logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 19 gości 
PAKIET KOLEJKOWY – spojrzenie lekarza prowadzącego podmiot medyczny Drukuj
Ocena użytkowników: / 1
SłabyŚwietny 

PAKIET KOLEJKOWY

– spojrzenie lekarza prowadzącego podmiot medyczny

Pierwsza nowelizacja

Szeroko komentowany i hucznie zapowiadany tzw. pakiet kolejkowy to zbiór 9 projektów aktów prawnych, w którym można znaleźć nowelizacje 3 ustaw i 6 rozporządzeń. Nie można oczywiście nie zauważyć, że już wcześniej pojawiła się inicjatywa legislacyjna Ministerstwa Zdrowia w zakresie zmian w organizacji systemu ochrony zdrowia. Ostatnia nowelizacja Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w sposób spektakularny zmienia definicję lekarza, który może kontraktować świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej. Obecnie takim lekarzem jest już nie tylko lekarz rodzinny lub specjalizujący się w tej dziedzinie albo lekarz medycyny ogólnej, ale także lekarz pediatra lub internista. Zmiana ta jest zmianą polityczną, niepodpartą żadnym rachunkiem ekonomicznym ani analizą efektywności takiego rozwiązania. Tak funkcjonował system podstawowej opieki zdrowotnej przed 20 laty i z powodów jego małej efektywności ówcześni decydenci postanowili wprowadzić na początku lat 90. sprawdzoną w krajach Europy Zachodniej instytucję lekarza rodzinnego.

Lek. Jacek Krajewski – prezes Dolnośląskiego Związku Lekarzy Rodzinnych Pracodawców, prezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia „Porozumienie Zielonogórskie”, specjalista chorób wewnętrznych i medycyny rodzinnej (Fot. z archiwum autora)Ten projekt realizowany niekonsekwentnie przez ponad dwadzieścia lat nie dał w efekcie szansy poznać w pełni korzyści z takiego rozwiązania, ponieważ pomimo to, że w Polsce jest obecnie wykształconych ponad 10 tysięcy lekarzy rodzinnych, to jednak w modelu, który został zaproponowany na początku, tj. praktyki lekarza rodzinnego, funkcjonowało niewiele ponad 10 proc. wszystkich podmiotów POZ. Zatem, nie poznaliśmy nigdy w naszym kraju powszechności funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej w modelu lekarza rodzinnego sprawującego opiekę nad populacją pacjentów zadeklarowanych konkretnie do niego i organizującego świadczenia opieki zdrowotnej dla tej populacji w zakresie podstawowym. Zmiana ustawy, o której wyżej napisałem, kończy ten projekt i przywraca poprzedni model leczenia chorób w POZ, a nie sprawowania opieki całościowej, holistycznej nad pacjentem nie tylko w chorobie, ale także w aspekcie całościowej, holistycznej opieki w jego środowisku zamieszkania. Pisząc o tej zmianie tak szeroko na początku artykułu, chcę wskazać na pewną tendencję, jaka daje się zauważyć w poczynaniach legislacyjnych Ministerstwa Zdrowia. Wprowadzając zmianę poważnie zagrażającą istnieniu medycyny rodzinnej w Polsce, MZ zyskuje możliwość załatwienia sprawy kolegów internistów i pediatrów, którzy mogą podejmować ryzyko kontraktowania świadczeń w podstawowej opiece zdrowotnej. Zwiększa w ten sposób liczbę lekarzy mogących sprawować opiekę podstawową i zwiększyć liczbę podmiotów leczniczych na rynku POZ. Nie ma jednak żadnych danych na temat zwiększenia finansowania tego działu tak, aby nowe podmioty miały szanse utrzymać się na tym rynku. Ograniczenia, jakie daje ustawa, polegające na konieczności jednoczesnej pracy internisty i pediatry, wskazuje na konieczność wzrostu finansowania tego działu systemu ochrony zdrowia, ponieważ pracę, którą do tej pory wykonywać mógł jeden lekarz, będzie obecnie podzielona na dwóch. Taka perspektywa nie wskazuje na to, aby POZ nagle stał się miejscem spektakularnego najazdu nowych kontrahentów. Zatem to rozwiązanie nie załatwia problemu braku kadr w podstawowej opiece zdrowotnej. Niestety, poważnie zagraża rozwojowi tego segmentu opieki zdrowotnej w naszym kraju.

Ten wstęp, omawiający jeden z elementów nowelizacji Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz wcześniejsze doświadczenia związane z wprowadzaniem ustawy refundacyjnej, uwydatniają determinację ministerialnych urzędników związaną ze zmianą przepisów, ale jednocześnie wskazują, że konsekwencje tych zmian bywają groźne w skutkach dla podmiotów funkcjonujących w systemie, a także dla lekarzy. Z tym większą uwagą warto przyjrzeć się zaproponowanym zapisom w ramach tzw. pakietu kolejkowego.

