logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 26 gości 
Zagubiona tożsamość lekarska - OBLICZA DEHUMANIZACJI W MEDYCYNIE Drukuj
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 

OBLICZA DEHUMANIZACJI W MEDYCYNIE

Nieustannie mierzymy się z człowieczeństwem, pragnąc tę unikalność egzystencji ludzkiej uczynić drogowskazem działań i kryterium wyborów; bywa jednak, że nie potrafimy udźwignąć czyjegoś, jak i własnego człowieczeństwa. Stoimy wtedy w obliczu bezradności i słabości, które staramy się usprawiedliwić. Zazwyczaj czynimy to w nowoczesny sposób, usprawiedliwiając brak odpowiedzialności za innych i za siebie poprzez obwinianie jakiegoś pozaludzkiego bytu za wszelkie niemożności i niegodziwości. Najprostsza fraza, która powszechnie jest wypowiadana, brzmi: „To wina systemu” – medycznego, bankowego, politycznego, edukacyjnego, społecznego, wyborczego etc. To odhumanizowanie przypisujące bytom abstrakcyjnym (systemom, procedurom, programom, postępowi itp.) zdolność do działania, a człowiekowi pasywną i podrzędną rolę, jest wyrazem bodaj nowoczesnego koniunkturalizmu, który zaspokaja głód czystego sumienia. To odhumanizowanie jest wtedy konsekwencją niezdolności do udźwignięcia człowieczeństwa i obnaża się jako deficyt aksjologiczny. Szczególnie boleśnie dotyka on osoby cierpiące i kruche egzystencjalnie z powodu choroby, ponieważ prowadzi do upokorzenia i poniżenia chorego, do tej więc sytuacji moralnie krzywdzącej, w której zagrożone jest jego dobro jako istoty ludzkiej.

Dehumanizacja

Dehumanizację w medycynie pojmuje się najczęściej jako brak osobistej opieki nad pacjentem, brak wsparcia emocjonalnego, dotyku i ludzkiego ciepła, jako pominięcie indywidualności pacjenta, zaniedbanie jego subiektywnego doświadczania choroby, w tym ignorowanie dolegliwości bólowych, jako dominację instrumentalnej efektywności i standaryzacji czy presję na interwencje medyczne ograniczające działanie i autonomię pacjenta (N. Haslam, „Dehumanization: An integrative Review”). Istotą dehumanizacji, która w tych postawach i działaniach się przejawia, jest zaprzeczenie swoiście ludzkich cech u pacjenta, czyli zdolności do myślenia, planowania, realizowania zamiarów i dokonywania wyborów oraz zdolności do odczuwania bólu i przyjemności. O. Haque i A. Waytz wymieniają sześć przyczyn dehumanizacji w medycynie: deindywidualizacja (tak chorego, jak i lekarza), osłabianie zdolności do działania pacjenta, wzmacnianie asymetrii między lekarzem a pacjentem, mechanizacja, redukcja empatii i wycofanie moralne („Dehumanization in Medicine: Causes, Solution, and Function”).

