logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 33 gości 
Kardiologia - Kardiologia jest sztuką Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Kardiologia jest sztuką

Po raz piąty zespół Kliniki Kardiologii Szpitala Wojskowego we Wrocławiu i Kliniki Chorób Serca UM we Wrocławiu organizował najważniejsze doroczne spotkanie PTK, czyli XIX Międzynarodowy Kongres Kardiologiczny. Ponad 5 tysięcy lekarzy, którzy leczą choroby serca w naszym kraju, lekarze interniści, lekarze rodzinni i innych specjalności. Podczas kongresu w 10 salach odbywały się równocześnie sesje w półtoragodzinnych panelach. Olbrzymi ładunek wiedzy naukowej i dydaktycznej. Nowością było motto: Kardiologia jest sztuką, a tematem przewodnim migotanie przedsionków. O kondycji tej specjalności i wyzwaniach przed nią stojących rozmawiam z trzema kardiologami reprezentującymi różne punkty widzenia. Łączy ich pasja zawodowa. Mówią, że praca kardiologa, choć chwilami bardzo trudna i wymagająca wielu wyrzeczeń, fascynuje ich bez reszty, bo zmienia się dynamicznie, rodzi nowe pytania, na które wciąż szukają odpowiedzi i wzbogaca pracę zawodową o nowe doświadczenia, którymi warto się podzielić.

Magdalena Orlicz-Benedycka: Dlaczego kardiologia jest sztuką?

Prof. dr hab. Waldemar Banasiak, kierownik Ośrodka Chorób Serca w Wojskowym Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu: Wiele lat temu doszedłem do takiego wniosku w trakcie mojej edukacji zawodowej. Coś co zawsze kojarzyło mi się ze sztuką w kardiologii to chęć poznania budowy i funkcjonowania ludzkiego organizmu w sytuacji zdrowia, jak i choroby. Mimo ukończonej nauki, mimo dyplomów jakie otrzymujemy, szereg pytań czy problemów pozostaje do przemyślenia. Elementem łączącym nas, lekarzy i ludzi zajmujących się sztuką są zmysły. Dla lekarza zmysły, w kontekście poznawania, mają takie samo znaczenie jak zmysły dla artysty, który musi się nimi posługiwać, aby wprowadzić swoją wizję w życie. Żeby móc wykorzystywać te zmysły, muszą być – przynajmniej w początkowej fazie rozwoju – dobrze rozwinięte relacje mistrz i uczeń. Z kolei, aby funkcjonowały te relacje, potrzebny jest czas i cierpliwość z obydwu stron. To jest coś co nas łączy. Zawsze byłem, jestem i będę zwolennikiem takiego spojrzenia na medycynę, na kardiologię, zwłaszcza w kontekście coraz trudniejszego pacjenta, z którym mamy do czynienia. Czasy, w których lekarz zajmował się wszystkimi schorzeniami, odeszły do lamusa. Niebywale istotne z punktu widzenia pacjenta jest oczekiwanie, że lekarz będzie dla niego przewodnikiem i opiekunem w nieprzyjaznym świecie choroby. Rolą starszych lekarzy, szefów jest pokazywanie takich właśnie zachowań, dawanie przykładu. Im więcej będziemy o tym mówić i pokazywać, jak należy postąpić, tym lepiej dla pacjentów, ale także dla naszego środowiska.

M.O.-B.: W PTK istnieje 21 sekcji i asocjacji. Oprócz tego 17 towarzystw wojewódzkich. Jest to ogromna i niezwykle złożona organizacja…

W.B.: Rzeczywiście to potężna struktura. W związku z tym, że PTK jest częścią Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, mamy z nimi bardzo ścisłe kontakty na wielu poziomach. Co roku prezentowane są nowe wytyczne, które stanowią jedno z największych osiągnięć współczesnej kardiologii. Są kierunkowskazami dla lekarzy i „pokrywają” większość jednostek chorobowych w kardiologii. Każdy lekarz na całym globie wie, jak w konkretnej sytuacji powinien postąpić. Jest jedno ale, nawiązujące do hasła Kardiologia jest sztuką. Mianowice w codziennej praktyce mamy do czynienia z pacjentami chorymi nie tylko na schorzenia kardiologiczne. Najczęściej cierpią z powodu schorzeń współistniejących, z powodu których przyjmują kilka innych leków. To są często pacjenci z kryteriów wykluczeń stosowanych w rekrutacji pacjentów do prospektywnych badań, których wyniki wpływają na kształt wytycznych. Dopiero w tych sytuacjach poznaje się klasę lekarza, który dzięki znajomości obowiązujących standardów, ale popartych wieloletnim doświadczeniem osobistym i ośrodka, w którym pracuje, potrafi nie tylko skutecznie, ale przede wszystkim bezpiecznie przeprowadzić chorego przez proces leczenia.

