eWUŚ – pytania i odpowiedzi Drukuj
Ocena użytkowników: / 6
SłabyŚwietny 

 

O nowym systemie elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców
z zastępcą dyrektora DOW NFZ Michałem Dzięgielewskim rozmawia dr Małgorzata Nakraszewicz.

 

eWUŚ – pytania i odpowiedzi

 

Dr Małgorzata Nakraszewicz: Czym jest eWUŚ i do czego służy?

Michał Dzięgielewski: EWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców) to system umożliwiający natychmiastowe potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

 

Dla kogo jest przeznaczony?

Z założenia system przeznaczony jest dla świadczeniodawców, ponadto prawo do korzystania z systemu mają lekarze wypisujący recepty poza kontraktem na świadczenia opieki zdrowotnej, chociaż w ramach umowy na refundację recept zawartej z NFZ.

 

Jeśli nie eWUŚ to co?

EWUŚ to nie jedyna forma potwierdzania ubezpieczenia pacjenta. Oprócz systemu eWUŚ stosować można potwierdzenie ubezpieczenia w dotychczasowej formie, to jest za pomocą dokumentacji okazywanej przez pacjenta. Kolejną formą potwierdzenia ubezpieczenia jest oświadczenie, złożone przez pacjenta. Zgodnie z nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawcy od 1 stycznia 2013 r. zaczną obowiązywać nowe zasady weryfikacji prawa do świadczeń. Korzystanie z systemu eWUŚ jest zalecanym sposobem potwierdzania uprawnień pacjentów do świadczeń finansowanych przez NFZ.

 

Na ile korzystanie z eWUŚ powiązane jest z dokonaniem rozliczenia za wykonane świadczenia zdrowotne?

Kod eWUŚ jest jedną z informacji, które muszą być przekazywane z rozliczeniem jako alternatywne. Pod tym względem stanowi część procesu rozliczeniowego.

 

Alternatywne względem czego? Jakie dane przekazujemy w rozliczeniu w sytuacji posługiwania się tradycyjnymi dokumentami ubezpieczenia?

Zakres danych, przekazywanych w przypadku posługiwania się tradycyjnymi dokumentami ubezpieczeniowymi reguluje Zarządzenie nr 103/2012/DSOZ Prezesa NFZ w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych. W komunikacie tym zdefiniowano element „pacjent” w rozdziale „dokument” podając zakres informacji niezbędny wraz z każdym ze sprawozdawanych dokumentów potwierdzających ubezpieczenie.

 

W takim razie proszę podsumować, na czym polega różnica pomiędzy tymi sposobami sprawozdawania wykonanych świadczeń? Z jakich podstaw prawnych wynika taki właśnie sposób sprawozdawania uprawnień pacjenta?

Metoda z użyciem systemu e-WUŚ jest szybszą i prostszą alternatywą, umożliwiającą kontrolę ubezpieczenia bez dokumentów. Umożliwia także zautomatyzowany dostęp do informacji dla pacjentów planowanych do przyjęcia, a przede wszystkim zdejmuje z lekarza odpowiedzialność za wiarygodność danych o ubezpieczeniu; sprawdzenie tego faktu bierze na siebie NFZ. Podstawą prawną jest artykuł 50 punkt 3 „Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej może zostać potwierdzone na podstawie dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), sporządzonego, na podstawie numeru PESEL, przez Fundusz dla świadczeniodawcy lub niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji i przesłanego za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.) z zapewnieniem integralności i poufności zawartych w nim danych oraz uwierzytelnieniem stron uprawnionych do przetwarzania tych danych”.

 

Wskazana przez Pana podstawa prawna mówi o sposobie potwierdzenia prawa pacjenta do świadczeń a nie o obowiązku sprawozdawania szczegółów (atrybutów) uprawnienia. Skąd zatem taka forma sprawozdawczości?

Ta forma wynika z przytoczonego wyżej zarządzenia prezesa NFZ – szczegóły podano w załączniku 1, strony 13-15.

 

Po weryfikacji w eWUŚ uprawnienia pacjenta w dniu wizyty pobieramy plik, który zawiera kod autoryzacji i zapisujemy go w folderze, jeśli nie robimy tego w komputerze, na którym mamy zainstalowany program rozliczeniowy. Potem musimy go zaimportować do programu rozliczeniowego. Czy wygenerowany plik z kodem autoryzacyjnym możemy zaimportować w dowolnym dniu, np. na koniec m-ca kiedy przygotowujemy rozliczenie?

Oczywiście moment zaczytania plików jest dowolny, musi to jednak nastąpić przed rozliczeniem świadczeń.

 

Styczeń jest trudnym miesiącem, chociażby z powodu dopiero co rozstrzygniętych konkursów. Czy jest wobec tego jakiś okres dostosowawczy na wdrożenie tych zmian?

System eWUŚ jest dostępny od grudnia. Jednocześnie zgodnie z komunikatem z dnia 17 stycznia 2013 dotyczącym Świadczeniodawców realizujących świadczenia we wszystkich rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej w sprawie sprawozdawania danych o świadczeniach opieki zdrowotnej dotyczących uprawnień pacjenta, rozliczanych od dnia 1 stycznia 2013 r. w rozliczeniach miesiąca stycznia dopuszczona została uproszczona wersja komunikatów rozliczeniowych.

