Hipokrates u Temidy - TRANSGRANICZNA OPIEKA MEDYCZNA – wybrane problemy praktyczne

logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 88 gości 
Hipokrates u Temidy - TRANSGRANICZNA OPIEKA MEDYCZNA – wybrane problemy praktyczne Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

TRANSGRANICZNA OPIEKA MEDYCZNA – wybrane problemy praktyczne

Wprowadzenie

Istota transgranicznej opieki zdrowotnej wyraża się w prawie pacjenta do skorzystania z możliwości uzyskania świadczenia medycznego w innym państwie członkowskim niż państwo obywatelstwa. Prawo to wywodzi się z dwóch zasadniczych swobód jednolitego rynku europejskiego: swobody przepływu usług (usługa medyczna) oraz swobody przepływu towarów (kupno – sprzedaż leków). Początkowo prawo to było wywodzone przez Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE) bezpośrednio z istoty tychże swobód. Na przykład w sprawie Luisi Carbone przeciwko Ministero del Tesoro (286/82 i 26/83) w wyroku wydanym 31 stycznia 1984 r. Trybunał jednoznacznie wskazał, że świadczenia zdrowotne są usługami w rozumieniu traktatu niezależnie od tego, czy są opłacane bezpośrednio przez pacjenta, czy są realizowane bezgotówkowo w publicznym systemie opieki zdrowotnej państwa członkowskiego przez lekarza. Decydującym elementem jest bowiem to, że usługa medyczna zazwyczaj świadczona jest za wynagrodzeniem przez osobę wykonującą wolny zawód, w ramach działalności zawodowej, czyli spełnia wymogi definicji usługi w rozumieniu prawa unijnego.

W toku rozwoju prawa unijnego ustalone zostały konkretne podstawy prawne dla realizacji prawa do opieki zdrowotnej na terytorium Unii. Przyjęte zostało Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego oraz Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej. Różnica polega na tym, że rozporządzenie obowiązuje bezpośrednio bez potrzeby implementowania go do krajowego porządku prawnego, dyrektywa wymaga zaś włączenia jej przepisów do prawa wewnętrznego państw członkowskich. W konsekwencji na przepisy rozporządzenia, od momentu jego wejścia w życie, można powołać się bezpośrednio. W przypadku dyrektywy skuteczność jej przepisów uzależniona jest od działań ustawodawcy krajowego. Jednakże uchybienie przez państwo członkowskie obowiązkowi implementacji dyrektywy we wskazanym w niej terminie, powoduje, że otwiera się możliwość powoływania przepisów dyrektywy bezpośrednio. Dodatkowym warunkiem możliwości powołania się na przepisy dyrektywy jest jasność i precyzyjność oraz bezwarunkowość zawartych w niej postanowień. Art. 5 dyrektywy w sposób jasny przewiduje, że obowiązkiem państwa członkowskiego jest zapewnienie, aby koszt transgranicznej opieki zdrowotnej był zwracany zgodnie z przepisami rozdziału III. Nie ulega zatem wątpliwości, że pacjent ma prawo do zwrotu tego rodzaju kosztów, przy czym procedura uzależniona jest od spełnienia warunków ustanowionych w tymże akcie. Z przepisów rozdziału III wynika, że państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Wyjściowym zatem warunkiem wystąpienia o zwrot kosztów jest objęcie danego świadczenia systemem finansowania ze środków publicznych.

Orzecznictwo TSUE

Orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej w kwestii prawa do transgranicznej opieki zdrowotnej opiera się, przede wszystkim, na wykładni swobody przepływu usług, regulowanej artykułem 57 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (TFUE) i stanowiącej jedną z 4 podstawowych swobód jednolitego rynku europejskiego. Od precedensowego wyroku z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie Kohll (C-158/96) Trybunał konsekwentnie uznaje, że swoboda świadczenia usług obejmuje nie tylko prawo do uzyskania legalnego świadczenia zdrowotnego za granicą, ale także prawo do uzyskania go na tych samych zasadach finansowych co w państwie zamieszkania. Raymond Kohll złożył skargę do trybunału, ponieważ luksemburska kasa chorych odmówiła sfinansowania leczenia ortodontycznego jego córki w Niemczech. Z kolei inny obywatel Luksemburga, Nicolas Decker, wniósł skargę do TSUE na odmowę zwrotu kosztów poniesionych w związku z kupnem okularów korekcyjnych w Belgii. W obu tych sprawach Trybunał orzekł, że swoboda świadczenia usług oraz swoboda przepływu towarów, przewidziane w traktacie, stanowią podstawę do swobodnego korzystania z usług zdrowotnych w państwach członkowskich Unii.

