Czy etyka lekarska jest potrzebna? - Bioetyka i najwyższa powinność lekarza Drukuj
Ocena użytkowników: / 4
SłabyŚwietny 

Bioetyka i najwyższa powinność lekarza

Bioetyka – radykalne zerwanie z tradycją hipokratesową

Wielu z nas – również część lekarzy – sądzi, że absolwenci medycyny składają przysięgę Hipokratesa. Świadczy to o silnym społecznym przekonaniu, że współczesna etyka lekarska stanowi przedłużenie etosu hipokratesowego. Nie podważa go zastąpienie przysięgi, już w połowie XIX w., Obietnicą fakultetową umieszczaną na odwrocie dyplomów warszawskiej Akademii Medyko-Chirurgicznej. Obecnie młodzi lekarze składają Przyrzeczenie lekarskie. Oba teksty nawiązują do przysięgi. Można je więc uznać za częściową kontynuację tradycji hipokratesowej w medycynie, wzmacniającą społeczne przeświadczenie o ciągłości związanego z nią etosu. Jest ona wyraźnie widoczna między innymi w podkreślaniu wagi solidarności korporacyjnej lekarzy.

Tymczasem bioetyka wręcz radykalnie przeciwstawia się tradycji hipokratesowej. Po pierwsze, jest antypaternalistyczna. W praktyce na pierwszym miejscu norm etycznych profesji stawia zasadę poszanowania autonomii decyzyjnej pacjenta. Tu już nie lekarz „urządza życie chorym dla ich dobra”, jak nauczał Hipokrates, to pacjent w granicach prawa i regulacji bioetycznych definiuje swoje dobro i dopiero tak zdefiniowane może stać się „największym nakazem etycznym dla lekarza”, jak to ujmuje KEL.

Dr hab. n. hum., prof. nadzw. Kazimierz Szewczyk Kierownik Zakładu Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Filozof i biolog. Zajmuje się bioetyką i filozo- -fią nauk o życiu. Członek honorowy Polskiego Towarzystwa Etycznego, członek Komitetu Bioetyki Polskiej Akademii Nauk. (Fot. z archiwum autora)Po drugie, bioetyka wykracza poza relację lekarz – pacjent i obejmuje całość systemu opieki zdrowotnej.

Po trzecie, bioetyka zrywa ze wspomnianą solidarnością korporacyjną medyków, otwierając się na postępującą socjalizację procesów decyzyjnych w medycynie i w całym systemie opieki zdrowotnej. Termin ten oznacza, że coraz więcej osób spoza kręgu
profesjonalistów medycznych zaangażowanych jest w podejmowanie decyzji i w systemie, i w relacji lekarz – pacjent. Socjalizacja wiąże się z demokratyzacją procesów decyzyjnych. Daje ona pacjentowi prawo do uczestnictwa w postępowaniu dotyczącym jego przypadku, a społeczeństwu zapewnia udział w planowaniu systemu opieki.

Trzy determinanty narodzin bioetyki

Za umowną datę powstania bioetyki część autorów uznaje publikację z 1970 roku autorstwa protestanckiego etyka Paula Ramseya Patient as Person (wydanie polskie Pacjent jest osobą, 1977 rok). Osobą zachowującą pełnię swoich wolności i uprawnień, której przydarzyła się choroba, a nie chorym pozbawionym podmiotowości. Tytuł opracowania wskazuje na wagę powojennego ruchu praw i wolności obywatelskich jako jednej z przyczyn kształtowania się bioetyki. Jego odpowiednikami w bioetyce są prawa pacjenta, na czele z zasadą poszanowania autonomii. Refleksem tego ruchu jest także ochrona uczestników badań naukowych w medycynie, kodyfikowana w dziewięciu nowelizacjach Deklaracji Helsińskiej z 1964 roku.

Drugim istotnym bodźcem rozwojowym bioetyki był (i jest) postęp technologiczny oraz naukowy w medycynie, ze szczególną rolą respiratora skonstruowanego w latach 50. ubiegłego wieku i doskonalonych technik resuscytacyjnych. To za ich sprawą medycyna dotarła do granic życia ludzkiego. Rozpoczęły się angażujące lekarzy, prawników, bioetyków debaty, mające na celu zdefiniowanie śmierci. Duże zainteresowanie społeczne budziły orzeczenia sądów amerykańskich zezwalające na odłączenie od respiratora Karen Quinlan (1976 rok) i wycofanie sztucznego odżywania u Nancy Cruzan (rok 1983). Obie pacjentki były w stanie przetrwale wegetatywnym. Ich przypadki wywołały, trwającą zresztą do dziś, ożywioną dyskusję na temat terapii daremnej, spokojnej śmierci jako jednego z celów medycyny i opieki nad chorymi u kresu życia, również noworodkami.

