logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 56 gości 
Wywiad „Medium” - MIĘDZY ŻYCIEM A ŚMIERCIĄ Drukuj
Ocena użytkowników: / 0
SłabyŚwietny 

Z prof. Andrzejem Küblerem i prof. Barbarą Królak-Olejnik rozmawia Magdalena Orlicz-Benedycka

MIĘDZY ŻYCIEM A ŚMIERCIĄ

Blisko pięć miesięcy zespół specjalistów z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu walczył o życie chłopczyka, który przez 55 dni rozwijał się w ciele matki. Intensywne leczenie i rehabilitacja wcześniaka w kolejnych tygodniach zakończyły się szczęśliwie. O niezwykłym przypadku rozmawiam z prof. dr. hab. Andrzejem Küblerem, kierownikiem Katedry i I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz prof. Barbarą Królak-Olejnik, kierownikiem Kliniki Neonatologii.

Magdalena Orlicz-Benedycka: Pacjentka została przyjęta na Oddział Intensywnej Terapii w stanie wskazującym na śmierć mózgu. Była w 17. tygodniu ciąży. Kiedy podjęliście decyzję, że chcecie ratować dziecko?

Andrzej Kübler: Mąż pacjentki przekazał nam wcześniej historię choroby. Wiedział, że to jest guz mózgu. Nagle nastąpiło neurologiczne pogorszenie stanu zdrowia kobiety. Straciła przytomność. Została zbadana przez neurochirurgów, zrobiono badania obrazowe, które pokazały, że mózg nie mieści się już w jamie czaszki i doszło do uszkodzenia pnia mózgu (wklinowania). Normalnie u chorego w takim stanie wdrażamy oficjalną procedurę rozpoznania śmierci mózgu. Czasem podtrzymywanie funkcji narządów przeciągane jest w czasie, jeśli transplantolodzy uważają, że można pobrać narządy do przeszczepu, po rozpoznaniu śmierci mózgu.

Prowadzę wykłady dla studentów i lekarzy na temat śmierci mózgu i towarzyszących temu zjawisk. Jednym z takich zjawisk, które jest trudne do wytłumaczenia i akceptacji, jest ciężarna z objawami śmierci mózgu. To burzy nasze tradycyjne rozumienie śmierci. W tym przypadku pacjentka była w 17. tygodniu ciąży. Dlatego zdecydowaliśmy, że nie będziemy powoływać komisji i orzekać śmierci mózgu. Spotkałem się z szefem ginekologii i położnictwa prof. Zimmerem i szefową neonatologii prof. Królak-Olejnik. Uzgodniliśmy, jakie mamy szanse, jakie warunki stwarzamy; określiliśmy ryzyko, które podejmujemy. Rozmawialiśmy również z mężem pacjentki. Początkowo był zdezorientowany, pytał o stan zdrowia żony, chciał być pewien, że nie ma szans na jej uratowanie. Prosił nas, aby ratować dziecko.

Podjęliśmy decyzję, chcieliśmy ratować dziecko. Znałem takie przypadki z piśmiennictwa. Opisywano dłuższe podtrzymywanie funkcji życiowych, aby utrzymać płód do bezpiecznego okresu ok. 30 tygodnia ciąży, kiedy to płód dojrzewa i są większe szanse na przeżycie. Poza tym chora traktowana była jak pacjentka intensywnej terapii. Nie podejmowaliśmy dalszych prawnych działań w kierunku określenia śmierci mózgu. Opisy podobnych przypadków nie były systematyczne i raczej skrótowe. Często okresy obserwacji były kilkudniowe, brakowało podręcznikowych zasad postępowania.

Prof. dr hab. Andrzej Kübler Kierownik Katedry i I Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM we Wrocławiu (Fot. z archiwum A.K.)Dr hab. Barbara Królak-Olejnik, prof. nadzw. Kierownik Kliniki Neonatologii UM we Wrocławiu (Fot. z archiwum B.KO.)