Uprawnienie do transgranicznej opieki zdrowotnej i zwrotu kosztów poniesionych w ramach korzystania z niej stanowi istotę regulacji przyjętych w dyrektywie transgranicznej. Akt ten przewiduje, że pacjentowi przysługuje prawo do zwrotu kosztów poniesionych w związku z transgraniczną opieką zdrowotną, jeżeli dany rodzaj opieki mieści się w zakresie świadczeń, do których pacjent uprawniony jest w państwie członkowskim ubezpieczenia, na zasadach wypracowanych przez orzecznictwo TSUE. Z praktyki orzeczniczej tego sądu wynikają zaś następujące reguły. Przede wszystkim, co do zasady, świadczenia transgraniczne powinny być dostępne bez konieczności uzyskiwania uprzedniej zgody (w przeciwieństwie do reżimu przyjętego w rozporządzeniu). Jednakże, w celu prawidłowego zarządu świadczeniami zdrowotnymi w poszczególnych państwach członkowskich, Trybunał dopuścił pewne ograniczenia. W ten sposób dla niektórych świadczeń wymagana jest uprzednia zgoda. Chodzi tu o opiekę, która wymaga planowania ze względu na zapewnienie wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości (np. procedury wysokospecjalistyczne), obejmuje pobyt pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc, wymaga użycia wysokospecjalistycznego sprzętu, odnosi się do procedur o wysokim ryzku dla pacjenta lub społeczeństwa i wreszcie jest świadczona przez świadczeniodawcę, który może budzić poważne wątpliwości związane z jakością i bezpieczeństwem opieki.

W przypadku jakichkolwiek ograniczeń Trybunał nakazał jednakże przestrzeganie konkretnych warunków. Ograniczenia prawa pacjenta w korzystaniu z transgranicznej opieki medycznej, polegające na wymogu uprzedniej zgody, muszą opierać się na obiektywnych przesłankach, bez jakiejkolwiek dyskryminacji. W konsekwencji podejmowanie decyzji kwalifikującej pacjenta do leczenia transgranicznego powinno mieć charakter systemowy, oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych wcześniej kryteriach. Procedura wnioskowania o zgodę zaś powinna być łatwo dostępna i gwarantująca rozsądny termin rozpatrywania podania. Takie wytyczne Trybunał wypracował np. w sprawach Geraets-Smits i Peerbooms. W pierwszym kazusie chodziło o zgodę Holandii na pokrycie kosztów leczenia choroby Parkinsona nowatorską metodą oferowaną w Niemczech. Podstawą odmowy było stwierdzenie Holandii o dostępności adekwatnego leczenia w kraju, braku dodatkowych korzyści związanych z metodą oraz braku akceptacji planowanej metody przez naukowców holenderskich. W drugiej cytowanej sprawie pacjent na skutek wypadku znajdował się w stanie śpiączki, z której wybudzono go w Austrii, stosując metodę nieakceptowaną w Holandii, stanowiącą dopiero przedmiot eksperymentu medycznego, w którym kryterium wieku wykluczało pacjenta jako uczestnika. TSUE wyraźnie w obu tych sprawach stwierdził, że brak jest podstaw dla dyskryminowania świadczeniodawców z innych państw członkowskich, a brak akceptacji holenderskich lekarzy dla nowatorskich metod leczenia, przy powszechnej aprobacie środowiska medycznego dla stosowanych rodzajów terapii (co miało miejsce w obu przypadkach), nie może uzasadniać ograniczenia w dostępie do transgranicznej opieki zdrowotnej.