O dehumanizacji w medycynie można jednak mówić przynajmniej w kilku perspektywach. Jedną z nich jest zubożenie aksjologicznych podstaw relacji lekarz – pacjent, będące efektem technicyzacji medycyny oraz jej biurokratyzacji i komercjalizacji. Technicyzacja sprawia, że kontakt lekarza z pacjentem, silnie zapośredniczony przez sferę techniczną, preferuje taką aktywność lekarza, która ogranicza się wyłącznie do monitorowania pracy urządzeń odzwierciedlających lub kontrolujących stan fizjologiczny chorego. Bezosobowa procedura medyczna sprzyja postrzeganiu pacjenta jako miejsca systemów współdziałających, układów, funkcji, poziomów wskaźników (mechanizacja). Urządzenie techniczne limituje ten kontakt, ale i inicjuje, jeśli zmieniają się parametry funkcjonowania urządzenia. Jego obsługa jest zapośredniczoną obsługą pacjenta, który staje się częścią maszyny. Technicyzacja opieki medycznej tworzy bariery komunikacyjne sprzyjające milczeniu personelu medycznego, zerwaniu kontaktu wzrokowego, pośpiechowi. Poczucie obcości i samotności, izolacji i wykluczenia u chorego w jego zależności od urządzeń technicznych przy braku właściwego (wspierającego i bliskiego) kontaktu z personelem medycznym jest konsekwencją traktowania pacjenta jako li tylko przedmiotu manipulacji technicznej, z którym się nie rozmawia, o którego się troszczy, którego odczucia się ignoruje, którego się traktuje jako istotę nieczułą, niewrażliwą albo taką, która w imię dobroczynnego skutku interwencji medycznej powinna z tych ludzkich własności zrezygnować. To uprzedmiotowienie odziera chorego z jego ludzkiego oblicza, czyni go bezosobowym i abstrakcyjnym reprezentantem procesów fizjologicznych, wyabstrahowaną biologiczną cielesnością, której obce mają być potrzeby i lęki, doznania cierpienia i bólu itd.

Komercjalizacja medycyny zaś redukuje relację terapeutyczną do wyłącznie relacji między usługodawcą a usługobiorcą, której zasady – w imię spełnienia kryterium zysku albo wyłudzonej oszczędności, względnie właśnie instrumentalnej efektywności – określone zostały często wbrew wartościom, powinnościom i intencjom stanowiącym o unikalności relacji terapeutycznej. Ocena wyników leczenia – pisze T. Trojanowski – „coraz częściej dokonywana jest w kategoriach jego uwarunkowań ekonomicznych (…). W komercyjnej medycynie, gdzie ważną rolę odgrywa indywidualny zysk materialny, występuje zjawisko ograniczenia częstości przeprowadzania leczenia niewystarczająco opłacalnego, a zbyt częste wykonywanie dobrze finansowanych procedur, nawet przy wątpliwych wskazaniach medycznych”, dlatego też palącym problemem staje się wzrost zbędnych procedur sięgający bodaj 60 proc. („Od paternalizmu do ery internetu w relacjach lekarz – chory”).

Relacja między klientem a sprzedawcą wyklucza współzależność zaufania i dobroczynności, co jest rażącą utratą wartości prowadzącą do ograniczania lub ignorowania potrzeb i oczekiwań pacjenta, a także do limitowania autonomii klinicznej lekarza i uznania za przejaw braku profesjonalizmu jego pragnienia ludzkiego potraktowania chorego. Następuje utrata etycznych zobowiązań pod pręgierzem instytucjonalnej groźby straty czasu, utraty środków finansowych, niskiej efektywności usług itd. Jak zauważa K. Christoff placówki służby zdrowia nastawione na zysk dopuszczają nieludzkie postawy personelu, dążąc do efektywności organizacyjnej. Ugruntowuje się wtedy przekonanie, że empatia jest przeszkodą w rozwiązywaniu problemów i uniemożliwia optymalną wydajność pracy. Personel jest wręcz zachęcany przez zarządzających placówką do stłumienia ich naturalnej skłonności do współodczuwania („Dehumanization in organizational settings: Reassessing our beliefs in view of the scientific evidence”).

Kontraktowanie świadczeń pod presją opłacalności i minimalizowania środków finansowych staje się kontraktowaniem zakresu występowania empatii i troski okazywanej pacjentowi, zaangażowania moralnego i współczucia kierowanego ku choremu, w istocie rzeczy – utowarowieniem ludzkiego cierpienia i osoby pacjenta. Relacja lekarz – pacjent w zdehumanizowanej postaci to nierzadko milczące świadczenie usługi medycznej dla największej liczby pacjentów w najkrótszym czasie, nie zważając na to, czy pacjenci są właściwie poinformowani, czy mają gdzie się pomieścić w oczekiwaniu na usługę. Często w tym wielogodzinnym wyczekiwaniu na lekarską pomoc czują się wtedy upokorzeni, ponieważ traktowani są jak istoty nie w pełni ludzkie, a więc takie, którym nie powinny być w dyspozycji zniecierpliwienie, dolegliwości, irytacja, zmęczenie, zagubienie, niepokój itp.