M.O.-B.: Tematem przewodnim kongresu było migotanie przedsionków. Dlaczego?

W.B.: Jest to obecnie najczęściej występująca arytmia. Prawie każdy z nas znajdzie osobę z arytmią w najbliższym otoczeniu. Jest wszechobecna i wynika z paru przyczyn. Po pierwsze ze starzenia się populacji. Po drugie, paradoksalnie, migotanie przedsionków jest „owocem” sukcesów kardiologii w skutecznym ratowaniu stanów bezpośredniego zagrożenia życia i generowania przez to różnorodnych schorzeń, zwiększających prawdopodobieństwo ujawnienia się arytmii. Migotanie przedsionków rzadko stanowi chorobę samą w sobie. Najczęściej jest objawem jakiegoś schorzenia kardiologicznego. U części pacjentów wyjątkowo upośledza jakość ich życia. Ale najpoważniejszym powikłaniem arytmii jest udar mózgu wynikły z podwyższonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego. Od 60 lat w celu prewencji udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków z różnym skutkiem stosujemy leki starszej generacji – antagoniści witaminy K, których stosowanie jest obarczone różnymi problemami. Mamy od kilku lat na naszym rynku nowsze leki przeciwkrzepliwe, które pod wieloma względami przewyższają te stare. Wydaje się, że podniesienie świadomości o konieczności leczenia przeciwkrzepliwego zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów oraz rodzin jest w stanie w najbliższych latach powstrzymać plagę udarów mózgu odpowiedzialnych za zgony lub ciężkie kalectwo.

Edukujmy pacjentów, aby przy pomiarze ciśnienia zwracali uwagę na niemiarowość tętna. Zanim zlecimy lek, musimy potwierdzić migotanie przedsionków w standardowym zapisie EKG lub w trakcie wielogodzinnego monitorowania EKG metodą Holtera. Bez względu na to, czy jest to objawowe czy bezobjawowe migotanie przedsionków, konsekwencje w kontekście powikłań udarowych są identyczne. Dlatego każdy lekarz, nie tylko kardiolog, powinien być wyczulony na aktywne poszukiwanie arytmii w trakcie badania pacjenta.

M.O.-B.: Jak powstają wytyczne w kardiologii, które wymagają przecież wielkiej ostrożności i indywidualnego podejścia do pacjenta?

W.B.: Kilka dekad temu kardiolodzy zapoczątkowali nową erę w medycynie, wprowadzając do praktyki klinicznej określenie medycyny opartej na faktach. Co to oznacza? Chcąc powiedzieć, że dana forma leczenia jest skuteczna, musimy stosować się do standardowych zaleceń. U ich podłoża leżą wyniki wieloośrodkowych, randomizowanych, prospektywnych badań klinicznych wykonanych na tysiącach pacjentów. Niestety w celu wyeliminowania szeregu czynników mogących mieć wpływ na ostateczny wynik, stosuje się szereg kryteriów wykluczeń, np.: choroby płuc, nowotwory, choroby nerek i wątroby oraz szereg innych. Jak wobec tego wykorzystywać standardowe zalecenia w stosunku do pacjentów, którzy wielokrotnie nagromadzili w sobie szereg kryteriów wykluczeń? Jeżeli lekarz chciałby bez refleksji je stosować u każdego chorego, musi się liczyć z możliwością wygenerowania powikłań. Oczywiście nie oznacza to, że standardy są zbyteczne. Wręcz przeciwnie. Muszą one być drogowskazem dla każdego lekarza, który pamiętając o nich w sytuacji podejmowania decyzji terapeutycznych u konkretnego pacjenta, każdorazowo dokonuje analizy potencjalnych korzyści i powikłań. Dlatego uważam, że kardiologia jest sztuką, którą każdy lekarz powinien wzbogacać przez całą swoją aktywność zawodową. Dobry kardiolog to dobry internista, który na problemy kardiologiczne patrzy przez pryzmat całego organizmu.

M.O.-B.: Co zadecydowało o wysokiej pozycji polskiej kardiologii w Europie i na świecie?