M.OB.: Czy pracowaliście według jakiegoś planu? Jakie obawy towarzyszyły tym działaniom?

A.K.: Ginekolog i neonatolog obserwowali płód na naszym oddziale. Dla nas to było wyzwanie, nie wiedzieliśmy, co będzie się działo z matką dziecka. Mamy duże doświadczenie i wiemy, jak śmierć mózgu komplikuje pracę narządów, jak to wszystko jest niestabilne. Tym bardziej że kluczową rolę odgrywał w tym przypadku czas potrzebny do utrzymania dziecka i zachowania optymalnych funkcji narządów. Mamy na szczęście takie narzędzia i organizację oddziału, że możemy szybko korygować zaburzenia pracy organizmu. Trzeba było też zwracać uwagę czy te korekty nie działają negatywnie na płód. To wymagało dużej precyzji i nieustannej obserwacji. Oczywiście miałem poważne obawy, ale założyłem, że będziemy walczyć o to dziecko i zrobimy wszystko, co jest możliwe, aby się udało. Nie mieliśmy powodów do nadmiernego optymizmu. We wcześniejszych opisach podobnych przypadków bywało różnie. Początkowo mieliśmy kilka trudnych dni, ze względu na dużą niestabilność krążenia. Pojawił się duży spadek ciśnienia i zaburzenia pracy serca. Tu znów powołam się na piśmiennictwo, gdzie widać było, że jednak jest jakaś szansa na powodzenie i podtrzymywanie życia.

M.OB.: Co w tym przypadku było ważne w aspekcie medycznym?

A.K.: Istotne w aspekcie medycznym było to, że wcześniej uważano, że jeśli rozpozna się śmierć mózgu po charakterystycznych objawach, to na pewno dojdzie do śmierci całego organizmu, do zatrzymania akcji serca w ciągu kilku dni. Tymczasem zetknęliśmy się z przypadkiem, który stał się dla nas wyzwaniem, skłonił do zrobienia czegoś ponad. Dezintegracja poszczególnych ośrodków w organizmie jest duża, ale postęp w intensywnej terapii pozwala zastąpić pracę mózgu maszynami. W tym przypadku udało się przez 55 dni podtrzymać funkcje życiowe dziecka. Ginekolodzy zaobserwowali u niego niepokojące objawy i zdecydowali się na cięcie cesarskie. Wcześniej prof. Zimmer, odwołując się do piśmiennictwa, poinformował nas, że jeśli coś będzie się działo z płodem do 23. tygodnia, nie możemy nic zrobić. Dlatego od 24. tygodnia życia płodu przygotowani byliśmy do nagłego cięcia cesarskiego nawet na łóżku. Nie udało się utrzymać płodu do 30. ale do 27. tygodnia. Nasi neonatolodzy ratują już takie wcześniaki. Dziecko oddychało przy pomocy respiratora, z zastosowaniem intensywnego leczenia neonatologicznego.

Zabieg wykonano w sali zabiegowej przy Oddziale Intensywnej Terapii, nie na łóżku. Po jego zakończeniu pacjentka wróciła na intensywną terapię. Wówczas podjęliśmy normalną procedurę orzekania śmierci mózgowej. Diagnostykę zaczęliśmy od potwierdzeń i wykluczeń. Potwierdziliśmy, że jest to nieodwracalne uszkodzenie mózgu, wywołane znanym stanem i przyczyną. Wykluczyliśmy, że na stan pacjentki nie mają wpływu leki czy obniżona temperatura. Zrobiliśmy badania odruchów mózgowych, to proste czynności. Pewne badania stosowane w celu rozpoznania śmierci mózgu (angiograficzne i próba bezdechu) mogły być na początku groźne dla płodu, dlatego nie podjąłem tych prób zaraz po przyjęciu na oddział. Trzeba też wspomnieć o dobrej i aktywnej postawie ojca dziecka, który cały czas wykazywał chęć współpracy, doglądał dziecka.