Infrahumanizacja

Kolejną perspektywą pojmowania dehumanizacji w medycynie jest upatrywanie jej występowania jako konsekwencji przyjętych postaw personelu medycznego kierującego się uprzedzeniami i stereotypami, wzmacniającego asymetrię w relacji z pacjentem, podkreślaną różnicą pozycji i przekonań, powinności i wiedzy. Postawy te inicjują zachowania odmawiające pacjentom zdolności do poczucia godności osobistej, poczucia wstydu lub własnej wartości (np. baby-talk stosowana wobec pacjentów w podeszłym wieku, infantylizowanie ich). Ów paternalizm odziera pacjentów nie tylko z indywidualności, ale ruguje ich poczucie tożsamości i obniża samoocenę, jeśli zostają oni sprowadzeni do form zdepersonalizowanych (np. poprzez bezosobowe zwroty językowe) – jako numer, nazwa choroby, procedura, sala, oddział, czemu często towarzyszy stygmatyzowanie pacjenta.

Postawy te skutkują ograniczeniem empatii, brakiem tolerancji bądź lekceważeniem bólu (J.-P. Leyens, „Humanity Forever in Medical Dehumanization”). Dehumanizacja, będąca skutkiem przyjęcia tych postaw, wzmacnia przekonanie, że pacjentowi obce są typowo ludzkie reakcje i potrzeby emocjonalne, przeżycia i doznania. Wspiera ona personel medyczny do okazywania irytacji, złości czy oburzenia, jeśli tylko pacjent wyraża swoje stany emocjonalne lub sygnalizuje potrzeby.

Tę formę dehumanizacji nazywa się infrahumanizacją, określaną jako skłonność do odmawiania grupom obcym posiadania unikalnych cech ludzkich, przede wszystkim subtelnych i wyrafinowanych emocji (B. Cortes i wsp., „Infrahumanization or Familiarity? Attribution of Uniquely Human Emotions to the Self, the Ingroup, and the Outgroup”). Subtelne emocje, czyli zakłopotanie, żal, obawy, smutek, wstyd, zażenowanie itd., jako mniej intensywne i jednocześnie mniej widoczne w swej ekspresji – przy powierzchowności kontaktu z pacjentem i braku zaangażowania moralnego oraz empatii – są właśnie odmawiane pacjentom. Ignorowanie tych stanów emocjonalnych pociąga za sobą ignorowanie zdolności pacjenta przede wszystkim do decydowania o sobie i skłania personel medyczny do nieokazywania mu szacunku jako osobie.

Poszerzając zatem nieco koncepcję infrahumanizacji można przyjąć, że ta forma dehumanizacji polega na nieuwzględnianiu typowo ludzkich potrzeb, czyli na lekceważeniu ich lub ograniczaniu tylko z tego powodu, że pacjent ma konkretną chorobę, wykazuje się jakimś deficytem czynności lub jest w określonym wieku. Choroba, wiek, nieprawność (ale także pochodzenie społeczne, etniczne itp.) są tutaj pretekstem do podzielania przez personel medyczny przeświadczenia, że osoby te nie dysponują potrzebami, w które zostały wyposażone w danej kulturze jako istoty ludzkie i społeczne (np. potrzeby bezpieczeństwa, intymności, poszanowania, prywatności, wsparcia). Upominanie się o zaspokojenie tych potrzeb jest przyjmowane przez personel z niezrozumieniem, niechęcią i z naganą lub jako, wreszcie, emocjonalne obciążenie.