W.B.: Jest to m.in. efektem wyjątkowo korzystnych zmian w kardiologii, zapoczątkowanych kilkadziesiąt lat temu w Polsce. Podejmowano bardzo rozsądne decyzje, które wspierały rozwój kardiologii, co zaowocowało sukcesami w walce z głównym zabójcą Polaków, jakim są choroby serca i naczyń. Dzięki ministerialnym programom, m.in. POLKARD, szereg ośrodków kardiologiczno-kardiochirurgicznych zostało sukcesywnie wzbogaconych w nowoczesny sprzęt. Dzięki temu mamy obecnie w każdym dużym mieście w Polsce kardiologię na bardzo dobrym poziomie. Polski pacjent ze schorzeniem kardiologicznym, którego życie jest zagrożone, może liczyć na szybką i fachową pomoc. Obecnie głównym ograniczeniem w zakresie liczby wykonywanych procedur wysokospecjalistycznych są środki finansowe. Taka sytuacja jest wyjątkowo frustrująca dla lekarzy, którzy mając do dyspozycji wysokiej klasy sprzęt i umiejętności, limitowani są ograniczeniami finansowymi. Ale mam świadomość, że nie jest to tylko problem naszego kraju, bowiem dotyczy on także krajów bardziej zamożnych.

M.O.-B.: Co jest obecnie problemem kardiologów, co stanowi wyzwanie?

W.B.: Najczęściej nie mamy problemu z pacjentem kardiologicznym, ale z jego innymi schorzeniami i z pogodzeniem terapii kardiologicznej z innymi przyjmowanymi lekami. Oddzielnym problemem jest polipragmazja, która zadomowiła się na dobre we współczesnej kardiologii i medycynie. Normą stało się przyjmowanie kilkunastu leków. Mając wyśmienicie wykształcony personel oraz sprzęt i świadomość, że istnieją jeszcze rezerwy czasowe na wykonanie większej liczby procedur, zwłaszcza wysokospecjalistycznych, i niemożność ich wykonania z powodu ograniczonych środków finansowych, jest dla mnie osobiście bardzo frustrująca. Odnośnie wyzwań na przyszłość to mógłbym wymienić ich kilka. Niestety muszę w obliczu sytuacji ekonomicznej, w której egzystuję, korygować swoje oraz moich współpracowników marzenia i twardo stąpać po ziemi. Niemniej jednak wśród ważnych wyzwań, które z uporem staramy się realizować w naszym Ośrodku to budowanie systemu diagnostyczno-terapeutycznego dla pacjentów ze strukturalnymi chorobami serca. Schorzeniami, którymi mało kto zajmował się dotychczas w naszym kraju i o których niezbyt wiele wiemy. Kolejnym wyzwaniem są problemy z pacjentami w wieku podeszłym na oddziałach kardiologicznych, którzy mają za sobą szereg incydentów sercowo-naczyniowych, różnorodnych, są po mniej lub bardziej inwazyjnych zabiegach i operacjach, z różnymi urządzeniami wszczepialnymi, którym nie jesteśmy już w stanie zbyt wiele zaproponować w celu nie tylko wydłużenia, ale także poprawy jakości życia.

M.O.-B.: Jak ocenia Pan tegoroczny kongres kardiologiczny?

Dr n. med. Robert Zymliński, Klinika Kardiologii, ordynator Klinicznego Oddziału Intensywnej Terapii Kardiologicznej Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu: Był on, jak zwykle, wielkim i ważnym wydarzeniem nie tylko dla kardiologów, ale także dla lekarzy wielu innych specjalności. Bardzo ważny z punktu widzenia lekarzy jest praktyczny wymiar naszych spotkań. Takie też są rzeczywiste oczekiwania uczestników. Tematyka sesji służy właśnie temu, aby przenieść wiedzę z najnowszych doniesień naukowych, z często złożonych i skomplikowanych wytycznych, na język praktyczny klinicznie. Szczególnie cenią to sobie młodzi lekarze, zaczynający swoją pracę, wielokrotnie nie w klinikach, ale w przychodniach i szpitalach powiatowych czy miejskich.

Ważne jest to, że tematyka wykładów obejmuje m.in. prezentacje relatywnie trudnych i rzadkich przypadków. Daje to szansę lekarzom na zapoznanie się z algorytmami postępowania, z technikami terapeutycznymi, z modelami diagnostycznymi.

M.O.-B.: Z jakimi problemami zmaga się Pan codziennie jako ordynator oddziału?

R. Z.: Na naszym oddziale intensywnej opieki kardiologicznej główną troską jest ludzkie życie i bezpieczeństwo chorych. Bardzo dobrze wiemy, jak leczyć kardiologicznie. Równocześnie jednak nieustannie na uwadze mamy obawy, jak leczyć chorych bezpiecznie. Ciągle obowiązuje zasada primum non nocere. To jest nasze podstawowe ograniczenie. Podając określony lek wiemy, że jest on dedykowany w określonej chorobie, ale musimy równocześnie uwzględniać także konsekwencje jego stosowania, brać pod uwagę coraz starszy wiek hospitalizowanych pacjentów, złożoność ich schorzeń. Działania niepożądane są czasami bardzo groźne, nie tylko dla zdrowia, także dla życia.

