logowanie



Gościmy

Naszą witrynę przegląda teraz 76 gości 
Hipokrates u Temidy - DOKUMENTACJA MEDYCZNA Drukuj
Ocena użytkowników: / 5
SłabyŚwietny 

DOKUMENTACJA MEDYCZNA
– PRZEWODNIK PODSTAWOWYCH ZASAD
JEJ PROWADZENIA I UDOSTĘPNIANIA

Podstawy prawne obowiązku prowadzenia dokumentacji

Podstawowym aktem prawnym odnoszącym się do zasad prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej jest Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. – Dz. U. 2012.159 j.t. (dalej jako upp). Aktem wydanym na jej podstawie, uszczegóławiającym zawarte w niej przepisy jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania – Dz. U. 2014.177 j.t. (dalej jako rozporządzenie o dokumentacji). W pewnym zakresie zastosowanie może mieć też Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. – Dz. U. 2011.277.1634 j.t. (dalej jako uzl). Może też zajść potrzeba odwołania się do Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Dz. U. 2002.101.926 j.t. (dalej jako uod), która ma wobec regulacji podstawowej charakter pomocniczy (jest stosowana w razie potrzeby w drugiej kolejności).

 

Artykuł 41 ust. 1 uzl nakłada na każdego lekarza powinność prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Ustęp 2 art. 41 odsyła zaś do upp, przewidując, że: „sposób prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej przez lekarza określają przepisy Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta”. Z tak przyjętej regulacji wynika, że prowadzenie dokumentacji medycznej ma charakter obowiązku ustawowego, którego naruszenie może stanowić podstawę odpowiedzialności prawnej. W interpretacji Sądu Najwyższego obowiązek prowadzenia dokumentacji wiąże się z wykonywaniem zawodu lekarza (post. SN z dnia 24.05.2007 r., I KZP 11/07, OSNKW 2007, nr 6, poz. 48). Trybunał Konstytucyjny wyraźnie wskazał z kolei, że: „obowiązek prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej dotyczy wszystkich zakładów opieki zdrowotnej, czyli również zakładów niepublicznych” (wyr. TK z dnia 28.11.2005 r., K 22/05, OTK-A 2005, nr 10, poz. 118).

 

Pojęcie i rodzaje dokumentacji medycznej

W obecnym stanie prawnym brak jest definicji ustawowej dokumentacji medycznej. Upp przewiduje jedynie, że pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń medycznych. Stąd można wnioskować, jaki jest zakres przedmiotowy dokumentacji. Nieco szczegółowiej w kwestii samych danych medycznych wypowiada się uod, podkreślając, że dane medyczne to dane osobowe pozwalające na ustalenie stanu zdrowia zidentyfikowanej osoby lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej oraz informacje, z których wiadomości tego rodzaju przeciętny odbiorca może wyprowadzić z dużą dozą prawdopodobieństwa. Upraszczając sformułowania ustawowe, można zatem przyjąć, że dokumentacja medyczna obejmuje wszelkie dane dotyczące osób fizycznych objętych opieką medyczną (świadczeniem medycznym, leczeniem – jakkolwiek to nazwiemy) dotyczące ich stanu zdrowia oraz ich samych. W ten sposób wykluczamy możliwość ujawnienia danych i/lub okoliczności związanych z wykonywaniem zawodu lekarza pozornie niezwiązanych z chorobą pacjenta (np. stan posiadania, sytuacja rodzinna pacjenta), jako objęte tajemnicą lekarską.

Dokumentację można podzielić na indywidualną i zbiorczą. Ta druga występuje jedynie w zakładach opieki zdrowotnej, nie jest więc przedmiotem bezpośredniego zainteresowania lekarzy prowadzących indywidualne praktyki lekarskie. Z kolei dokumentację indywidualną można podzielić na dokumentację wewnętrzną i zewnętrzną. Pierwsza przeznaczona jest dla lekarza lub podmiotu leczniczego i obejmuje historię zdrowia oraz choroby pacjenta, druga zaś przeznaczona jest dla pacjenta, a w jej zakres wchodzą np. skierowania na badania, skierowania do szpitala, zaświadczenia, orzeczenia i opinie lekarskie.