Infrahumanizacja wywołuje więc negatywne i niepożądane stany emocjonalne u pacjentów, a ich odczuwanie przyjmują oni jako wyrządzoną im krzywdę. Są to najczęściej: poczucie winy i wstydu, poczucie zdegradowania, upokorzenie, uczucie smutku i gniewu. Christoff zauważa, że te stany emocjonalne mogą mieć szkodliwy wpływ na stan psychiczny chorych i wywoływać depresję oraz powodować zaburzenia psychiczne.

Czy dehumanizacja jest funkcjonalna?

Obiektywizacja schorzenia pacjenta jest procedurą diagnostyczno-poznawczą i zakłada dystans do przedmiotu poznania. Obiektywizacja ta jest koniecznym elementem procedur medycznych, choć jest również przejawem dehumanizacji. Byłoby jednak nieporozumieniem sądzić, iż obiektywizacja redukująca jeden z aspektów cielesności pacjenta do choćby procesów patologicznych albo do reprezentacji obrazowej lub do biochemicznych parametrów jest czymś niepokojącym, wyobcowującym czy urzeczowiającym pacjenta. Mimo wszystko należy pamiętać o istotnej uwadze K. Jaspersa: „Jeśli dotyczy ta obiektywizacja samego człowieka, to jest to podwójny problem metodologiczny: o jaką obiektywizację chodzi?; w jakiej komunikacji albo w jakim zerwaniu komunikacji się spełnia? („Der Arzt im technischen Zeitalter”).

Haque i Waytz wskazują na funkcjonalność dehumanizacji w kontekście ograniczenia empatii czy wycofania moralnego w sytuacji, w której lekarz ingerując w ciało chorego narusza głęboko zakorzenione ludzkie tabu, a pojawiające się wtedy poczucie winy może być paraliżujące. Leyens dodaje: leczenie chorego jako kogoś anonimowego jest dehumanizacją niefunkcjonalną, ponieważ ta deindywidualizacja ignorująca indywidualne objawy schorzenia nie sprzyja efektywnemu leczeniu. Jednak brak zaangażowania moralnego może być funkcjonalny medycznie, ponieważ umożliwia zmniejszenie poczucia winy u lekarza, gdy zadaje pacjentowi ból podczas choćby leczenia chirurgicznego. Nagłość i ostrość wystąpienia schorzenia lub urazu, nierzadko w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia, czynić ma dehumanizację funkcjonalną, ponieważ redukuje ona u lekarza stres i umożliwia podjęcie skutecznych działań ratunkowych.

Jednakże Christoff kwestionuje te konstatacje: są to głównie, twierdzi, dyskretne przekonania, które nie mają oparcia w badaniach empirycznych. Nie ma uzasadnienia pogląd, że dehumanizacja jest konieczna, aby umożliwić – dzięki redukcji empatii – podjęcie lepszych, bardziej rozważnych i trafnych decyzji lekarskich. To raczej dysfunkcjonalny sposób radzenia sobie z koniecznymi, ale niechcianymi, skutkami działań lekarskich. Sugeruje Christoff, iż skupienie się lekarza na poprawie ogólnego stanu pacjenta dzięki tym działaniom jest właściwym sposobem radzenia sobie. Badania empiryczne raczej potwierdzają, że empatia nie tylko pozwala rozpoznać stany emocjonalne pacjenta, ale nadto warunkuje podejmowanie trafnych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. Nie ma więc uzasadnienia pogląd, jakoby redukcja empatii zapobiegała wypaleniu zawodowemu. Skutecznym sposobem radzenia sobie z wypaleniem zawodowym jest zmniejszenie nakładu pracy, korzystanie z poradnictwa i wsparcie społeczne.