Bardzo ważnym czynnikiem kształtowania się bioetyki było powstanie instytucjonalnie i funkcjonalnie rozbudowanego systemu opieki zdrowotnej. Dziewiętnastowieczną medycynę naukową epoki Pasteura (i częściowo czasów przedwojennych) porównać można do solidnej łodzi. Dowodzić nią mogli z powodzeniem sami lekarze, mając do pomocy jedynie „marynarzy”, czyli pielęgniarki.

Współczesna medycyna jest ogromnym transatlantykiem, wyrafinowanym technologicznie i drogim w utrzymaniu. Tu już sam lekarz na mostku kapitańskim nie wystarczy, aby statek prowadzić bezpiecznie do portu. Do realizacji tego zadania niezbędna jest sprawna załoga, wskazująca kapitanowi ekonomicznie optymalne szlaki docierania do celu, planująca i rozdzielająca obowiązki między poszczególne działy i obsługująca jego maszynerię. I ona także nie wystarcza. Ustalaniem portów, a więc najważniejszych dóbr-celów systemu opieki zdrowotnej powinni się zajmować wszyscy obywatele. Innymi słowy, już sam system opieki zdrowotnej wymusza socjalizację i demokratyzację decyzji w medycynie i w całym systemie.

Bioetyka elementem systemu opieki zdrowotnej światopoglądowo zróżnicowanych demokratycznych państw prawnych

Bioetyka jest dyscypliną połowiczną. Jej pierwszą część stanowi działalność akademicka, druga część jest dyskursem społecznym uprawianym w przestrzeni publicznej, tworzonej przez obywateli nastawionych na dobro wspólne i kierujących się politycznymi wartościami demokratycznymi, przede wszystkim wolnością, równością, sprawiedliwością, szacunkiem dla prawa i dla podstawowych instytucji państwa. Wartości polityczne tak rozumiane są jednocześnie dobrami moralnymi. Z perspektywy systemu opieki zdrowotnej bardzo ważna jest solidarność międzyludzka akceptująca naszą śmiertelność, podatność na choroby, związane z nimi i z lękiem przed śmiercią – ból i cierpienie.

Bioetyka akademicka i publiczna są całkowicie odrębnymi „połówkami”, których pod żadnym pozorem nie wolno mylić. Pierwsza pełni funkcje pomocnicze względem bioetycznego dyskursu publicznego i ma znikomy wpływ na decyzje podejmowane w systemie opieki zdrowotnej. Natomiast bioetyka publiczna ma coraz większy udział w tych rozstrzygnięciach. O głębi odmienności między nimi świadczy fakt, że bioetyka akademicka może być z powodzeniem uprawiana w reżimach niedemokratycznych (np. Chinach), niedostępnych ze względów politycznych dla dyskursu publicznego, mogącego swobodnie toczyć się w demokratycznych państwach prawnych.

Bioetyka nie ma powszechnie uznanej podstawy teoretycznej. Nie ma nawet jednolitej definicji. Mimo to w jej „połowie” publicznej widać zarysy zgody w kilku kluczowych kwestiach. Przyjmuje się, że nie jest ona częścią jakiejś etyki szczegółowej czy filozofii, słowem, że nie jest tzw. „etyką stosowaną”. W Polsce bioetykę kwalifikują do etyk aplikacyjnych eksperci związani z nauką Kościoła katolickiego. Popularny jest pogląd kwestionujący przynależność bioetyki do medycyny. Bioetyka publiczna jest samodzielną dyscypliną i – zgodnie ze swą nazwą – przynależy do sfery publicznej, a ściślej jest częścią systemu opieki zdrowotnej demokratycznego państwa prawnego, który – już bez żadnych wątpliwości – mieści się w obszarze publicznym.

Próba zdefiniowania bioetyki budzi większe kontrowersje niż przedstawiona jej afiliacja. Jednakże warto na użytek tego opracowania zaproponować następującą definicję: „Bioetyka jest usytuowaną w sferze publicznej, interdyscyplinarną dziedziną nauki identyfikującą, krytycznie analizującą i (etycznie) regulującą moralne aspekty podejmowania decyzji w systemie opieki zdrowotnej światopoglądowo zróżnicowanego, demokratycznego państwa prawnego”.

Komitety bioetyczne – parlamenty bioetyki publicznej

Instytucjonalnymi ośrodkami bioetycznego dyskursu publicznego są komitety bioetyczne różnego szczebla i o różnym zasięgu, od narodowych począwszy, poprzez działające przy towarzystwach lekarskich, a na szpitalnych skończywszy. Na ich forum zainteresowane strony podejmują działania wymienione w definicji. Szczególnie istotne jest opracowywanie etycznych reguł (rekomendacji) podejmowania decyzji czy to na poziomie systemu, specjalizacji medycznej (np. intensywnej terapii), czy szpitala klinicznego. Ciał tych nie wolno utożsamiać z komisjami bioetycznymi nadzorującymi w biomedycynie badania naukowe z wykorzystaniem ludzi. O ile mi wiadomo, tylko w Polsce noszą one taką mylącą nazwę.