Podstawowe wymogi dotyczące
zawartości dokumentacji medycznej

Ustawa o prawach pacjenta określa minimalne wymagania dokumentacji. Zgodnie z art. 25 upp „dokumentacja medyczna zawiera co najmniej: 1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości: a) nazwisko i imię (imiona), b) datę urodzenia, c) oznaczenie płci, d) adres miejsca zamieszkania, e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; 2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; 3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; 4) datę sporządzenia”.

Rozporządzenie uszczegóławia podstawowe wymogi o takie elementy jak dane identyfikujące zakład i jednostkę organizacyjną zakładu: nazwa i siedziba, adres wraz z numerem telefonu, kod identyfikacyjny; dane identyfikujące lekarza: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis lekarza; istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego, w szczególności: opis czynności wykonywanych przez lekarza, pielęgniarkę, rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, zalecenia; informacje o wydanych orzeczeniach lub zaświadczeniach lekarskich; informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych.

Forma prowadzenia dokumentacji

Rozporządzenie przewiduje obowiązek sporządzania dokumentacji w formie pisemnej lub elektronicznej. Wszelkie wpisy w dokumentacji powinny być czytelne dla podmiotów, które mają prawo wglądu do niej. W praktyce, niestety, ów warunek „czytelności” ulega zniekształceniu przez przysłowiową niedbałość tzw. lekarskiego charakteru pisma (co przestanie być problemem przy dokumentacji elektronicznej). Kolejnych wpisów dokonuje się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu (rodzaj zabezpieczenia przed niepożądanym, tzn. przypadkowym lub post factum „uzupełnianiem” dokumentacji) i opatrując podpisem osoby sporządzającej z podaniem danych ją identyfikujących. Ponadto dokumentacja powinna być sporządzana w języku polskim, a każda kartka do niej należąca zawierać oznaczenie pacjenta co najmniej imieniem i nazwiskiem – w dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej i na wydrukach z dokumentacji elektronicznej. Zasady te służą realizacji założenia, że dokumentacja powinna być sporządzana na bieżąco. Przy czym „na bieżąco” oznacza raczej „niezwłocznie” – czyli bez zbędnych opóźnień, a nie „natychmiast”. Na ogół bowiem nie jest możliwe równoczesne dokonywanie wpisów w dokumentacji i udzielanie świadczenia medycznego. Metodą złotego środka jest więc dokonywanie niezbędnych wpisów przed przystąpieniem do udzielania świadczenia (np. zgody na zabieg operacyjny) i uzupełnienie dokumentacji niezwłocznie po wykonaniu świadczenia.

Należy podkreślić, że zgodnie z nowelizacją upp wprowadzoną Ustawą o systemie informacji w ochronie zdrowia z dnia 28 kwietnia 2011 r. – Dz. U. 2011.113.657 (implementującą przepisy dyrektywy UE), zapowiedziane zostało, że od 2014 r. dokumentacja medyczna będzie prowadzona wyłącznie w formie elektronicznej. Takie rozwiązanie ma przyczynić się do usprawnienia procesu udzielania świadczeń medycznych. Założeniem jest szybkie wprowadzanie i wyszukiwanie danych oraz łatwiejszy i szybszy do nich dostęp. Obecnie wiadomo już jednak, że przyjęta data jest niemożliwa do realizacji. Z dokumentacji Ministerstwa Zdrowia wynika, że realnym terminem wprowadzenia formy elektronicznej jest rok 2017.

Korekta błędów w dokumentacji

W sposób jednoznaczny uregulowana jest w rozporządzeniu kwestia postępowania w przypadku błędów w dokumentacji. Ustęp 3 paragrafu 4 rozporządzenia przewiduje, że: „wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, zamieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji” (obejmujące nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, podpis).

Przechowywanie dokumentacji medycznej

Ze względu na poszanowanie prawa do ochrony danych osobowych oraz dla zadośćuczynienia celom, dla których sporządza się i prowadzi dokumentację medyczną, podmiot udzielający świadczeń medycznych zobowiązany jest do jej odpowiedniego przechowywania. Upp określa ten obowiązek w art. 29. Reguła ogólna mówi o 20-letnim okresie przechowywania, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. W zakres enumeratywnie wymienionych zaś wyjątków wchodzą następujące sytuacje. W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia okres przechowywania wzrasta do 30 lat. Zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją podlegają okresowi 10-letniemu. Skierowania na badania lub zlecenia lekarskie przechowywane są przez lat 5, licząc od końca roku, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia. Wreszcie w przypadku dokumentacji dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, okres przechowywania wynosi 22 lata. Po upływie ustawowych okresów przechowywania, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.