Trybunał w swojej praktyce orzeczniczej, jako do istotnego elementu w procesie wyrażania zgody na leczenie w innym państwie członkowskim, odwoływał się też do rzeczywistej dostępności danego rodzaju świadczenia. W orzeczeniu w sprawie Muller-Faure/Van Riet, TSUE zdecydował, że nadmiernie wydłużający się czas oczekiwania w państwie ubezpieczenia, uzasadnia skorzystanie z opieki medycznej w innym państwie członkowskim. V.G. Müller-Fauré korzystała w Niemczech, podczas spędzanych tam wakacji, z leczenia stomatologicznego polegającego na założeniu sześciu koronek i stałej protezy na górnej szczęce. Leczenie miało miejsce poza infrastrukturą szpitalną.

Bezpieczeństwo prawne

Pewne wątpliwości budzi kwestia bezpieczeństwa prawnego świadczenia usług transgranicznych. Chodzi o wysoką jakość udzielanych świadczeń oraz ewentualne roszczenia pacjentów. Obie te kwestie znajdują odzwierciedlenie w przepisach dyrektywy. Państwo członkowskie leczenia, czyli to, na którego terytorium świadczona jest faktycznie opieka zdrowotna, zgodnie z art. 4 ust. 2 pkt c i d dyrektywy ma obowiązek zapewnić, aby: „istniały przejrzyste procedury i mechanizmy umożliwiające pacjentom składanie reklamacji w celu dochodzenia środków naprawczych zgodnie z prawodawstwem państwa członkowskiego leczenia, w przypadku gdyby ponieśli oni szkody wynikające z otrzymanej opieki zdrowotnej oraz odnośnie do leczenia realizowanego na jego terytorium, istniały systemy ubezpieczenia w zakresie odpowiedzialności zawodowej lub gwarancje lub podobne rozwiązania, równoważne lub zasadniczo porównywalne pod względem celu, odpowiadające rodzajowi i wielkości ryzyka”.

Procedury przewidziane w polskim prawie krajowym obejmują możliwość złożenia skargi do: bezpośredniego przełożonego, do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, do Rzecznika Praw Pacjenta, do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych, do Rzecznika Praw Obywatelskich oraz do Rzecznika Praw Dziecka i wreszcie do konsultanta wojewódzkiego w ochronie zdrowia.

Ponadto pacjent, który w wyniku korzystania ze świadczeń zdrowotnych w Polsce doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia może dochodzić swoich roszczeń na drodze sądowej na podstawie powództwa cywilnego. Zarówno zaś lekarze jak i pielęgniarki oraz inne podmioty świadczące usługi medyczne, na podstawie Ustawy o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 j.t.) mają obowiązek ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, co powinno stanowić gwarancję finansową w razie orzeczenia odszkodowania lub zadośćuczynienia na rzecz pacjenta od podmiotu świadczącego usługę medyczną.

Strach mogą budzić kwoty odszkodowań orzekanych przez zagraniczne sądy w kontekście wysokości kwot gwarantowanych przez ubezpieczenia stosowane w Polsce. I tak np. paraliż wywołany błędem medycznym wyceniany był na odszkodowanie w wysokości od 175 do 250 tys. euro w Niemczech, na kwotę 276 tys. euro we Francji, zaś w Wielkiej Brytanii w widełkach od 270 do 330 tys. euro. Utrata wzroku skutkowała odszkodowaniami w wysokości: między 75 a 250 tys. euro w Niemczech, 230 tys. euro we Francji oraz 225 tys. euro w Wielkiej Brytanii. Biorąc pod uwagę wysokość ubezpieczenia w Polsce, określoną w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. nr 293, poz. 1729) odpowiednio na kwoty minimalne 75 tysięcy euro za jedno zdarzenie oraz 350 tys. euro na wszystkie zdarzenia w przypadku jednoosobowej działalności lekarskiej (np. indywidualna praktyka lekarska) oraz 100 tys. euro za jedno zdarzenie i 500 tys. euro za wszystkie zdarzenia w przypadku pozostałych podmiotów leczniczych, lęk o wypłacalność lekarza czy innego podmiotu świadczącego usługę może być uzasadniony. Na problem należy jednak spojrzeć systemowo.