Zawartość pakietu kolejkowego

Jak wspomniałem, proponuje się zmienić 3 ustawy. Ustawa o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, Ustawa o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niektórych innych ustaw, Ustawa o zmianie ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia. 6 rozporządzeń: Rozporządzenie MZ zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej; Rozporządzenie MZ zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej; Rozporządzenie MZ zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej; Rozporządzenie MZ zmieniające rozporządzenie w sprawie recept lekarskich; Rozporządzenie MZ zmieniające rozporządzenie w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje; Rozporządzenie MZ zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Konferencja prasowa, którą minister Arłukowicz zaanonsował, niektóre zapisy nowelizacji ustawy o świadczeniach w zakresie onkologii, stała się początkiem konsultacji tego elementu pakietu. Po 8 kwietnia, kiedy dotarła do nas pełna wersja projektów, dyskusja toczy się także w kilku innych aspektach. Najwięcej zmian, z punktu widzenia prowadzących firmy medyczne, wprowadza oczywiście nowelizacja Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zwraca uwagę przede wszystkim znaczna centralizacja kompetencji regulatora systemu. Ministerstwo Zdrowia staje się jedynym określającym warunki funkcjonowania podmiotów leczniczych w systemie ochrony zdrowia, rola płatnika publicznego streszcza się do finansowania zakupionych świadczeń i kontroli ich wykonania. Minister zdrowia powołuje prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia oraz dyrektorów oddziałów wojewódzkich, a także Radę Funduszu i Rady OW. Agencja Oceny Technologii Medycznych przekształca się w Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, a jednym z zastępców prezesa Agencji jest zastępca ds. taryfikacji. Taryfa świadczeń to „zestawienie świadczeń gwarantowanych wraz z przypisanymi im wartościami względnymi, z wyłączeniem świadczeń gwarantowanych, których zasady finansowania określa ustawa o refundacji”. Przekładając to na język polski, ogólnie mówiąc, powstaje organ centralny, który określi średnie (taryfikowane) koszty procedur medycznych. Nie wchodząc głębiej w temat można rzec, że kierunek gdzie wycenianie procedur odbywa się poza kompetencją płatnika i czyni to niezależny organ jest słuszny. Inną sprawą jest, jaka zostanie przyjęta procedura określania taryf i kto tego będzie i w jakim czasie dokonywał. Rada ds. Taryfikacji, która jest ciałem opiniodawczym w tym procesie dla prezesa Agencji, w całości powoływana jest przez ministra zdrowia. Dążenie do ustalenia taryf na wszystkie świadczenia (procedury) medyczne pozwoli określić po pewnym czasie, na co tak naprawdę stać polski system ochrony zdrowia w celu zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych Polaków. Ten proces będzie ciągły i wieloletni, ale według zapisów ustawy oparty na rzeczywistym rachunku kosztów.

W tym samym kierunku zmierzają zapisy określające wymóg tworzenia map potrzeb zdrowotnych na poziomie kraju i niejako na jej wzór także na poziomie województw. Takie rozpoznanie potrzeb wykonane wg jednej określonej procedury może sprzyjać podejmowaniu racjonalnych decyzji przez decydentów ochrony zdrowia na tych poziomach administracji rządowej i samorządowej. To może także umożliwić prognozowanie i ułatwianie procesów inwestycyjnych w infrastrukturze ochrony zdrowia na poziomie regionalnym. Ministerstwo przejmuje także pełną odpowiedzialność za ustalenie ogólnych warunków umów, czyli zasad wzajemnych relacji pomiędzy stronami kontraktu z płatnikiem publicznym, nieujęte w umowie i innych przepisach ogólnych. Do tej pory to ważne rozporządzenie, ustalane w trybie konsultacji pomiędzy przedstawicielami NFZ i reprezentatywnymi organizacjami świadczeniodawców, było zawsze kontrowersyjne i gorąco dyskutowane, a jego powstawanie odbywało się w atmosferze trudnego kompromisu. Najczęściej zakończenie negocjacji w tej sprawie, ostatnio w 2008 r., odbywało się poprzez arbitralne zatwierdzenie tego rozporządzenia przez ministra zdrowia, który uwzględnił jednak większość uwag stron negocjacji. Obecnie pomija się etap negocjacji ROŚ z płatnikiem publicznym. OWU będą procedowane jak każde inne rozporządzenia w ramach zwykłych konsultacji społecznych. Ministerstwo Zdrowia w projekcie ustawy poprawia efektywność systemu eWUŚ poprzez dopracowanie systemu zgłoszeń osób uprawnionych i podlegających ubezpieczeniu. W projekcie ustawy nie została jednak definitywnie rozwiązana sprawa weryfikacji prawa do świadczeń osób objętych opieką w POZ.