Udostępnianie dokumentacji medycznej

Jednym z elementów realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej jest jej udostępnianie, które odbywa się na zasadach określonych w art. 26-28 upp. Zasadniczo można wymienić trzy sposoby udostępniania: przez wgląd do dokumentacji w siedzibie podmiotu udzielającego świadczenia medycznego, przez sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii, za co można pobierać opłatę (metoda jej wyliczania określona jest w art. 28), przez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu (należy tutaj pamiętać o sporządzeniu kopii i umieszczeniu ich w dokumentacji przed wydaniem oryginału) – art. 27 upp.

Wyrazem poszanowania autonomii pacjenta są przepisy art. 26 upp oraz § 8 rozporządzenia o dokumentacji medycznej odnoszące się do informacji i co się z tym wiąże dostępu do dokumentacji. Zgodnie z nimi do historii zdrowia i choroby dołącza się imię i nazwisko osoby upoważnionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz dane umożliwiające kontakt z tą osobą albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia, a także oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo oświadczenie pacjenta o braku takiego upoważnienia. W doktrynie podkreśla się, że forma takiego oświadczenia może być zarówno ustna jak i pisemna, ale z praktyki wyraźnie wynika, że dla jasności sytuacji powinno się jednak zachować formę pisemną (co zresztą nie nastręcza problemów, gdy pacjent wypełnia gotowy formularz, zaznaczając w nim odpowiednie opcje i wypełniając przeznaczone do tego pola, a następnie opatrując dokument własnoręcznym podpisem).

Dokumentacja medyczna związana
z wystawianiem recept dla rodziny

Warto pamiętać, że zgodnie z rozporządzeniem dotyczącym dokumentacji, lekarz ma obowiązek prowadzić dokumentację związaną z wystawianiem recept dla siebie albo małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa. Wymaganą formą tego rodzaju dokumentacji jest wykaz, który, opatrzony imieniem i nazwiskiem lekarza, powinien zawierać: numer kolejny wpisu, datę wystawienia recepty, imię i nazwisko pacjenta, a w przypadku gdy dane te nie są wystarczające do ustalenia jego tożsamości, także datę urodzenia lub numer PESEL pacjenta, rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, międzynarodową lub własną nazwę leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego albo rodzajową lub handlową nazwę wyrobu medycznego, postać, w jakiej lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny ma być wydany, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej postaci, dawkę leku lub środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, jeżeli występuje w obrocie w więcej niż jednej dawce, ilość leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, a w przypadku leku recepturowego – nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia, sposób dawkowania w przypadku przepisania, ilości leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, niezbędnej pacjentowi do maksymalnie 90-dniowego stosowania wyliczonego na podstawie określonego na recepcie sposobu dawkowania, leku gotowego dopuszczonego do obrotu na terytorium RP, który zawiera w swoim składzie środek odurzający lub substancję psychotropową, leku recepturowego zawierającego w swoim składzie środek odurzający lub substancję psychotropową.

Przykłady z praktyki

Sytuacja I

Lekarz medycyny pracy wydaje na usilną prośbę pacjenta zaświadczenie o dopuszczeniu do pracy, mając świadomość, że chory ma wadę serca, która wyklucza intensywny wysiłek fizyczny, będący integralną częścią zawodu wykonywanego przez pacjenta. Pacjent zasłabł podczas pracy i nie odzyskawszy przytomności zmarł. Rodzina zmarłego nie dostaje pieniędzy z ubezpieczenia, ponieważ ubezpieczyciel, na podstawie dokumentacji medycznej, wykazuje nieprawidłowość postępowania ze strony lekarza, w tym poświadczenie nieprawdy. W postępowaniu cywilnym sąd przyjął solidarną odpowiedzialność lekarza i Skarbu Państwa (za M. Nesterowicz, Prawo medyczne, wyd. X, Toruń 2013, s. 259.)

