materiały konieczne do wykonania świadczenia na podstawie umowy. Ponosi też odpowiedzialność za ordynowanie leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych świadczeniobiorcom, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Ponadto świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za udzielanie lub za zaniechanie udzielania świadczeń przez osoby przez siebie zatrudnione lub udzielające świadczeń w jego imieniu również na innej podstawie niż umowa o pracę, a także osoby, którym udzielanie świadczeń powierzył, oraz odpowiada za szkody powstałe, także u osób trzecich, w związku z udzielaniem lub zaniechaniem udzielania świadczeń. Świadczeniodawca musi zapewnić udzielanie świadczeń w odpowiednich pomieszczeniach i przez adekwatny personel medyczny oraz w sposób kompleksowy, obejmujący wykonanie niezbędnych badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, oraz procedur medycznych związanych z udzielaniem tych świadczeń. Świadczeniodawca powinien udzielać świadczeń przez cały okres obowiązywania umowy, zgodnie z określonym w umowie harmonogramem oraz planem rzeczowo-finansowym. Jednakże możliwa jest przerwa w udzielaniu świadczeń. Chcąc z niej skorzystać świadczeniodawca musi powiadomić na piśmie oddział wojewódzki Funduszu o planowanej przerwie w udzielaniu świadczeń, w terminie co najmniej 30 dni przed planowaną przerwą, wskazując przewidywany okres jej trwania. Przerwa w udzielaniu świadczeń wymaga zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu.

Wykaz obowiązków świadczeniodawcy o charakterze informacyjnym zawierał dotychczas §11 OWU i tak też jest w nowym rozporządzeniu, zgodnie z nim świadczeniodawca jest obowiązany do podania do wiadomości świadczeniobiorców w miejscu udzielania świadczeń informacji o godzinach i miejscach udzielania świadczeń w poszczególnych zakresach świadczeń, a także informacji na temat posiadanych udogodnień dla osób niepełnosprawnych (ta ostatnia informacja jest nowością). Świadczeniodawca jest obowiązany umieścić na zewnątrz budynku, w którym udzielane są świadczenia, w miejscu ogólnie dostępnym, tablice ze znakiem graficznym Funduszu, według wzoru określonego przez prezesa Funduszu. Świadczeniodawca jest bezwzględnie zobowiązany, tak jak poprzednio, umieścić wewnątrz budynków siedziby i jednostek organizacyjnych informacje dotyczące:

  • imion i nazwisk osób kierujących pracą komórki organizacyjnej, a w przypadku ambulatoryjnych świadczeń – także imion i nazwisk osób udzielających świadczeń oraz godzin i miejsca ich udzielania;
  • miejsc i godzin udzielania świadczeń przez podwykonawców, jeżeli zachodzi potrzeba poinformowania o tym świadczeniobiorców;
  • zasad zapisów na porady i wizyty, z uwzględnieniem świadczeń udzielanych w warunkach domowych;
  • trybu składania skarg i wniosków u świadczeniodawcy (w tym dni, godziny oraz forma);
  • praw pacjenta;
  • zasad potwierdzania prawa do świadczeń;
  • adresu oraz numerów telefonów najbliższego miejsca, w którym są udzielane świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej;
  • numerów telefonów alarmowych „112” i „999” obsługiwanych w ramach systemu powiadamiania ratunkowego;
  • adresu i numeru bezpłatnej infolinii Biura Rzecznika Praw Pacjenta;
  • adresu i numeru telefonu właściwej miejscowo komórki ds. skarg i wniosków oddziału wojewódzkiego Funduszu;
  • informacji o możliwości i sposobie zapisania się na listę oczekujących na udzielenie świadczenia;
  • innych informacji, jeżeli obowiązek ich ujawnienia świadczeniobiorcom wynika z umowy.

Brak powyższych informacji stanowi częste uchybienie, wykazywane podczas kontroli świadczeniodawcy przez NFZ.

W nowym rozporządzeniu utrzymano naruszaną niekiedy w praktyce zasadę, że lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, kierując świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub do leczenia szpitalnego, dołącza do skierowania:

  • kopię wyników badań diagnostycznych i przeprowadzonych konsultacji, będące w jego posiadaniu, umożliwiające lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego postawienie wstępnego rozpoznania stanowiącego przyczynę skierowania;
  • istotne informacje o dotychczasowym leczeniu specjalistycznym lub szpitalnym oraz zastosowanym leczeniu.

Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, leczący świadczeniobiorcę w poradni specjalistycznej, jest obowiązany pisemnie informować kierującego świadczeniobiorcę lekarza ubezpieczenia zdrowotnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych. Informację powyższą lekarz jest obowiązany przekazać innemu lekarzowi, nie rzadziej niż co 12 miesięcy w przypadku gdy:

  • świadczeniobiorca objęty leczeniem specjalistycznym wymaga okresowego monitorowania lub zmiany leczenia lub
  • kierujący lekarz ubezpieczenia zdrowotnego nie ma możliwości samodzielnego zweryfikowania zasadności ordynowanych w ramach leczenia specjalistycznego leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych.

Rozliczenie umowy

Fundusz jest obowiązany do sfinansowania świadczeń udzielonych w okresie rozliczeniowym do kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń. Zachowano w nowym rozporządzeniu dotychczasowe metody rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej tj.: kapitacyjna stawka roczna, cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej, ryczałt.

W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie kapitacyjnej stawki rocznej, należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę dwunastych części iloczynów liczby świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach świadczeniobiorców i kapitacyjnych stawek rocznych, z uwzględnieniem współczynników korygujących. Natomiast w przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń, uwzględniającą współczynniki korygujące.

Podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek, wystawiony na podstawie szablonu rachunku, wraz z raportem statystycznym, zwane „dokumentami rozliczeniowymi”. Świadczeniodawcy przysługuje prawo do korygowania raportu statystycznego w terminie 40 dni po upływie okresu rozliczeniowego (poprzednio było 45 dni). Dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu w terminie do 10. dnia każdego miesiąca, za miesiąc poprzedni. W przypadku świadczeń leczenia uzdrowiskowego dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa w terminie 5 dni po zakończeniu okresu sprawozdawczego. Raport statystyczny świadczeniodawca przekazuje w formie elektronicznej. Świadczeniodawca składa Funduszowi rachunek w formie pisemnej w postaci papierowej albo elektronicznej. W przypadku złożenia rachunku w formie pisemnej dane zawarte w rachunku świadczeniodawca przekazuje również w formie elektronicznej. Należności z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy oddział wojewódzki Funduszu wypłaca, za miesiąc poprzedni, w terminie 14 dni po dniu dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i innych wymaganych informacji. Płatności dokonuje się przelewem na rachunek bankowy określony w umowie.

Kary umowne

Umowa może zawierać zastrzeżenie o możliwości nałożenia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub prezesa Funduszu kary umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określa każdorazowo, w wezwaniu do zapłaty, wysokość kary umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania przez świadczeniodawcę. W przypadku zastrzeżenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, wysokość kary umownej wynosi przykładowo:

1) do 2 proc. kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w przypadku:

  • utrudniania czynności kontrolnych;
  • pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorcy lub osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji za świadczenia będące przedmiotem umowy;
  • niewykonania przez świadczeniodawcę w terminie zaleceń pokontrolnych;

2) do 2 proc. kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie, w przypadku:

  • nieudzielania świadczeń w czasie lub miejscu ustalonym w umowie;
  • udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione;
  • przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych.

Kary umowne, nałożone przez Fundusz, podlegają sumowaniu, przy czym łączna wysokość nałożonych kar umownych nie może przekraczać 4 proc. kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla okresu rozliczeniowego, którego dotyczyły naruszenia.

Nowe regulacje – podsumowanie

Konkludując, nowe rozporządzenie pokrywa się zasadniczo w swoim zakresie przedmiotowym z poprzednio obowiązującym rozporządzeniem. Normuje podobne jak dotychczas kwestie, zawiera modyfikację niektórych regulacji. Jednakże wprowadza też nowe regulacje prawne.

Nowe rozporządzenie wprowadza odrębną konstrukcję, związaną z otrzymywaniem przez świadczeniodawców dodatkowych środków finansowych na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez pielęgniarki i położne. W terminie 14 dni od dnia ogłoszenia rozporządzenia świadczeniodawcy pozostający stroną umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (z wyłączeniem umowy w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna oraz umowy w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie świadczeń wysokospecjalistycznych), zobowiązani są do przekazania do dyrektora właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ, za pośrednictwem serwisów internetowych, informacji, według stanu na dzień ogłoszenia rozporządzenia (tj. według stanu na dzień 15 września 2015 r.), o liczbie pielęgniarek i położnych wykonujących u tego świadczeniodawcy swój zawód.

Nowe rozporządzenie wprowadza nowy obowiązek stosowania przez świadczeniodawców kwestionariusza jakości oraz okołooperacyjnej karty kontrolnej. Świadczeniodawca pozostający stroną umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z NFZ zobowiązany jest do przedstawienia pacjentowi po zakończonym leczeniu, do wypełnienia na zasadach dobrowolności i anonimowości, ankiety w sprawie jakości udzielonych świadczeń. Z kolei celem wprowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej pozostaje zagwarantowanie wykonania wszystkich niezbędnych procedur, i to zarówno przed rozpoczęciem operacji, w jej trakcie, jak i po zakończeniu.

Dotychczas osoby z personelu medycznego, w czasie wyznaczonym do udzielania świadczeń w harmonogramie pracy, nie mogły udzielać świadczeń w innej jednostce organizacyjnej u tego samego świadczeniodawcy czy też u innego świadczeniodawcy. Zgodnie z nowym rozwiązaniem personel medyczny będzie mógł udzielać świadczeń w innym miejscu, jeśli umowa będzie tak stanowić (na to zezwalać).

Nowe ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przyjmują również zasadę, że odmowa przyjęcia dziecka do szpitala wymaga uprzedniej konsultacji z ordynatorem oddziału, do którego dziecko miałoby być przyjęte albo z jego zastępcą, albo lekarzem kierującym tym odziałem, przy czym wynik tej konsultacji odnotowuje się w dokumentacji medycznej. Norma powyższa obowiązuje już od 30 września 2015 r. Poza tym w nowym rozporządzeniu skrócono z 45 do 40 dni termin na korygowanie raportu statystycznego przez świadczeniodawcę, a także dokonano zmian w konstrukcji kary umownej.

Dr adw. Małgorzata Paszkowska

Prawnik i socjolog. Od wielu lat doradca i wykładowca w zakresie prawa i zarządzania w ochronie zdrowia. Adiunkt w Katedrze Prawa WSIiZ w Rzeszowie. Wykładowca na kursach specjalizacyjnych dla lekarzy. Współorganizator kierunku zdrowie publiczne oraz uczelnianego centrum rehabilitacyjno-medycznego REH-MEDIQ. Prowadzi zajęcia ze studentami w szczególności na kierunku administracja i zdrowie publiczne i wykłady na studiach podyplomowych. Opiekun merytoryczny i autorka programów studiów podyplomowych: Zarządzenie podmiotami leczniczymi, Organizacja i zarządzanie w ochronie zdrowia, Usługi opiekuńcze i specjalistyczne usługi opiekuńcze (dla pracowników pomocy społecznej).

 

 

Zaloguj się aby komentować.