Kolejny problem dotyczący medycyny w ogóle, który ma charakter bardziej etyczny niż medyczny, to zasadność określonych terapii, zwłaszcza inwazyjnych u chorych w zaawansowanym wieku, z wyjściowo niekorzystnym rokowaniem. Rozmawiamy wówczas z chorym, wysłuchujemy opinii jego rodziny, uwzględniając indywidualne rokowanie, co jest dla chorego najważniejsze w danej sytuacji. Czy komfort jego życia czy nasze zadowolenie z kolejnej znakomicie wykonanej procedury, która nie zmienia jednak losów chorego. Temat ten jest niezwykle trudny.

M.O.-B.: Z jakimi schorzeniami ma Pan do czynienia najczęściej?

R. Z.: Na Klinicznym Oddziale Intensywnej Terapii Kardiologicznej leczymy zupełnie innych pacjentów. Trafiają tutaj najcięższe przypadki, większość naszych chorych znajduje się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Leczymy pacjentów z ostrą niewydolnością serca, zawałami mięśnia sercowego, z groźnymi zaburzeniami rytmu. Prowadzimy terapie nerkozastępcze, respiratoroterapie. Co ciekawe część chorych z zawałem mięśnia sercowego nie ma świadomości, jak poważny zabieg przeszli. To paradoksalnie konsekwencja nowoczesnego leczenia i coraz lepiej zorganizowanej pomocy kardiologicznej. Jesteśmy w stanie szybko pomóc, wielokrotnie w krytycznych sytuacjach dolegliwości bólowe ustępują spektakularnie w trakcie zabiegu angioplastyki tętnicy wieńcowej. Przez to wielu pacjentów nie ma świadomości zagrożenia własnego życia, co więcej część pacjentów lekceważy nasze zalecenia, które są niezbędne do utrwalenia efektu zabiegu. Na oddziale leczymy także chorych z ciężką niewydolnością serca. To jest duży problem populacyjny i terapeutyczny. System nie jest przygotowany do opieki nad coraz większą liczbą chorych z niewydolnością serca. Pobyty szpitalne są często długie, skomplikowane, pacjenci bywają hospitalizowani kilkakrotnie w ciągu roku. Leczenie to ma na pewnym etapie charakter leczenia paliatywnego.

Na naszym oddziale leczymy także pacjentów z zaburzeniami przewodnictwa i rytmu serca. To bardzo atrakcyjny i efektowny obszar współczesnej kardiologii – dysponując znakomitą pracownią elektrofizjologii, możemy skutecznie leczyć szereg uciążliwych dolegliwości. Na oddziale leczymy rocznie około 1800-1900 pacjentów w stanie ciężkim. Natomiast w Klinice Kardiologii opiekujemy się kilkoma tysiącami osób z wieloma problemami kardiologicznymi.

M.O.-B.: Specjalizuje się Pan między innymi w problemach zatorowości płucnej. Jakim zagadnieniom było poświęcone Pana wystąpienie podczas Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Standardy w kardiologii”, która odbyła się 5 grudnia we Wrocławiu?

R.Z.: Poruszyłem kilka niszowych zagadnień dotyczących zatorowości płucnej. Zajmujemy się tym schorzeniem w warunkach szpitalnych, ale tym razem chcieliśmy zaakcentować postępowania ambulatoryjne, początkową diagnostykę i ważne elementy opieki nad chorym po zakończeniu leczenia szpitalnego. Ten obszar jest trochę niedoceniony. Lekarze rodzinni, ambulatoryjni mogą mieć kłopot choćby z podjęciem decyzji o zakończeniu terapii przeciwkrzepliwej. Chcieliśmy zwrócić uwagę na formy leczenia farmakologicznego, jego bezpieczeństwo, na monitorowanie wykładników klinicznych ważnych w tej chorobie. Zatorowość płucna jest ciężka do przewidzenia, trudna w leczeniu, chimeryczna w swej prezentacji klinicznej.

M.O.-B.: Ośrodek Chorób Serca 4. WSK, kierowany przez prof. Waldemara Banasiaka i prof. Piotra Ponikowskiego, ma w Polsce opinię wiodącego ośrodka w dziedzinie ostrej niewydolności serca. Co to oznacza w praktyce?