Należy zatem podkreślić, że lekarz nie powinien w podobnych sytuacjach kierować się życzeniem pacjenta, ale swoją wiedzą, doświadczeniem, rozsądkiem i uczciwością. Przestrzegam też przed tzw. „usługami sąsiedzkimi czy towarzyskimi” polegającymi na wystawianiu fałszywych zwolnień lekarskich. Znane są przypadki wykrycia sytuacji, w których lekarz ewidentnie poświadczył nieprawdę i musiał ponieść odpowiedzialność karną.

Sytuacja II

U pacjentki podczas zabiegu operacyjnego usunięcia przydatków doszło do przecięcia moczowodu. Operator zgodnie z obowiązującymi zasadami dokonał rekonstrukcji moczowodu i odnotował ten fakt w opisie zabiegu operacyjnego. W historii choroby i w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego pominięto rozpoznanie powikłania, a pacjentki nie poinformowano o zdarzeniu. Kontrolę zlecono nie w poradni urologicznej, a w poradni chirurgicznej, gdzie nadzór nad dalszym przebiegiem pooperacyjnym miał pełnić chirurg asystujący do zabiegu. Pacjentka złożyła skargę do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, zarzucając lekarzowi popełnienie błędu i dodatkowo próbę ukrycia go (za J. Przeździak, Znaczenie dokumentacji medycznej w orzecznictwie korporacyjnym, Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, s. 79-81). W tym przypadku braki w dokumentacji zostały zinterpretowane na niekorzyść lekarza. Jego obowiązkiem bowiem było odnotowanie w historii choroby oraz w epikryzie faktów, jakie miały miejsce w związku z leczeniem pacjentki. Wniosek jest taki, że samo powikłanie nie stanowi naruszenia prawa – z punktu widzenia zasad sztuki medycznej mogło się zdarzyć. Brak wpisu na ten temat w dokumentacji naraża lekarza na zarzut zatajenia prawdy i rzuca podejrzenie o próbę zatarcia śladów wskazujących na zaistniałe powikłanie. Ponadto stanowi poważne zaniedbanie ze strony lekarza i może powodować odpowiedzialność karną, cywilną i zawodową. Taką interpretację potwierdza też Sąd Najwyższy w wyroku z 15 października 1997 r. (III CKN 226/97): „Ewentualne niedające się usunąć braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta”. Stąd wniosek, że dokumentacja prowadzona zgodnie z wymogami może być pomocną dla lekarza broniącego się przed stawianymi zarzutami, natomiast w razie niedbalstwa ze strony lekarza w sporządzaniu dokumentacji, sąd interpretuje braki i nieścisłości na niekorzyść lekarza.

Sytuacja III

U 25-letniej kobiety wykonano operację ropnego zapalenia pęcherzyka żółciowego powikłaną z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Po zabiegu pacjentka była leczona na Oddziale Chirurgii Ogólnej. Następnie została przewieziona do innego szpitala, który domagał się wydania dotychczasowej dokumentacji medycznej. Okazało się jednak, że taka dokumentacja w ogóle nie była prowadzona, a w historii choroby znajduje się jedynie wzmianka o przeniesieniu chorej na inny oddział. Brak zaś było jakiejkolwiek informacji o wywiadzie czy wykonanej operacji. Postępowanie takie zostało uznane za rodzaj błędu organizacyjnego (odpowiedzialność szpitala). Biegli stwierdzili również, że istniejące zaniedbania przyczyniły się do pogorszenia stanu zdrowia pacjentki w okresie pooperacyjnym (za R. Kubiak, Prawo medyczne, Warszawa 2010). W tym kazusie błaha wydawałoby się kwestia, czyli lekkomyślność lekarza albo brak czasu, albo też zwykłe lenistwo bądź ignorancja, doprowadziły do narażenia zdrowia pacjentki. W takiej sytuacji przyczynienie się do pogorszenia stanu chorego może skutkować pociągnięciem do odpowiedzialności karnej, cywilnej i zawodowej. A rozwiązanie jest proste – rzetelność, skrupulatność i terminowość w prowadzeniu dokumentacji medycznej.