M.OB.: Jakie przemyślenia towarzyszyły Panu w tym konkretnym przypadku?

A.K.: Dla mnie decyzja o ratowaniu dziecka była oczywista, ale musiałem podzielić się swoimi przemyśleniami ze współpracownikami i konsultantami. Zdanie położnika i neonatologa było tu niezwykle ważne. Nie miałem dylematów moralnych. Na co dzień podtrzymujemy funkcje narządów po rozpoznaniu śmierci mózgu w celu ich pobrania, ale czas podtrzymywania ich funkcji jest krótki i koncentrujemy się na wykorzystaniu szansy uratowania innych ludzi poprzez przeszczep. W tym przypadku mogliśmy uratować całego człowieka.

Wiemy już, że mimo śmierci mózgu, narządy mogą pracować za pomocą aparatury podtrzymującej funkcje narządów. I dziecko może być utrzymywane przy życiu. Pacjentce podaje się pożywienie i kontroluje funkcje życiowe. To jest bardzo trudne do akceptacji w naszym tradycyjnym pojęciu śmierci.

Cały czas jest wielu przeciwników koncepcji śmierci mózgu jako takiej. Ci ludzie wywodzą się częściej spoza środowisk lekarskich. Z punktu widzenia medycznego można powiedzieć, że jest to nieodwracalna zmiana. Tak się złożyło, że poprzez metody intensywnej terapii możemy podtrzymywać jakiś czas funkcje życiowe, także bicie serca, mimo śmierci mózgu. Koncepcja śmierci mózgu służy niestosowaniu uporczywej terapii. To zderzyło się wówczas z postępem w transplantologii.

M.OB.: Czy takie przypadki były opisywane w innych krajach?

A.K.: Tak, ale były różne. Takich przypadków było około 50. Z tego żywych dzieci urodziło się około 20. Były to ciąże w młodym wieku i starsze, przypadki opisane na przestrzeni 30 lat. Czasem dotyczyły młodszych dzieci niż nasz przypadek. Zawsze towarzyszyły temu dyskusje i rozgłos medialny. Ostatnio pomyślnie zakończyło się ratowanie dziecka na Węgrzech, a także w Polsce – w Słupsku.

M.OB.: Czy prowadzone są badania szacunkowe oceniające ryzyko uszkodzenia płodu lub rozwinięcia się choroby u dziecka w takim konkretnym przypadku?

A.K.: Nie ma na ten temat systematycznych badań. Prof. M. Zimmer mówił mi, że teoretycznie można się spodziewać zaburzeń albo powikłań, ponieważ matka może być niedotleniona, występują zaburzenia krążenia. Nikt tego systematycznie nie obserwował. Założyliśmy, że wszystko będzie dobrze. Rozmawialiśmy jednak z ojcem, co będzie, kiedy dziecko urodzi się z niedorozwojem i mimo takiej opcji, potwierdził wolę ratowania malucha. Ojciec wyszedł ze szpitala z wcześniakiem w dobrym stanie. Nie ma sensu zakładać z góry, że dziecko urodzi się z dysfunkcjami czy upośledzeniem mózgowym. Nie mieliśmy żadnych podstaw medycznych do takich przypuszczeń, natomiast u wcześniaków zawsze istnieje ryzyko choroby.

Magdalena Orlicz-Benedycka: Co Pani pomyślała, kiedy poproszono Panią o konsultację neonatologiczną w tym ciekawym przypadku?