Poważną część nowelizacji zajmuje tzw. pakiet onkologiczny. W ramach tej propozycji dodatkowe kompetencje zyskują lekarze podstawowej opieki zdrowotnej oraz nabiera tempa weryfikacja wstępnego rozpoznania nowotworu złośliwego. Ostatecznie dzięki wykorzystaniu tzw. karty onkologicznej pacjent w ciągu 9 tygodni powinien rozpocząć optymalną dla niego terapię. W tym czasie „przechodzi” etapy – 2 tygodni podjęcia podejrzenia nowotworu złośliwego i następne 7 tygodni podstawowej i pogłębionej diagnostyki specjalistycznej po pierwszą terapię. Warunki takiego priorytetowego potraktowania pacjentów onkologicznych, łącznie z opisem egzekwowania i weryfikowania lekarzy POZ, biorących udział w tej procedurze, zostały przedstawione na poziomie nowelizacji ustawy.

Większość aktów prawnych pakietu kolejkowego nie zawiera jednak tak daleko idących zapisów jak wyżej wymienione. Mają one na celu wyeliminowanie pewnych ograniczeń i odblokowanie mechanizmów, które z różnych powodów, także braku efektywności, nie sprawdziły się w systemie. Pytanie na ile obecne rozwiązania są trafne i czy korzystnie wpłyną na funkcjonowanie opieki zdrowotnej w Polsce? Rozwiązania, które na bieżąco mogą zmienić nieco obraz funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej można podzielić na kilka grup. Ułatwienia przy wypisywaniu recept to możliwość wystawienia recepty na 12 miesięcy, możliwość odbioru recept przez osobę uprawnioną przez pacjenta, zniesienie obowiązku uzyskiwania konsultacji specjalistycznej raz na 12 miesięcy w celu możliwości przedłużenia recepty przez lekarza rodzinnego, możliwość wystawiania recept przez pielęgniarki oraz wystawiania recept w ramach kontynuacji ordynacji lekarskiej. Oprócz tego pielęgniarki zyskują prawo ordynacji niektórych nadań diagnostycznych i wyrobów medycznych.

Inna sfera rozwiązań to działania w kierunku poprawy funkcjonowania kolejek do specjalistów. Wprowadza się infolinię kolejkową w NFZ, na stronach płatnika ułatwienie dostępu do informacji dotyczącej czasu oczekiwania na świadczenia medyczne w każdym podmiocie w kraju, następuje rozdzielenie kolejki na pacjentów nowych, których umieszcza się na liście oczekujących, jednocześnie nie wskazując, jak rozwiązać problem już leczonych w poradni specjalistycznej i monitorowania ich terapii. Wprowadzono obowiązek cotygodniowego raportowania kolejek, a dla pacjenta termin 14 dni na dostarczenie skierowania do specjalisty, wykluczono możliwość rejestrowania się do specjalisty tej samej dziedzin w różnych przychodniach w tym samym czasie, możliwość „odzyskania” kolejki w przypadku zakończenia umowy przez świadczeniodawcę w innym podmiocie leczniczym posiadającym kontrakt z płatnikiem, świadczeniodawca przekazuje przynajmniej raz w tygodniu oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu informacje o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia. Osobno tworzy się kolejkę pacjentów onkologicznych, która nie podlega „przepisom kolejkowym”.

Pakiet kolejkowy często odnosi się do podstawowej opieki zdrowotnej i roli lekarza rodzinnego w przedstawianym projekcie. Zdaniem autorów zwiększenie kompetencji diagnostycznych na tym szczeblu systemu ochrony zdrowia przyniesie zmniejszenie obciążenia specjalistów tymi obowiązkami oraz przejęcie przez POZ funkcji nie tylko stawiania wstępnego rozpoznania, ale także jego potwierdzenia i monitorowania wdrażanej terapii. Poszerzono zatem listę badań diagnostycznych, m.in. o hormony tarczycy, diagnostykę kardiologiczną, endoskopową gastrologiczną, spirometrię i USG. Wprowadza się skierowania do okulisty i dermatologa oraz obligatoryjny okres zawierania umowy na świadczenia POZ na czas nieoznaczony. Lekarze specjaliści otrzymują szansę na podwyższenie wyceny pierwszej wizyty, jeśli spełni kryteria czasowe przekazania pacjenta z powrotem do POZ, po ustaleniu rozpoznania i terapii, wprowadza się także poradę receptową. W zakresie leczenia szpitalnego pakiet zakłada utworzenie poradni przyszpitalnych (kontraktowane w innej procedurze niż poradnia pozaszpitalne), zmianę wyceny hospitalizacji jednodniowych, procedury JGP uniezależnia od czasu hospitalizacji, transparentność kwalifikacji do zabiegów zaćmy i endoprotezoplastyk oraz możliwość zakwaterowania pacjentów podlegających procedurom szpitalnym, ale niewymagających całodobowego przebywania w pomieszczeniach szpitala, poza szpitalem. Wprowadza się także zasadnicze zmiany w procesie edukacji i poprawy kompetencji lekarskich. Pakiet proponuje wprowadzenie specjalizacji modułowych, krótką ścieżkę specjalizacyjną dla wąskich specjalizacji, zwiększenie kompetencji lekarzy w trakcie specjalizacji poprzez umożliwienie realizacji świadczeń przez lekarza po pierwszym roku specjalizacji (jego kompetencje oraz umiejętności do samodzielnej pracy musi potwierdzić kierownik specjalizacji), umożliwienie udzielania świadczeń lekarzom z pierwszym stopniem specjalizacji, znaczne zawężenie grona osób mogących sprawować funkcje konsultantów w dziedzinach medycyny poprzez wprowadzenie trudnych do spełnienia kryteriów weryfikacyjnych.