Sytuacja IV

16-letni pacjent był leczony w gabinecie stomatologicznym. Działanie lekarza polegało na równoczesnym jednorazowym usunięciu 7 zębów. Zabieg odbył się w znieczuleniu ogólnym. Powikłaniem zabiegu było mechaniczne uszkodzenie strun głosowych. Lekarzowi postawiono zarzut braku poinformowania pacjenta i jego przedstawicieli prawnych o możliwych powikłaniach. Dowodem w procesie o odszkodowanie przed sądem cywilnym była m.in. dokumentacja medyczna pacjenta. Zabrakło w niej wpisu o zrealizowaniu obowiązku poinformowania pacjenta i jego rodziców o możliwych, dających się przewidzieć powikłaniach znieczulenia oraz zgody na zabieg podpisanej przez pacjenta i jego rodziców (tzw. kumulatywnej). Lekarz bronił się, że takową uzyskał, ale poza swoim zeznaniem nie miał żadnych dowodów na potwierdzenie swojej wersji. Gdyby prowadzona przez niego dokumentacja spełniała wymagane prawem warunki, siła dowodowa jego argumentów byłaby zdecydowanie większa.

Sytuacja V

Podczas wizyty w gabinecie lekarskim sporządzone zostało nagranie video, dokumentujące przebieg zdarzenia. Pacjent niezadowolony z usługi zwrócił się o zwrot kosztów wizyty oraz dalszego leczenia wykonanego w innym gabinecie, które, jego zdaniem, miało na celu usunięcie skutków błędnego leczenia w pierwszym miejscu i wyleczenie pierwotnej dolegliwości. Podczas próby polubownego załatwienia sporu właściciele gabinetu posłużyli się nagraniem, które, ich zdaniem miało wykazać prawidłowość postępowania lekarza. Nie przewidzieli jednak, że skutki takiego postępowania obrócą się przeciwko nim. Nagranie zostało bowiem dokonane bez zgody pacjenta, co narusza prawo do prywatności oraz wymogi dotyczące ochrony danych osobowych, w tym danych medycznych (tzw. danych wrażliwych). Warunkiem wykorzystania nagrania dla celów dowodowych jest uzyskanie pisemnej zgody na przetwarzanie danych osobowych i włączenie jej do dokumentacji medycznej.

Sytuacja VI

Kolejny kazus odnosi się do przestępstwa poświadczenia nieprawdy, polegającego na fikcyjnych wpisach w historiach chorób pacjentów. Oskarżeni lekarze wpisali do kart chorych wykonanie badań specjalistycznych, które w rzeczywistości nie miały miejsca. Sąd, oceniając okoliczności sprawy, ustalił, że po pierwsze, historia choroby pacjenta stanowi dokument w rozumieniu Kodeksu karnego, po drugie, historia choroby stanowi dowód okoliczności mających znaczenie prawne, po trzecie, ze względu na zawarte w historii choroby treści, dotyczące dóbr osobistych ludzi, konsekwencje dokonywanych wpisów, wąski krąg osób uprawnionych do sporządzania takiej dokumentacji i status tych osób, dokumenty te objęte są swoistym zaufaniem publicznym, co pociąga za sobą domniemanie ich prawdziwości. Biorąc powyższe pod uwagę, sąd doszedł do wniosku, że zamieszczenie w historii choroby wpisu określonej treści stanowi wystawienie dokumentu, a w sytuacji, gdy treść wpisu jest niezgodna z prawdą, dochodzi do poświadczenia nieprawdy w rozumieniu art. 271 par. 1 k.k., który to czyn podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 (uzasadnienie postanowienia SN z dnia 24 maja 2007 r., I KZP 11/07).

Zamiast konkluzji ku przestrodze
– odpowiedzialność związana z obowiązkiem prowadzenia dokumentacji medycznej

Obowiązek oraz zasady prowadzenia dokumentacji medycznej mają swoje źródło w przepisach odpowiednich ustaw. Zaniechanie tego obowiązku, nienależyta staranność w jego wykonywaniu, naruszenie praw związanych z czynnością prowadzenia dokumentacji, czyli niezachowanie danych pacjenta w tajemnicy (tajemnica lekarska, ochrona danych osobowych), fałszowanie informacji, poświadczenie nieprawdy, zniszczenie dokumentacji, nieprawidłowe przechowywanie dokumentacji, nieprawidłowe udostępnianie dokumentacji podlegają odpowiedzialności prawnej. Może to być zarówno odpowiedzialność cywilna, jak i karna oraz zawodowa i pracownicza.