Prof. Barbara Królak-Olejnik: Pomyślałam, że nie mamy szans. Prof. Kübler powiedział mi, że znalazł informacje na temat podobnych przypadków, ale nie są to kompletne opisy kliniczne, a raczej krótkie wzmianki w prasie codziennej. Jednak nigdy dziecko nie było tak maleńkie. Siedemnaście tygodni, nie mamy szans – pomyślałam. Zdecydowaliśmy, że w zależności od tego, co powiedzą położnicy, monitorując stan płodu, co powiedzą anestezjolodzy, monitorując pacjentkę, przyjmiemy wyzwanie. Ustaliliśmy też z prof. Zimmerem, czy i kiedy należy zakończyć ciążę, jeżeli będą do tego wskazania. Zdecydowaliśmy, że cięcie można wykonać nie wcześniej niż po 24. tygodniu. Dziecko w tak wczesnej fazie rozwoju nie ma realnych szans na przeżycie. Wyniki badań epidemiologicznych dotyczących przeżywalności i długofalowej oceny rozwoju noworodków skrajnie niedojrzałych (od 22. do 25. tygodnia ciąży) wskazują, że ryzyko wystąpienia u nich późniejszego uszkodzenia ruchowego i upośledzenia umysłowego jest tym mniejsze, im wyższy wiek ciążowy. Szanse przeżycia i rozwoju noworodków skrajnie niedojrzałych – w zależności od wieku ciążowego poniżej 23. tygodnia ciąży – wynoszą 1-5 proc., 23 0/7 – 23 6/7 – ok. 10 proc., dopiero powyżej 25. tygodnia ciąży wzrastają do 30-50 proc.

M.OB.: Jak prowadzono obserwacje, monitorowanie?

B.KO.: Ginekolodzy w porozumieniu z anestezjologami wykonywali badania USG, zapisy KTG i to oni decydowali, jak postępować dalej. Obserwacje wskazywały na to, że płód rozwija się prawidłowo. Zagrożenie dla życia płodu wystąpiło w 26. tygodniu. Zadawaliśmy sobie pytanie, jak intensywne leczenie matki i jej ciężki stan kliniczny wpłyną na stan noworodka? Dziecko było bardzo niedojrzałym wcześniakiem, urodziło się w 26. tygodniu ciąży z masą ciała 1000 gram, z cechami wcześniactwa z sinicą obwodową, bez napięcia i odruchów, z bradykardią, oceniony na 2/4/5/5 punktów według skali Apgar odpowiednio w 1/3/5/10 minimum życia. Zaintubowany, wentylowany mechanicznie, otrzymał dotchawiczo surfaktant, który poprawił wydolność oddechową i zmniejszył zapotrzebowanie na tlen. W leczeniu farmakologicznym zastosowano leki krążeniowe, przeciwkrwotoczne, antybiotykoterapię skojarzoną jako ciągłość leczenia rozpoczętego prenatalnie.

Tak maleńki wcześniak nie mógł być też karmiony wyłącznie dożołądkowo, otrzymywał pełne żywienie pozajelitowe w kroplówkach dożylnych. W połowie 2. miesiąca życia został odłączony od respiratora, oddychał już sam, z niewielkim wspomaganiem nieinwazyjnym, a następnie tlenoterapią. Lekarze stopniowo też odstawiali antybiotyki.

Chcemy, by opis tego przypadku znalazł się w czasopiśmie medycznym. Choćby dlatego, że nie dysponowaliśmy pełnymi opisami podobnych przypadków, jedynie wiedzą medyczną dostosowywaną do okoliczności. Zastanawiałam się, jak rodzina da sobie radę, czy jest przygotowana na to, że dziecko jest bardzo małe i będzie wymagało wielospecjalistycznej opieki po wypisie ze szpitala. Tata chłopca zaskoczył nas bardzo pozytywnie. Człowiek, który wszystkie dni, od pierwszego tygodnia życia, poświęcił tylko własnemu synowi. Niemal domowe warunki zapewniały pielęgniarki, które wspaniale opiekują się małymi pacjentami, traktując dzieci i ich rodziców jak rodzinę. Ten przypadek pokazał, że niemożliwe stało się możliwe. Nie wyobrażam sobie sytuacji, w której lekarz nie ratuje życia.

Dziękuję za rozmowę.

 

Zaloguj się aby komentować.