Lek. Paweł Siwołowski – kardiolog, Ośrodek Chorób Serca, Klinika Kardiologii 4. WSK, przyjmuje również ambulatoryjnie: Nasz ośrodek postrzegany jest jako placówka prezentująca duże doświadczenie praktyczne, którym dzielimy się podczas naszych spotkań. Kiedy mówimy o czymś, co robimy na co dzień, daje się zauważyć bardzo pozytywny odbiór tej formy prezentacji. Dzwonią do mnie lekarze i proszą o więcej informacji, jak to zastosować u siebie w szpitalu i czy mogą przyjechać do nas, żeby zobaczyć w praktyce, jak to robimy. Od 2011 roku jestem członkiem Sekcji Intensywnej Terapii Kardiologicznej i Resuscytacji PTK, biorę też czynny udział w sesjach dotyczących trudnych przypadków w intensywnej terapii kardiologicznej. Prezentuję nasze doświadczenia w leczeniu pacjentów z ostrą niewydolnością serca i niewydolnością wielonarządową, mówię w szczególności o leczeniu nerkozastępczym chorych z tzw. „zespołem sercowo-nerkowym”.

M.O.-B.: Gdyby miał Pan podsumować konferencję „Standardy w kardiologii”, to powiedziałby Pan…

P.S.: Powiedziałbym, że to spotkanie to praktyczna wiedza w pigułce, przekazywana w czasie jednodniowej konferencji podzielonej na cztery sesje tematyczne. Jest to forma bardzo przyjazna dla słuchaczy, bez zbędnego teoretyzowania. Jesienna edycja tej konferencji dotyczyła nowości w postępowaniu, wiosenne spotkanie poświęcone będzie ciekawym przypadkom klinicznym. Podczas takich wydarzeń edukacyjnych ekspert z danej dziedziny, np. zaburzenia rytmu, przedstawia kilka sytuacji klinicznych, z którymi można się spotkać w codziennej praktyce. Towarzyszą temu pytania padające z sali i dyskusja, można się dowiedzieć, jak postępować w konkretnej sytuacji. Lekarze bardzo lubią tę formę i chętnie z niej korzystają. Większość pytań oparta jest o własne doświadczenia. To będzie dopiero wiosną. Na zakończenie każdej konferencji pada pytanie o słuszność takiej formuły spotkań. Odpowiedzią jest burza oklasków i ogromna frekwencja.

M.O.-B.: Co jest dla Pana wyzwaniem i problemem w pracy w szpitalu i z pacjentem ambulatoryjnym?

P.S.: W pracy w szpitalu wyzwaniem jest na pewno zmieniający się profil pacjentów. Pracuję już 15 lat na oddziale kardiologicznym i widzę, jakie zmiany dokonały się w tym obszarze. Większość naszych pacjentów to chorzy z licznymi schorzeniami współistniejącymi. Coraz rzadziej mamy do czynienia z czysto kardiologicznymi przypadkami. Dlatego cieszę się, że mam również specjalizację z chorób wewnętrznych. To daje dużo większe poczucie bezpieczeństwa i pewności siebie w działaniu, pomaga w leczeniu trudnych, nakładających się na siebie chorób. Obecnie bardzo potrzebny jest lekarz wykonujący procedury niestandardowe, z szeroką wiedzą interdyscyplinarną, często wykraczającą daleko poza obszar kardiologii.

Drugą bolączką jest rosnąca ilość dokumentacji, z którą pracujemy na co dzień. Jest to czasochłonne i niestety niezbędne, wiąże się z wprowadzaniem standardów jakości w wielu dziedzinach, w tym również w ochronie zdrowia.

W opiece ambulatoryjnej mam do czynienia z innymi problemami, tu przeważa szeroko pojęta profilaktyka. Można mieć poczucie bliższego kontaktu z pacjentem, mam więcej czasu dla pacjenta, tworzy się relacja lekarz – pacjent. W szpitalu muszę robić wiele rzeczy jednocześnie, podejmować trudne decyzje w bardzo krótkim czasie. Od trafności podjętej decyzji zależy czyjeś życie. Nie myślę wtedy o procedurach, pracuję z pacjentem i dla pacjenta. Medycyna zmienia się tak jak nasze życie, ale jeśli ktoś ma odpowiednie podejście do pacjenta, zawsze znajdzie swoje miejsce w systemie. Szpital to miejsce dla ludzi mocno zdeterminowanych, którzy mają pomysł na swoje życie zawodowe. Trzeba lubić to, co się robi.

Magdalena Orlicz-Benedycka

 

Zaloguj się aby komentować.