Niezachowanie tajemnicy lekarskiej przez naruszenie ochrony danych pacjenta (w tym danych o stanie zdrowia) wbrew przepisom ustawowym stanowi naruszenie dóbr osobistych pacjenta. W tej sytuacji pacjent może przedstawić lekarzowi roszczenia z art. 23-24 k.c. (np. żądanie przeproszenia, ogłoszenia wyroku w prasie) oraz żądać zapłaty odpowiedniej sumy pieniężnej tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę (art. 448 k.c.). Jeżeli na skutek tego pacjent doznał szkody majątkowej (np. utracił możność wykonywania zawodu, został zwolniony z pracy), lekarz może być zobowiązany do odpowiedniego odszkodowania.

Niezapewnienie ochrony danych zwartych w dokumentacji a także nieudostępnienie dokumentacji pacjentowi mogą stanowić podstawę roszczeń o zadośćuczynienie pieniężne. Samo naruszenie obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej nie stanowi podstawy roszczenia.

Niezależnie od odpowiedzialności cywilnej, lekarz może być pociągnięty do odpowiedzialności karnej. W zakresie prawa karnego, odpowiedzialność lekarza może wystąpić w sytuacjach określonych artykułami 266, 268 oraz 271 Kodeksu karnego. Są to odpowiednio przypadki ujawnienia lub wykorzystania informacji powziętej w związku z wykonywaną pracą, zniszczenia, uszkodzenia, usunięcia lub zmiany istotnej informacji, udaremnienia lub utrudniania zapoznania się z informacjami osobie uprawnionej, poświadczenia nieprawdy.

Błędy i/lub zaniedbania w dokumentacji medycznej mogą powodować również odpowiedzialność z tytułu wykonywania umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jak wynika z praktyki, najczęstszymi nieprawidłowościami stwierdzonymi podczas kontroli są: brak potwierdzenia w dokumentacji medycznej faktu udzielenia świadczeń, niezgodne z przepisami prawa prowadzenie dokumentacji, niezgodność raportów statystyczno-medycznych z dokumentacją medyczną, braki formalnoprawne na deklaracjach wyboru lekarza/pielęgniarki/położnej, wykazywanie do rozliczeń świadczeń bez potwierdzenia w dokumentacji medycznej, wykazywanie do rozliczeń innej liczby dni pobytu pacjentów niż wynika to z dokumentacji medycznej, brak potwierdzenia w badanej dokumentacji zasadności rozliczenia wykazanej porady, brak wyników badań w dokumentacji, niezgodny ze stanem faktycznym, tj. wynikającym z dokumentacji medycznej, kod wskazanego rozpoznania choroby głównej, brak skierowań do leczenia we właściwym trybie lub brak innych niezbędnych do przyjęcia/objęcia leczeniem dokumentów.

Naruszenie tajemnicy lekarskiej może spowodować pociągnięcie lekarza do odpowiedzialności zawodowej. Odpowiedzialność tego rodzaju oparta jest na przepisie art. 41 Ustawy o izbach lekarskich z dnia 2 grudnia 2009 r. – Dz. U. 2009.219.1708, z którego wynika, że: „członkowie samorządu lekarzy podlegają odpowiedzialności zawodowej przed sądami lekarskimi za postępowanie sprzeczne z zasadami etyki i deontologii zawodowej oraz za naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza, czyli w omawianym zakresie za naruszenie art. 40 uzl oraz art. 25-29 KEL.

Agata Wnukiewicz-Kozłowska

 

Komentarze 

 
# Natalia 2015-01-14 13:16
Co zrobić, gdy dokumentacja przedstawia badania, które nie zostały wykonane? Po śmierci pacjenta okazało się, że dokumentacja pokazuje,wyniki badań, których pacjent nie miał przeprowadzanyc h. Szpital również twierdzi, że np. pacjent czuł się dobrze i nawet samodzielnie jadł, choć de facto był w śpiączce. Jak udowodnić nieprawdziwość tych dokumentów?
Zgłoś administratorowi
 

Zaloguj się aby komentować.