Dyrektywa, jak była już o tym mowa, nakłada na państwo, w którym usługa jest wykonywana obowiązek zapewnienia procedury dochodzenia roszczeń. Procedury te przewidują właściwość miejscową organów krajowych, zgodnie z miejscem zamieszkania pozwanego (lekarza) lub miejscem jego siedziby (inny podmiot leczniczy). Kierując się zasadą jurysdykcji krajowej, należy zatem przyjąć, że o zasadności ewentualnego odszkodowania czy zadośćuczynienia i zarazem jego wysokości, decydować będzie sąd polski. Kwoty odszkodowania czy zadośćuczynienia powinny zatem odpowiadać miejscowym warunkom. Kreowanie więc atmosfery obaw o negatywne i dotkliwe finansowe konsekwencje ewentualnych błędów w leczeniu wynika raczej z interesów rynku ubezpieczeniowego, a nie rzeczywistego zagrożenia. Nie oznacza to oczywiście, że należy lekceważyć problem urealnienia kwot ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, zważywszy na stały wzrost liczby roszczeń i wysokości przyznawanych odszkodowań oraz zadośćuczynień. Pomijając bowiem nawet kwestię transgranicznej opieki zdrowotnej, świadczenie usług medycznych wyłącznie dla polskich pacjentów wiąże się z realnym ryzykiem roszczeń i związanym z tym obowiązkiem zapłaty orzeczonych przez sąd lub ustalonych w drodze ugody sum. W tym kontekście należy wnikliwie, uważnie i rozsądnie planować wysokość gwarantowanych w polisie ubezpieczeniowej kwot, zachowując proporcje między sumą a kosztem ubezpieczenia i niekoniecznie opierając się na wymaganych prawem kwotach minimalnych. W tym kontekście wzrasta rola doradców ubezpieczeniowych i ubezpieczycieli wyspecjalizowanych w rynku ubezpieczeń medycznych.

Orzecznictwo polskich sądów odnośnie opieki transgranicznej

W związku z wejściem życie dyrektywy transgranicznej kwestie swobodnego wyboru państwa świadczącego usługę medyczną przez obywateli polskich stają się elementem praktyki orzeczniczej sądów krajowych. Pierwsze orzeczenie sądu cywilnego w kwestii zwrotu kosztów opieki transgranicznej wydane zostało 10 czerwca 2014 r. przez Sąd Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia. W sprawie tej chodziło o koszt zabiegu usunięcia zaćmy z wszczepieniem miękkiej soczewki wewnątrzgałkowej przeprowadzony w Czechach. Sąd przyznał, że zwrot kosztu od NFZ jest pacjentowi należny, a podstawę prawną stanowią odpowiednie przepisy dyrektywy transgranicznej. Należy zatem przypuszczać, że i w innych podobnych sprawach, sądy będą powoływały się bezpośrednio na przepisy dyrektywy. Kwestia leczenia transgranicznego i zwrotu jego kosztów była również przedmiotem praktyki orzeczniczej sądów administracyjnych. W kilku wyrokach wydanych przez Naczelny Sąd Administracyjny (wyrok z 30 kwietnia 2009 r., wyrok z 31 maja 2011 r. oraz wyrok z 6 grudnia 2011 r.) powtórzona została teza, zgodnie z którą decyzja o zgodzie na finansowanie leczenia za granicą może być wydana również post factum oraz, że istnieją wyjątki od reguły, iż uzyskanie zgody jest warunkiem uzyskania prawa do podjęcia leczenia poza granicami kraju (finansowanego następnie ze środków publicznych). Decydującym elementem była nagła konieczność leczenia. Taka interpretacja pozwala mniemać, że kluczową kwestią przy ocenie zasadności finansowania danego świadczenia będzie jego konieczność pozostająca w związku z niemożliwością uzyskania tego rodzaju świadczenia we własnym państwie, co odpowiada linii orzeczniczej przyjętej przez TSUE.

Dr n. praw. Agata Wnukiewicz-Kozłowska
Autorka jest adiunktem w Katedrze Prawa Międzynarodowego i Europejskiego, kierownikiem Interdyscyplinarnej Pracowni Prawa Medycznego i Bioetyki, kierownikiem Studiów Podyplomowych Prawa Medycznego i Bioetyki Wydziału Prawa, Administracji i Ekonomii Uniwersytetu Wrocławskiego.

 

Zaloguj się aby komentować.