Rekomendacje komitetów zastępują dotychczasowe rozbudowane kodeksy etyki lekarskiej. Ich praktyczna przydatność dla lekarzy została zakwestionowana przez wymienione okoliczności kształtowania się bioetyki, a same kodeksy stają się jedynie nostalgicznym wspomnieniem prostoty owych solidnych łodzi niegdysiejszej medycyny i solidaryzmu korporacyjnego ich kapitanów. Przykładem takiej regulacji jest nasz KEL.

Ze względu na wagę rekomendacyjnych zadań, przyrównuje się komitety do parlamentów normujących aktami prawnymi działania rządów.

W naszym kraju na palcach jednej ręki policzyć można instytucje bioetyki publicznej. Wspomnę o dwóch, szczególnie zasłużonych: Komitecie Etyki Klinicznej przy Centrum Zdrowia Dziecka i Komitecie Bioetyki przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk. Jest to bardzo smutna wyliczanka. Liczba komitetów, a nade wszystko siła ich oddziaływania na procesy decyzyjne w systemie opieki zdrowotnej, stanowi bowiem dobrą miarę rozwoju demokratycznego społeczeństwa obywatelskiego.

Bioetyka i najwyższa powinność lekarza

Metafora medycyny jako transatlantyku nie pokazuje zasadniczej moralnej różnicy między lekarzem a kapitanem największego nawet statku. Jej wyjaśnianie rozpocznę od przykładu.

Lekarza poproszono o wizytę w mieszkaniu chorej sąsiadki. Dotychczas znał ją jedynie z widzenia, jak to bywa w dużych miastach. Po badaniach możliwych w takiej sytuacji, stwierdził, że kobieta ma najprawdopodobniej nowotwór w dolnym odcinku kręgosłupa, nadający się do usunięcia. Zakomunikował diagnozę chorej i jej partnerowi. Zostawił adres placówki i nazwisko specjalisty, do którego pacjentka powinna się jak najszybciej zgłosić. Traktując wizytę jak przysługę sąsiedzką, odmówił przyjęcia zapłaty i wyszedł. Nigdy więcej nie zainteresował się dalszym losem chorej, choć wielokrotnie widział karetkę pogotowia na podwórku. Po jakimś czasie sąsiadka zmarła. Jej partner z żalu zapił się na śmierć.

Już po ich śmierci lekarz dowiedział się przypadkiem, że chora nie skontaktowała się ze specjalistą. Wzywano jedynie pogotowie, aby podać jej środki przeciwbólowe. Powodem bierności była błędna (choć w swoim czasie dosyć rozpowszechniona) interpretacja odmowy przyjęcia zapłaty. Pacjentka i jej partner byli przekonani, że oznacza to rozpoznanie beznadziejnego stanu chorej, bo „od umierającego pieniędzy się nie bierze”.

Lekarz zachował się jak kapitan, którego odpowiedzialność za załogę i statek kończy się po zdaniu służby. Może wówczas przestać być kapitanem i jechać do domu. Natomiast lekarz, nawiązując z pacjentką nawet nieformalną relację profesjonalną, składa jej tym samym milczącą obietnicę lojalności i troski. Obietnica ta jest zarazem wzięciem pełnej odpowiedzialności moralnej za chorą i trwanie relacji. Stąd płynie wniosek, że najwyższą etyczną powinnością lekarza jest oparta na lojalności i trosce odpowiedzialność za pacjenta, z którym weszło się w relację profesjonalną.

Co więcej, lekarza profesjonalistę powinna cechować gotowość do brania takiej troskliwej odpowiedzialności za tych, którzy cierpią i wymagają jego pomocy. Kultywowanie tej gotowości sprawia, że lekarzem „się jest”, a  nie „bywa się” nim tak, jak „bywa się” kapitanem statku.

Najwyższa etyczna powinność czyni z działalności lekarzy profesję. Termin ten można wywodzić od łacińskiego prophetare = „prorokować”. Prorok był powołany do głoszenia woli bogów, lekarz jest powołany do odpowiedzialnej troski o pacjenta. Do jednych z bardzo ważnych zadań bioetyki należy pomaganie lekarzom w wypełnianiu tej powinności w komplikujących się realiach współczesnego świata (demokratycznego). Natomiast rolą uaktualnionych przyrzeczeń lekarskich i upodobnionych do nich – krótkich kodeksów etyki lekarskiej – powinno być przypominanie lekarzom i społeczeństwu podstawowych („największych”) obowiązków profesji medycznej – ich „przepowiadanie”. O sile takiego zapotrzebowania świadczy wspomniane na początku artykułu błędne przeświadczenie o aktualności przysięgi Hipokratesa.

Kazimierz Szewczyk