 

A co z sytuacjami szczególnymi:

czy weryfikujemy poprzez eWUŚ także osoby do 18 roku życia?

Ze względu na fakt, że rekord potwierdzający sprawdzenie pacjenta w systemie eWUŚ jest najprostszym sposobem rozliczenia świadczenia – w przypadku posiadania dostępu do systemu jest to zdecydowanie najlepsza forma postępowania. Ponadto dodatkowym zyskiem w przypadku osób do 18 roku życia jest pomoc w określaniu właściwej instytucji płatnika na receptach.

 

w jaki sposób będzie można rozliczyć świadczenia, gdy eWUŚ ulegnie awarii i nie da się wygenerować w danym dniu plików z kodami autoryzacji?

Zgodnie z podaną wyżej informacją eWUŚ nie jest jedyną metodą potwierdzania uprawnienia pacjenta do świadczeń. Można skorzystać z dokumentów pacjenta lub przyjąć oświadczenie i dokonac właściewgo zapisu atrybutów uprawnienia w komunikacie rozliczeniowym.

 

co w sytuacji, kiedy pojawia się czerwony komunikat, a pacjent nie chce podpisać oświadczenia? Jakie jest stanowisko DOW NFZ ws. ew. kaucji w takim przypadku przy równoczesnym braku trybu pilnego?

W przypadku czerwonego ekranu i odmowy napisania oświadczenia pacjent powinien być traktowany jako nieubezpieczony

 

czy w sytuacji pojawienia się czerwonego komunikatu i podpisania przez pacjenta oświadczenia importujemy kod autoryzacji? Co robimy dalej z oświadczeniem?

Oświadczenie powinno być przechowywane przez Świadczeniodawcę jako dokumentacja rozliczeniowa; w rozliczeniu zamiast kodu autoryzacji wpisujemy dane z oświadczenia.

 

czy oświadczenie pacjenta, które jest niezgodne z faktycznym statusem ubezpieczenia chroni świadczeniodawcę przed poniesieniem kosztów wykonania świadczenia?

Tak, w tej sytuacji pełną odpowiedzialność za poświadczenie nieprawdy ponosi pacjent i to od niego bezpośrednio NFZ dochodzi zwrotu kosztów

 

jakie są zalecenia DOW NFZ dot. sposobu weryfikacji ubezpieczenia pacjentów

przebywających w szpitalach?

W systemie eWUŚ fakt ubezpieczenia pacjenta musi być potwierdzony każdego dnia hospitalizacji (systemy informatyczne umożliwiają automatyczne sprawdzanie wszystkich pacjentów przyjętych do szpitala). Oczywiście można korzystać także z pozostałych sposobów potwierdzenia ubezpieczenia pacjenta.

 


W oparciu o powyższe odpowiedzi można zauważyć dwa pojawiające się problemy, dotyczące weryfikacji prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych, z punktu widzenia świadczeniodawcy.

 

Pomimo zapisów ustawowych pozwalających nadal na weryfikacje prawa pacjenta na podstawie dotychczasowych dokumentów (legitymacja ubezpieczeniowa, r- mua, legitymacja emeryta rencisty itp.) niewątpliwie nowy system e-wuś jest najbardziej dogodną formą kontroli prawa pacjenta do świadczenia, w szczególności mając na uwadze kwestię rozliczenia świadczeniodawców z NFZ.

Pragnę zwrócić uwagę Koleżanek i Kolegów, że w przypadku nie korzystania z w/w systemu przybędzie nam dodatkowych obowiązków. Od lutego 2013 roku, okazanie przez pacjenta dokumentu ubezpieczeniowego nie będzie wystarczające. Trzeba będzie dodatkowo spisać z dokumentu, na potrzeby rozliczenia, tzw. atrybuty uprawnienia np.: w odniesieniu do druku r-mua będzie to NIP płatnika, oraz okres, którego dotyczy wystawiony dokument. Szczegóły w tym zakresie możemy odnaleźć w Zarządzeniu Prezesa NFZ nr 103/2012/DSOZ z dnia 24 grudnia 2012 roku.

Nowe obowiązki nałożone na świadczeniodawcę przez Prezesa NFZ, można traktować jako element dyscyplinujący nas do korzystania z systemu e-WUŚ.

W moim odczuciu system e-WUŚ rozwiąże wiele problemów i należy uznać go za dogodne narzędzie dla świadczeniodawcy.

Trudno jest mi jednak znaleźć właściwą podstawę prawną do wydania przez Prezesa NFZ wskazanego powyżej Zarządzenia, tym bardziej, że właściwe przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia w przedmiotowym zakresie nie zawierają tak szczegółowych obowiązków dla świadczeniodawców.

A zatem na pewno system e-WUŚ ułatwi życie tym świadczeniodawcom, którzy z niego będą korzystać. Natomiast w dużo gorszym położeniu znajdą się ci świadczeniodawcy, którzy tak jak do tej pory będą posługiwać się dokumentami ubezpieczeniowymi uzyskanymi od pacjentów.

Ta droga wydaje się dużo trudniejsza.

Małgorzata Nakraszewicz

 

Zaloguj się aby komentować.