Aczkolwiek J. Vaes i M. Muratore są skłonne uznać, że dehumanizacja – o subtelnej naturze – może być efektywna w uwolnieniu zasobów poznawczych i emocjonalnych, aby wykonać stojące przed lekarzem zadanie. Wiele badań bowiem wskazuje na to, że lekarze unikają nadmiernego zaangażowania emocjonalnego. Subtelna zaś forma dehumanizacji jest funkcjonalna w sytuacjach, w których cierpienie pacjenta jest silne i nawracające, stąd humanizacja tego cierpienia jest dodatnio związana z objawami wypalenia. Jednak jedynym wnioskiem niebudzącym wątpliwość jest to, że ci lekarze, którzy nadmiernie angażują się emocjonalnie, radzą sobie z emocjonalnym obciążeniem poprzez dehumanizowanie pacjenta („Defensive dehumanization in the medical practice: Across-sectional study from a health care worker’s perspective”).

Granice funkcjonalności i niefunkcjonalności dehumanizacji bywają zatem nieczytelne, jeśli nie względne. Istotą problemu jest jednak to, czy medyczna użyteczność dehumanizacji może być kompensowana poprzez właściwe postępowanie lekarza i pielęgniarki. Dehumanizacja, która jest niefunkcjonalna i niepożądana, będzie kompensowana z dużą trudnością, ponieważ źródłem jej są niewłaściwe postawy personelu medycznego: osoby, które mają wspierać pacjenta w procesie leczenia, przed chwilą dowiodły, że czynią to w sposób emocjonalnie i moralnie krzywdzący. Ta zaś dehumanizacja, która jest konieczna, choć prowokująca negatywne skutki, powinna być kompensowana poprzez indywidualizację, personalizację, i zaangażowanie moralne (odpowiedzialność, empatia, wsparcie), przez niwelowanie asymetrii między pacjentem a personelem medycznym oraz przez wzmacnianie i podtrzymywanie zdolności pacjenta do decydowania o sobie.

Dehumanizacja a deprofesjonalizacja

Jeśli źródłem dehumanizacji jest niewłaściwa postawa lekarza wobec chorego, to dehumanizacja pociąga za sobą deprofesjonalizację zawodu lekarskiego. W wytworzonym przez nią deficycie wartości i umiejętności interpersonalnych lekarz traci kulturową legitymizacją do uprawiania tego zawodu, co najczęściej objawia się utratą zawodowej etyki, ogólnolekarskich kompetencji oraz utratą autorytetu i autonomii. Wtedy to kompetencje lekarskie są utożsamiane przez lekarza wyłącznie z czynnościami instrumentalnymi i jedynie one stają się kryterium oceny działań lekarza.

Jednakże deprofesjonalizacja wynikająca z instytucjonalnego ograniczania autonomii klinicznej lekarza oraz naciski administracyjne, zła organizacja pracy i presja czasu, mnogość rytuałów biurokratycznych i presja ekonomiczna, prowadzą do deprofesjonalizacji, która pociąga za sobą dehumanizację lekarza, ponieważ owe ograniczenia i presje odzierają lekarza z aksjologicznych motywacji koniecznych do ludzkiego traktowania innego człowieka.

Konkluzja

Dehumanizacja polega na odmawianiu ludziom ich unikalnie ludzkich cech, takich jak choćby indywidualność, poczucie własnej wartości, posiadanie uczuć, samokontrola i zdolność do decydowania o sobie. To stworzenie warunków technicznych, organizacyjnych, ekonomicznych bądź interpersonalnych, za sprawą których chorzy w trakcie sprawowania nad nimi opieki medycznej czują się traktowani przedmiotowo lub jako istoty nie w pełni ludzkie. Odczucia i przeżycia dehumanizowanych pacjentów są głębokie i dotkliwe – noszą w sobie poczucie krzywdy. Dlatego też należy zapobiegać i przeciwdziałać wszelkim przejawom dehumanizacji, względnie umiejętnie i skutecznie kompensować jej negatywne skutki wystąpienia. Każda bowiem forma dehumanizacji nosi potencjał zagrożenia dla człowieka, przede wszystkim wynikający ze sprzyjania przemocy i tym zachowaniom, które pozbawiają innych wolności i godności osobistej.

Dr hab. Jarosław Barański
etyk, filozof UM we Wrocławiu

 

Zaloguj się aby komentować.