Czy system opieki zdrowotnej się zmieni?

Powyższy przegląd pakietu kolejkowego, siłą rzeczy nieuwzgledniający wszystkich szczegółowych propozycji, może jednak służyć podsumowaniu, o jakie na tym etapie konsultacji projektu można się pokusić. Na pewno trudno ocenić projekty nowych przepisów w oderwaniu od finansów. Autorzy przedstawionych koncepcji wielokrotnie wyrażali zdanie, że samo uporządkowanie systemu pozwoli na jego lepsze funkcjonowanie bez potrzeby jego większego zasilania pieniędzmi. Można co do tego mieć wątpliwości, zwłaszcza że nie chodzi tu o proste przekazania kompetencji, ale o dołożenie obowiązków np. lekarzom rodzinnym. Wprowadzenie poradni przyszpitalnych inaczej kontraktowanych niż poradnie pozaszpitalne budzi obawę o zasilanie finansowe tych ostatnich oraz o ich liczbę i korzystne dla pacjentów rozmieszczenie. Skrócenie czasu procedur JGP zwiększy być może liczbę ich wykonań na oddziałach szpitalnych, ale co z tego jeśli kontrakt będzie opiewał na stałą kwotę bez możliwości jego renegocjacji. Krótko mówiąc wprowadzane mechanizmy w swojej zasadzie słuszne i prowokujące do przekazywania kompetencji ze szpitali do AOS i stamtąd do POZ bez wprowadzenia jasnych i transparentnych zasad finansowania tego procesu mogą nie zadziałać. Dramatycznie niekorzystnym efektem tych zmian może być „zatkanie” POZ, gdzie lekarze poprzez nadmiar obowiązków sprawozdawczych i administracyjnych już teraz z trudem realizują swoje kontrakty. Kolejki w POZ to realny scenariusz po wprowadzeniu pakietu kolejkowego, jeśli nie doprowadzi się do wzmocnienia finansowego tego segmentu systemu.

Pakiet „zajął się” kwestią kształcenia kadry lekarskiej. Mam duże obawy, że nie docenia się w naszej pracy tak ważnego partnera, jakim są dobrze przygotowane do zawodu pielęgniarki i wprowadzanie w tym sektorze specjalizacji związanych z opieką nad pacjentami z chorobami przewlekłymi. Brak tego elementu w proponowanych nowelizacjach na pewno nie pomoże w usprawnieniu działania systemu. Obiecująco zapowiadają się propozycje zmian w regulowaniu systemu ochrony zdrowia. Wzięcie całej odpowiedzialności za jego funkcjonowanie na siebie przez Ministerstwo Zdrowia powoduje, że skończą się spory kompetencyjne z płatnikiem publicznym. Jedyny odpowiedzialny za sytuację minister zdrowia wystawia się na wszelkie zarzuty i opinie o jego działaniu. Łatwo będzie także wskazać błędy zawarte w regulacjach, jakie wychodzić będą z resortu oraz oceniać, jakie skutki mogą mieć w odniesieniu do sfery, jaka będą regulować. Negocjacje w tej sprawie prowadzić będą dwie strony bez udziału płatnika, który w pakiecie kolejkowy został ustawiony na końcu kolejki. Po uzgodnieniu zasad ma płacić i kontrolować wykonanie świadczenia.

Reasumując, proponowane zmiany mocno ingerują w obecny system opieki zdrowotnej. Dzisiaj, bez szczegółowych rozwiązań, mamy do czynienia wyłącznie z opisem pewnej koncepcji zmian. Jak to bywa z tak ogólnym ujęciem można się tu dopatrzyć i dobrych i złych pomysłów. Stara prawda głosi, że diabeł tkwi w szczegółach. Poczekajmy zatem na te szczegóły…

Lek. Jacek Krajewsk

 

Zaloguj się aby komentować.